王維明，杜立華

(河北香河縣人民醫(yī)院麻醉科，河北香河065400)

小兒外科手術(shù)時(shí)及手術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛效果可以有效減低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，有利于小兒手術(shù)精神心理維護(hù)。腹橫肌平面(transeversus abdominis plane，TAP)阻滯能夠有效地阻斷腹壁前側(cè)的感覺(jué)神經(jīng)支配，對(duì)下腹部短小手術(shù)鎮(zhèn)痛效果滿意。本研究擬在超聲引導(dǎo)下于基礎(chǔ)麻醉后對(duì)小兒實(shí)行TAP阻滯，對(duì)其術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行初步的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2010年11月ASAⅠ～Ⅱ級(jí)在我院行腹股溝斜疝手術(shù)患兒36例，男29例，女7例，年齡1～7歲，體質(zhì)量9～30 kg，術(shù)前輔助檢查基本正常，腹部穿刺皮膚無(wú)破損及感染，無(wú)發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀，家屬自愿接受術(shù)后鎮(zhèn)痛方案并簽署知情同意書(shū)。對(duì)36例患兒隨機(jī)分為觀察組(A組)和對(duì)照組(B組)，每組18例。兩組患兒的年齡、性別、體質(zhì)量、身高的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)(表1)，有可比性。

1.2 方法 患兒入室前開(kāi)放靜脈通路，靜脈注射KLS合劑(鹽酸氯胺酮100 mg+東莨菪堿0.3 mg+鹽酸利多卡因 100 mg，共8 mL)0.15 mL/kg，連接監(jiān)護(hù)儀常規(guī)檢測(cè)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度等?；純喝胨笮蠺AP阻滯，超聲引導(dǎo)在穿刺前使用彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司，美國(guó))，超聲探頭采用7.5 MHz線陣探頭，在患側(cè)髂嵴與第12肋之間腋前線水平側(cè)腹壁進(jìn)行掃描，獲得TAP圖像。局部消毒鋪巾，于超聲探頭一側(cè)進(jìn)針，突破腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌后到達(dá)TAP，回抽無(wú)血液，A組注入0.33%羅哌卡因1.5 mg/kg，B組注入等量生理鹽水。TAP阻滯完成后約15 min開(kāi)始手術(shù)切皮，切皮前不給任何鎮(zhèn)痛藥物。根據(jù)術(shù)中情況追加KLS合劑。所有患兒均在術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛液為芬太尼0.4 μg/(kg·h)，稀釋至50 mL，靜脈自控鎮(zhèn)痛泵為河南新鄉(xiāng)駝人醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄手術(shù)切皮前及切皮后1 min兩組患兒的平均動(dòng)脈壓和心率。②采用東安大略兒童醫(yī)院疼痛評(píng)分法(Children's Hospital of Eastern Ontario pain scale，CHEOPS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法評(píng)估患兒鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。記錄術(shù)后2、4、8、12 h的CHEOPS評(píng)分和Ramesay評(píng)分及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。③觀察并記錄有無(wú)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 切皮前后兩組平均動(dòng)脈壓和心率變化情況切皮前后A組平均動(dòng)脈壓和心率變化明顯小于B組，其差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表2)。

表2 切皮前及切皮后1 min兩組患兒的平均動(dòng)脈壓和心率比較

2.2 兩組患兒術(shù)中KLS合劑用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù) A組術(shù)中KLS合劑用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯少于B組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表3)。

表3 兩組患兒術(shù)中KLS合劑用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

2.3 兩組患兒術(shù)后CHEOPS和Ramesay評(píng)分 A組術(shù)后2、4、8 h CHEOPS評(píng)分明顯低于B組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.7694，P ＜0.05)(表 4)。兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramesay評(píng)分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.9221，P ＞0.05)(表5)。

表4 兩組患兒術(shù)后不同點(diǎn)的CHEOPS評(píng)分比較 (分)

表5 兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramesay評(píng)分比較 (分)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組各有1例蘇醒期躁動(dòng)，其余各項(xiàng)均未觀察到陽(yáng)性結(jié)果，均未觀察到與TAP穿刺有關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注射局麻藥可以阻滯前腹壁的神經(jīng)，能提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛，此腹壁區(qū)域阻滯新方法，稱為TAP阻滯。林麗麗等［1］用羅哌卡因行TAP阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，何建華等［2］超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯用于結(jié)直腸癌術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)可以有效減輕術(shù)中及術(shù)后疼痛，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量。本組研究結(jié)果與成人TAP阻滯結(jié)果一致。

有研究［3］認(rèn)為成人可通過(guò)觸診Petit三角施行TAP阻滯，但在小兒Petit三角被觸診是困難的。而且在小兒穿刺針進(jìn)入腹橫肌平面感覺(jué)并不明顯，腹壁薄弱，容易導(dǎo)致阻滯失敗或出現(xiàn)誤損傷。超聲波引導(dǎo)定位可克服上述困難。Farooq等［3］和 Suresh等［4］報(bào)道了超聲引導(dǎo)下TAP阻滯用于小兒腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛成功的經(jīng)驗(yàn)，提示這項(xiàng)技術(shù)可能只適用于下腹部手術(shù)。小兒腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)所需平面與TAP阻滯所提供的阻滯平面基本一致。本組操作中參照Suresh等［4］超聲引導(dǎo)下小兒TAP阻滯的方法，并對(duì)Farooq等［3］所用藥物及劑量進(jìn)行了改良，獲得了滿意的效果。

超聲引導(dǎo)下TAP作為一種新的影像與神經(jīng)阻滯結(jié)合的技術(shù)，定位準(zhǔn)確，安全性高，已初步證明能夠有效減輕腹部手術(shù)切口的疼痛，在小兒下腹部手術(shù)也有了成功的經(jīng)驗(yàn)。但TAP阻滯能否代替硬膜外阻滯或骶管阻滯用于小兒術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，還缺乏大規(guī)模臨床驗(yàn)證。

［1］林麗麗，趙延華，王豆豆.腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(6):591-374.

［2］何建華，馬曙亮，顧連兵，等.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(12):1070-1072.

［3］Fredrickson M,SealP,Houghton J.Early experience with the transversus abdominis plane block in children[J].Paediatr Anaesth,2008,18(9):891-892.

［4］Suresh S，Chan VW.Ultrasound guided transversus abdominis plane block in infants，children and adolescents:a simple procedural guidance for their performance［J］.Pediatr Anesth，2009，19(4):296-299.