歐陽文瑞

(郴州市第一人民醫(yī)院南院 湖南郴州 423000)

各種慢性腎臟疾病或其他慢性疾病導(dǎo)致腎功能減退和進(jìn)行性惡化,最終發(fā)展為慢性腎功能衰竭,慢性腎功能衰竭是臨床常見的危重癥之一,其往往威脅到患者生命,當(dāng)其發(fā)展到晚期時,主要依靠血液透析來維持患者生命。而隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,血液透析質(zhì)量也有較大提高,很大一部分患者通過透析治療可存活達(dá)l0年或更久,因此,臨床上透析患者也日益增多。為了保證患者血液透析能正常穩(wěn)定的進(jìn)行,建立一條良好的血液透析通路是前提條件[1]。我院透析治療中心將2009年收治的120例血液透析患者隨機(jī)分為3組,分別行鎖骨下靜脈置管、頸內(nèi)靜脈置管、股靜脈置管。比較3種置管臨床效果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2009年我院透析中心收治的120例慢性腎衰患者隨機(jī)分為3組,每組40例,鎖骨下靜脈置管組40例,男23例,女17例,年齡23～56歲,平均45歲,腎小球腎炎性腎衰20例,慢性腎盂腎炎性腎衰8例,糖尿病腎衰2例,多囊腎性腎衰2例,其他原因8例?；颊呔胁煌潭认到y(tǒng)癥狀,部分患者有皮下出血,胸腔積液等其他癥狀。40例頸內(nèi)靜脈置管患者和40例股靜脈置管患者在性別、年齡、病因及臨床表現(xiàn)等資料與鎖骨下靜脈置管組患者無顯著差異,有可比性。

1.2 方法

(1)鎖骨下靜脈置管組:患者取平臥位或頭低肩高位,頭轉(zhuǎn)向左側(cè),常規(guī)消毒右側(cè)穿刺部位,用普魯卡因作局部浸潤麻醉,穿刺針接裝有1～2mL生理鹽水的注射器,在鎖骨中內(nèi)1/3鎖骨下方1cm處與皮膚呈15～30°角穿刺,進(jìn)針時針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)上方,邊進(jìn)針邊抽吸,直至有大量回血后再進(jìn)針約2mm,進(jìn)針深度約4～5cm,判斷穿刺針進(jìn)入靜脈后,取下注射器,送入導(dǎo)絲,退出穿刺針,最后插入靜脈留置導(dǎo)管約15cm左右,退出鋼絲,接上輸液管,按無菌操作護(hù)理穿刺部位并固定導(dǎo)管。(2)頸內(nèi)靜脈置管組:患者取仰臥肩枕過伸位,頭偏向?qū)?cè)(多為左側(cè))充分暴露右側(cè)頸部,穿刺點(diǎn)為胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨頭圍成的三角區(qū)頂點(diǎn),局部用1%利多卡因麻醉,穿刺針接裝有20mL肝素鹽水的注射器,沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣進(jìn)針,邊進(jìn)針邊抽回血,確認(rèn)進(jìn)入靜脈后,注入肝素鹽水無阻力時取下注射器,置管方法同鎖骨下靜脈組患者。(3)股靜脈置管組:患者取平臥位,抬高髖部,用左手食指在腹股溝中內(nèi)1/3交界處觸得股動脈搏動最明顯部位,局部消毒后,用1%利多卡因麻醉,在股動脈內(nèi)側(cè)5mm處,與皮膚呈45°角穿刺,見大量回血后,置入導(dǎo)絲,取下穿刺針,沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管,使皮膚及皮下組織擴(kuò)張,取下擴(kuò)張管,沿導(dǎo)絲置入中心靜脈管約18cm,退出導(dǎo)絲,回抽見回血通暢后連接T型延長管,進(jìn)行輸液,最后按無菌操作護(hù)理穿刺部位并妥善固定導(dǎo)管。3種置管方式均注意:每次透析前,進(jìn)針處用碘伏消毒并更換敷料,透析后,用20mL生理鹽水沖洗管腔,最后用肝素鹽水進(jìn)行封管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

鎖骨下靜脈組、頸內(nèi)靜脈組、股靜脈組3組置管穿刺成功率分別為90%(36/40),95%(38/40),97.5%(39/40),組間比較P>0.05,無統(tǒng)計學(xué)意義,3種置管引起的并發(fā)癥比較,見表1。

經(jīng)χ2檢驗(yàn),χ2=3.296,鎖骨下靜脈組在并發(fā)癥發(fā)生率上明顯低于其他2組,有統(tǒng)計學(xué)意義,而頸內(nèi)靜脈組和股靜脈組2組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。

3 討論

3.1 3種深靜脈置管臨床效果比較

深靜脈置管作為一種臨時性血管通路,穿刺成功率高,操作簡單,穿刺時間短,對血透患者創(chuàng)傷小,不破壞血管可以重復(fù)使用。股靜脈置管由于腹股溝區(qū)相對隱蔽不易保持清潔干燥,并且會限制患者活動,若需多次作血透的患者不宜采用[2]。頸內(nèi)靜脈置管雖然血流量穩(wěn)定且易固定,并且手術(shù)相對鎖骨下靜脈置管更簡單,成功率更高,部位也較暴露便于醫(yī)護(hù)人員觀察及護(hù)理,但由于其插管在患者頸部,會影響到患者頭部活動,容易導(dǎo)致血液循環(huán)不暢,甚至脫管[3]。雖然鎖骨下靜脈置管手術(shù)相比頸內(nèi)靜脈置管稍微復(fù)雜,在操作不當(dāng)?shù)臅r候甚至?xí)鹧獨(dú)庑?穿刺成功率也比股靜脈置管低,但是綜合考慮,仍是血液透析患者臨時性血管通路的最佳選擇[4]。本組報道也證實(shí)了這點(diǎn),鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生癥明顯低于其他2種置管。

表1 3種置管并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3.2 護(hù)理體會

深靜脈置管用于血液透析患者的臨時性血管通路,已成為臨床常用方法之一,其操作簡便,不破壞血管,穿刺成功率高,但也存在一些并發(fā)癥,護(hù)理人員應(yīng)采取以下護(hù)理措施,預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生:(1)導(dǎo)管賭塞:患者做完透析后應(yīng)用20mL生理鹽水沖洗管腔,再用適量肝素鹽水封管,可以有效預(yù)防導(dǎo)管賭塞。當(dāng)血容量升高時應(yīng)考慮有導(dǎo)管賭塞的可能,若導(dǎo)管賭塞,可用尿激酶加3～5mL生理鹽水注入管腔內(nèi),溶解已形成的血栓,15min后抽出管腔液體,重復(fù)此操作多次,直致導(dǎo)管暢通[5]。為避免血栓進(jìn)入體循環(huán),應(yīng)注意不能強(qiáng)行推注。(2)導(dǎo)管脫落:囑患者在無特殊情況下,盡量避免或減少穿刺部位活動,必須活動時,患者動作宜輕。(4)防感染:置管前后都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、穿刺部位使用透氣敷料,囑患者時刻注意觀察局部敷料情況,有滲液或滲血時應(yīng)及時換藥,如有局部感染或全身感染癥狀如畏寒、寒戰(zhàn)等時,應(yīng)及時使用抗生素抗感染。(4)出血:由于慢性腎衰患者血小板數(shù)量減少和功能異常,患者容易發(fā)生出血,而透析中抗凝劑的使用更加重患者進(jìn)一步出血,甚至形成血腫。因此,護(hù)士在做各項操作時動作宜輕,如發(fā)現(xiàn)有出血現(xiàn)象,應(yīng)及時處理。

綜上所述,深靜脈置管在血液透析技術(shù)應(yīng)用越來越廣泛,而鎖骨下靜脈置管則是目前血透患者臨時血管通路的最佳選擇,由于深靜脈置管會引起各類并發(fā)癥,護(hù)士在給患者作護(hù)理的時候,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項操作,注意觀察患者局部情況,避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]劉家軍.血液透析實(shí)用技術(shù)手冊[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2006:56.

[2]黃蓉芳.血液透析患者置導(dǎo)管的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(5B):46～47.

[3]陳靈芝.頸內(nèi)靜脈與股靜脈留置雙腔導(dǎo)管在血液透析應(yīng)用中的比較[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報,2008,7(3):68～69.

[4]王謙受,潘銳.鎖骨下靜脈置管與頸內(nèi)靜脈置管在血液凈化中的比較[J].透析與人工器官,2007,18(4):10～12.

[5]黃寶磚,邱為,唐玫,等.小劑量尿激酶溶解透析患者深靜脈導(dǎo)管內(nèi)血栓的臨床應(yīng)用[J].臨床薈萃,2007(22).