池里群,秦紅梅,吳 悠 (北京市海淀區(qū)婦幼保健院藥劑科,北京 100080)
藥品說明書是藥品最基本、最重要的信息來源,是醫(yī)生開方、藥師調(diào)配、患者用藥的重要依據(jù),具有醫(yī)學(xué)和法律上的意義[1]?!吨腥A人民共和國藥品管理法》規(guī)定,藥品包裝必須按照規(guī)定印有或者貼有標(biāo)簽并附有說明書,標(biāo)簽或者說明書上必須注明藥品的通用名稱、成分、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、批準(zhǔn)文號、產(chǎn)品批號、生產(chǎn)日期、有效期、適應(yīng)證或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項。
目前,我國對妊娠期及哺乳期婦女用藥尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范,有關(guān)藥品說明書的報道較多,但涉及到特殊人群用藥方面的報道卻較少。妊娠期及哺乳期婦女是具有特殊生理特點的群體,其特殊的生理特點決定了其用藥的特殊性。本文依據(jù)《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》、《化學(xué)藥品非處方藥說明書規(guī)范細則》和《化學(xué)藥品和生物制品說明書規(guī)范細則》及其他參考資料,對我院門診中、西藥房常用的310份藥品的說明書中有關(guān)妊娠期及哺乳期婦女用藥的標(biāo)注情況進行調(diào)查分析和討論,對其中不足之處提出改進建議,為進一步規(guī)范藥品說明書提供參考。
收集我院門診中、西藥房常用藥品的藥品說明書310份(以商品名計),參考《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》、《化學(xué)藥品非處方藥說明書規(guī)范細則》和《化學(xué)藥品和生物制品說明書規(guī)范細則》及其他參考資料,對說明書的內(nèi)容進行統(tǒng)計分析,重點對影響妊娠期及哺乳期婦女用藥安全與效果的“藥動學(xué)及藥效學(xué)”、“用法與用量”、“藥物相互作用”、“注意事項”、“藥品不良反應(yīng)”等項目進行分析、探討。
310份藥品說明書中的199份國產(chǎn)化學(xué)藥品說明書在“藥動學(xué)及藥效學(xué)”、“用法與用量”、“藥物相互作用”、“藥品不良反應(yīng)”4個項目中關(guān)于妊娠期及哺乳期婦女用藥標(biāo)注情況不理想,尤其是涉及妊娠期及哺乳期婦女用藥“藥物相互作用”方面闡述的資料不齊全,待完善;在“注意事項”中關(guān)于妊娠期及哺乳期婦女用藥標(biāo)注情況較好,見表1。
表1 199份藥品(國產(chǎn)化學(xué)藥品)說明書有關(guān)項目標(biāo)注情況Tab 1 Labeling of related items in 199 package inserts of domestic chemical drugs
310份藥品說明書中的33份進口化學(xué)藥品說明書,“用法與用量”、“藥物相互作用”、“藥品不良反應(yīng)”3個項目中關(guān)于妊娠期及哺乳期婦女用藥標(biāo)注情況不理想,與國產(chǎn)化學(xué)藥品情況相似;在涉及妊娠期及哺乳期婦女用藥“藥物相互作用”方面闡述的資料亦不齊全;但在“藥動學(xué)及藥效學(xué)”一項中,關(guān)于妊娠期及哺乳期婦女用藥標(biāo)注情況要好于國產(chǎn)化學(xué)藥品說明書,見表2。
310份藥品說明書中的78份中成藥藥品說明書,在“藥動學(xué)及藥效學(xué)”、“用法與用量”、“藥物相互作用”、“藥品不良反應(yīng)”4個項目中關(guān)于妊娠期及哺乳期婦女用藥標(biāo)注率較低,亟待完善數(shù)據(jù);同時,關(guān)于妊娠期及哺乳期婦女用藥在“注意事項”的標(biāo)注情況也不如化學(xué)藥品說明書標(biāo)注情況,見表3。
在310份藥品說明書中,關(guān)于妊娠期及哺乳期婦女用藥情況主要標(biāo)注在“注意事項”項目中,個別標(biāo)注在“藥動學(xué)及藥效學(xué)”、“用法與用量”、“藥品不良反應(yīng)”等項目中;但是,還有部分說明書沒有進行標(biāo)注,尤其在“藥物相互作用”項上說明書資料匱乏,相關(guān)資料還有待完善,見表4、表5。
表2 33份藥品(進口化學(xué)藥品)說明書有關(guān)項目標(biāo)注情況Tab 2 Labeling of related items in 33 package inserts of imported chemical drugs
表3 78份藥品(中成藥)說明書有關(guān)項目標(biāo)注情況Tab 3 Labeling of related items in 78 package inserts of Chinese patent drugs
表4 310份藥品說明書有關(guān)項目標(biāo)注情況Tab 4 Labeling of related items of 310 drug package inserts
表5 310份藥品藥品說明書有關(guān)妊娠期及哺乳期婦女用藥標(biāo)注情況Tab 5 Medication labeling for pregnant and lactating women in 310 package inserts
分析結(jié)果可以看出,絕大多數(shù)藥品生產(chǎn)企業(yè)對《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》、《化學(xué)藥品非處方藥說明書規(guī)范細則》和《化學(xué)藥品和生物制品說明書規(guī)范細則》形式上落實較好,但是仍有部分企業(yè)對妊娠期及哺乳期婦女用藥情況深入研究不夠,需要加強。同時,“藥物相互作用”、“藥品不良反應(yīng)”項目內(nèi)容標(biāo)注率不高,有待藥品生產(chǎn)企業(yè)、臨床醫(yī)師、藥師進一步收集數(shù)據(jù)不斷完善。
特殊人群(年齡>60歲的老人、<18歲的兒童、妊娠期及哺乳期婦女及肝腎功能不全者等)有其各自的生理特點,影響藥物在體內(nèi)的吸收、代謝與排泄,使藥動學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)均發(fā)生變化。而新藥臨床試驗都是以健康成人為受試者,所提供的藥動學(xué)參數(shù)只能確定成人劑量,因此給這一特殊群體的用藥造成了許多盲目性。對于藥理作用強、安全系數(shù)范圍性小的藥物,說明書中的劑量標(biāo)注更為重要。而藥品說明書中關(guān)于妊娠期及哺乳期婦女用藥的用法用量常用“適量”(如某外用藥品)、“酌減”、“遵醫(yī)囑”或其他模糊概念代替劑量標(biāo)注,有的雖然給出了劑量,但仍無法操作(如某藥品用法為:用水稀釋500倍洗用)。因此,對于用法用量表述不明確的情況應(yīng)該給予完善。
由于中藥的特殊性,在臨床預(yù)防及治療中發(fā)揮著重要的作用,應(yīng)用范圍也愈加廣泛。但是,中藥的非辨證施用引起的藥源性傷害及中藥不良反應(yīng)也很常見,應(yīng)客觀、正確地評價中藥的安全性。有文獻報道[2],對56份中藥說明書的調(diào)查分析,結(jié)果顯示,注明“禁忌”僅占總數(shù)的37.5%,而進口藥品說明書標(biāo)注占83.3%。林滔等[3]調(diào)查164份中成藥說明書中,有“藥品名稱”、“生產(chǎn)企業(yè)”2項的標(biāo)注率為100%,其他項目有不同程度的欠缺,其中以“不良反應(yīng)”、“藥物相互作用”、“禁忌”和“藥品說明書修訂日期”的標(biāo)注率最低。每個劑型的說明書都有不同程度的欠缺,項目完整的說明書不多。所以,在實際工作中應(yīng)該依據(jù)中藥“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌等有關(guān)資料和文獻進行科學(xué)分析,明確地規(guī)定妊娠期、哺乳期婦女應(yīng)采取安全應(yīng)用、慎用還是禁用,并健全不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng),借鑒發(fā)達國家的先進經(jīng)驗,及時通報有關(guān)信息,使中藥的運用更合理、更規(guī)范。
藥品說明書由藥品生產(chǎn)企業(yè)制定并具備法律效力。由于妊娠期及哺乳期婦女用藥臨床試驗數(shù)據(jù)不足,同時部分企業(yè)為了規(guī)避風(fēng)險或沒有及時更新藥品說明書中關(guān)于妊娠期及哺乳期婦女用藥項目而導(dǎo)致說明書不完善或滯后。在臨床實際預(yù)防治療過程中時常出現(xiàn)妊娠期、哺乳期婦女使用適應(yīng)證范圍以外藥品和“孕婦禁用”藥品現(xiàn)象,即超藥品說明書用藥。如硫酸沙丁胺醇是選擇性腎上腺素β2受體激動劑,能選擇性激動支氣管平滑肌的β2受體,有較強的支氣管擴張作用,松弛一些器官(如子宮、血管等部位)的平滑肌,可降低子宮平滑肌對刺激的應(yīng)激性,抑制子宮收縮,有利于妊娠。在《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》[4]、《新編藥物學(xué)》[5]、《妊娠期和哺乳期用藥》[6]等專業(yè)書籍中,硫酸沙丁胺醇的“臨床適應(yīng)證”項下均列有可預(yù)防妊娠早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長遲緩等作用。但《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(簡稱《臨床用藥須知》)[7]中卻并未將上述適應(yīng)證列入,同時硫酸沙丁胺醇藥品說明書明確標(biāo)注“孕婦禁用,哺乳期婦女慎用”。類似的情況還有甲硝唑、西替利嗪、氯雷他定、克霉唑、對乙酰氨基酚、阿昔洛韋等屬于妊娠期分級中的B級藥,大部分資料提示在常規(guī)劑量下使用對胎兒無不良影響,但藥品說明書中標(biāo)注“孕婦禁用”,由此產(chǎn)生的矛盾給臨床帶來很大困惑。上述情況亟需臨床醫(yī)生與藥品生產(chǎn)企業(yè)不斷收集循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)進行進一步的研究與分析,明確適應(yīng)證、完善說明書,使得臨床用藥與說明書表述內(nèi)容一致。
藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)具有高度的社會責(zé)任感,積極投入精力進行藥品研究以不斷完善自我產(chǎn)品,而不應(yīng)該在產(chǎn)品說明書中簡單使用“尚不明確”、“資料不詳”等詞句。朱玉華等[8]指出,某制藥司生產(chǎn)的注射用脂溶性維生素(Ⅱ)說明書表述:“不良反應(yīng)”、“孕婦及哺乳期婦女用藥”、“老年用藥”均為尚無研究資料,而注射用脂溶性維生素成分為維生素A棕櫚酸酯、維生素D、維生素 E、維生素 K等已有相關(guān)研究資料。所以,藥品生產(chǎn)企業(yè)對說明書中必須標(biāo)注項目及非必須標(biāo)注項目都要給予高度重視,借鑒國內(nèi)外先進經(jīng)驗,加強對藥物藥理作用、禁忌證、不良反應(yīng)的相關(guān)研究,重視說明書的編寫,更好地指導(dǎo)廣大消費者安全、有效、經(jīng)濟地用藥。
妊娠期及哺乳期婦女是一個特殊的群體,對于妊娠期及哺乳期婦女全社會都給予了高度關(guān)注。對藥品說明書中“妊娠期婦女禁用”、“哺乳期婦女禁用”、“用量不超過某劑量”、“僅限外用”等增加醒目標(biāo)識,如字體加重、運用斜體或不同顏色字體等更具現(xiàn)實意義。
目前,藥品說明書還存在諸多缺陷或不完善之處,有些藥品說明書在藥代動力學(xué)、藥物相互作用、特殊人群用藥、不良反應(yīng)、用藥禁忌等方面闡述不詳盡,甚至出現(xiàn)同一藥品不同產(chǎn)家生產(chǎn)時提供的藥品說明書內(nèi)容不同,說明藥品說明書的內(nèi)容有待進一步統(tǒng)一。藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)加大對藥品說明書審批及監(jiān)管力度,使其在臨床醫(yī)療活動中更能為醫(yī)患安全、合理用藥提供技術(shù)支撐和指導(dǎo)作用,更加具備法律效力。
作為臨床一線工作者,醫(yī)、藥、護等人員在日常醫(yī)療活動中更應(yīng)重視藥品說明書的作用和意義,充分理解藥品說明書的內(nèi)容,依據(jù)說明書用藥的同時做好分析、評價工作。注重循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),通過不斷收集資料完善藥品說明書內(nèi)容,從而使說明書達到安全、有效、科學(xué)、合理指導(dǎo)用藥的作用。
[1]謝奕如,蔡 德,余白蓉,等.淺析當(dāng)前藥品說明書存在的問題及建議[J].中國藥房,2008,19(4):311.
[2]朱 軍,陳 富,陳琴華,等.對中藥說明書的調(diào)查分析[J].中國藥房,2008,19(6):477.
[3]林 滔,羅汝文,郭麗冰.中成藥說明書規(guī)范情況調(diào)查分析[J].中國用藥指南,2010,4(8):88.
[4]衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶:重慶出版社,2009:677.
[5]陳新謙,金有豫,湯 光.新編藥物學(xué)[M].16版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:562.
[6]楊慧霞,段 濤.妊娠期和哺乳期用藥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:29-30.
[7]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知[S].2005年版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:246.
[8]朱玉華,張華鋒,許 靜,等.藥品說明書中存在的問題及其建議[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,29(4):546.