李冬盛

(湖南衡陽第169醫(yī)院特診科，湖南衡陽421001)

壺腹周圍癌指生長在乏特壺腹、十二指腸乳頭、膽總管壺腹周圍癌下端、十二指腸內(nèi)側(cè)壁癌的總稱，為一種少見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。本病主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的無痛性黃疸、膽囊腫大、腹痛、消化道功能紊亂，合并膽管感染者可有高熱、寒戰(zhàn)，甚至中毒性休克。早期容易誤診、漏診，常導(dǎo)致患者失去最佳的治療時機(jī)。本研究對本院經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的48例壺腹周圍癌患者的CT和彩超檢查結(jié)果進(jìn)行對比分析，旨在探討 CT與彩超對壺腹周圍癌的術(shù)前診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年12月至2009年12月我院經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的壺腹周圍癌患者48例。其中男34例，女14例;年齡 37～74(56.3 ±7.2)歲。48例患者中胰頭癌20例，壺腹癌9例，十二指腸乳頭癌6例，胰管開口處癌3例，膽總管下段癌10例。患者主要臨床表現(xiàn)為:上腹部隱痛37例，進(jìn)行性加重的無痛性黃疸25例，乏力14例，高熱、寒戰(zhàn)9例，納差、消瘦9例。48例患者均在術(shù)前行CT和彩超檢查，病歷資料完整。

1.2 方法 采用GE LightSpeed Ultra公司的螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行螺旋掃描，掃描時間1 s，層厚5 mm，矩陣512 ×512，螺距0.875∶1，從肝頂部連續(xù)掃描到腎靜脈水平。掃描前5 min口服清水500 mL，由高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑90～100 mL，速率3～3.5 mL/s，注射造影劑后25 s和65 s分別行一次動脈期和門靜脈期掃描。

應(yīng)用美國西門子公司SEQUOIA512型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。檢查在術(shù)前3 d內(nèi)進(jìn)行，空腹8 h以上，患者取仰臥位，必要時坐位并飲水500 mL。采用二維超聲顯示胰腺腫塊和周圍組織的關(guān)系，然后進(jìn)行彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)檢查，采用胰多普勒評分［1］(pancreatie Doppler score，PDS)標(biāo)準(zhǔn)，將腫瘤對血管的侵襲分為:0分，腫瘤和血管無接觸，血管壁完整;1分，腫瘤侵襲血管的一部分，從血管的長軸觀察浸潤范圍≤2 cm，從血管的短軸觀察小于血管橫斷面的50%;2分，腫瘤浸潤血管≥2 cm，或占50%以上，未達(dá)100%，并可能壓迫血管;3分，腫瘤完全包繞血管，壓迫血管，并可有血栓形成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.5進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α值取雙側(cè) 0.05。

2 結(jié)果

2.1 CDFI檢查結(jié)果 48例患者中，CDFI準(zhǔn)確檢出40例，3例證實(shí)肝轉(zhuǎn)移。彩超表現(xiàn)為壺腹部腫塊回聲，多見低回聲。PDS評分:0分占32.5%(13/40)，CDFI顯示腫瘤和血管之間有正常的胰腺組織;1分占25.0%(10/40)，術(shù)中假陽性2例，均未見癌腫浸潤血管;2分占20.0%(8/40)，術(shù)中7例癌腫浸潤血管＞50%，1例假陽性;3分占22.5%(9/40)，術(shù)中符合率100%(表1)。

2.2 CT檢查結(jié)果 CT準(zhǔn)確檢出38例，病灶直徑＜4.5 cm。直接征象:壺腹周圍腫塊陰影，CT增強(qiáng)掃描呈不規(guī)則強(qiáng)化;間接征象:肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，膽胰管雙管擴(kuò)張(膽總管內(nèi)徑12 mm，胰管內(nèi)徑3 mm)。CT漏診胰頭癌2例，十二指腸乳頭癌漏診2例，誤診膽總管末段癌6例。

表1 CDFI檢查結(jié)果及PDS評分情況

2.3 CT和彩超診斷符合率比較 48例壺腹周圍癌患者術(shù)前彩超準(zhǔn)確檢出40例，診斷符合率為83.3%;CT準(zhǔn)確檢出38例，診斷符合率為79.2%;CT和彩超聯(lián)合檢測出46例，診斷符合率為95.8%。上述方法對壺腹周圍癌的診斷符合率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.04，P ＜0.05)(表2)。

表2 48例壺腹周圍癌CT、彩超表現(xiàn)與病理對照 (例)

3 討論

壺腹周圍癌源于壺腹乳頭本身，胰頭部膽總管，胰管上皮以及覆蓋于膽總管、乳頭上的十二指腸黏膜腫瘤。這些來源不同的腫瘤其解剖部位毗鄰，有著共同的臨床表現(xiàn)，由于鑒別困難，手術(shù)時也難以將其分開，故統(tǒng)稱為壺腹周圍癌。壺腹周圍癌為消化系統(tǒng)惡性腫瘤，在消化系腫瘤中位居第6～7位，男性發(fā)病率為女性的2倍，兩性發(fā)病年齡相仿，平均為55歲［2］。本組資料中男34例，女14例，平均年齡(56.3±7.2)歲。本病的臨床表現(xiàn)有:進(jìn)行性加重的無痛性黃疸，偶因癌瘤壞死，膽管再通而呈現(xiàn)波動;長期膽汁淤積可致膽汁性肝硬化，膽囊腫大;合并膽管感染者可有高熱、寒戰(zhàn)，甚至中毒性休克;腹痛一般不重，有時向背部放散;消化道功能紊亂，陶土色大便，全身瘙癢，食欲差，腹瀉，消瘦。本組患者主要表現(xiàn)為上腹部隱痛和進(jìn)行性加重的無痛性黃疸，分別占77.1%(37/48)和 52.1%(25/48)。由于壺腹周圍的解剖特點(diǎn)和腫瘤體積較小時即可引起膽總管和主胰管的梗阻，病程進(jìn)展緩慢，可獲得早期診治且惡性程度低，故手術(shù)切除率高，一般為60%左右，5年治愈率為35%～40%，預(yù)后較膽囊癌、膽管癌好［3，4］。因此，早期診斷壺腹周圍癌具有重要的臨床意義。近年來，影像學(xué)診斷技術(shù)的快速發(fā)展，為臨床提供了較可靠的診斷依據(jù)。

CT和彩超是定位、定性診斷的重要手段。壺腹癌的超聲特征:瘤體小、膽管梗阻重。本組彩超表現(xiàn)為壺腹部腫塊回聲，多見低回聲，小的腫瘤呈近似圓形，較大的腫瘤呈不規(guī)則形。壺腹周圍癌的CT征象:直接征象為壺腹周圍腫塊陰影，CT增強(qiáng)掃描呈不規(guī)則強(qiáng)化;間接征象為肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，膽胰管雙管擴(kuò)張。有文獻(xiàn)報道彩超及CT對壺腹周圍癌的診斷準(zhǔn)確率分別為 93.0%及 82.4%［5］，本組分別為83.3%和79.2%，都顯示CT的診斷準(zhǔn)確率低于彩超。CT的最大優(yōu)勢是臨床醫(yī)師能夠直接并反復(fù)地閱片，且不受肥胖與氣體的影響。但由于這種檢查方式的不連續(xù)及非動態(tài)性，極易丟失有關(guān)信息，且部分患者對造影劑過敏。彩超顯像直觀，無創(chuàng)傷，操作簡便、靈活，可反復(fù)檢查。影響超聲對壺腹癌診斷正確率的因素有操作者臨床經(jīng)驗(yàn)、操作手術(shù)及儀器的分辨率等。CT和彩超聯(lián)合檢測，可充分發(fā)揮它們的優(yōu)勢，提高診斷準(zhǔn)確率。

壺腹癌瘤體較小，位置較深，易受十二指腸氣體干擾，有時超聲難以顯示，以下幾點(diǎn)有助于提高壺腹癌的檢出率:重視間接征象;排除腸氣干擾;注意探查技巧，若發(fā)現(xiàn)肝外膽管擴(kuò)張，先行右上腹正中旁斜-縱切，沿膽總管方向仔細(xì)探查，直至膽管被截斷，注意觀察梗阻平面周圍情況，再作上腹部橫切;使用凸陣探頭［6-8］。

由于本病有上腹悶脹不適、黃疸等臨床表現(xiàn)，有時并發(fā)膽管感染，血清淀粉酶升高，可誤診為膽管結(jié)石，但根據(jù)反復(fù)發(fā)作夏科三聯(lián)征、波動性黃疸以及影像學(xué)檢查結(jié)果可加以區(qū)別;少數(shù)可誤診為傳染性肝炎，可根據(jù)壺腹癌時堿性磷酸酶升高、轉(zhuǎn)氨酶與血清膽紅素發(fā)展不平行作出鑒別;也可誤診為膽管癌、肝癌，可根據(jù)膽管癌時膽管呈偏心性狹窄，肝癌時的特征性聲像圖及甲胎蛋白水平升高與本病進(jìn)行區(qū)別。臨床上可進(jìn)行彩超、CT、MRI等檢查結(jié)合癥狀、體征診斷本病，并與易誤診的有關(guān)疾病相鑒別。

彩超檢查仍是目前診斷壺腹癌初步篩選和行之有效的首選方法，CT檢查對壺腹癌的定位、定性和胰管的顯示有其優(yōu)勢，彩超和CT檢查相結(jié)合可提高診斷的準(zhǔn)確性。

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