王應(yīng)瓊 韓月明 譚艷慶 梁曉青 陳玉梅 葉惠萍

王應(yīng)瓊:女，大專，主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

血管修復(fù)后的肢體，早期容易發(fā)生血管危象，若能及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)并能迅速采取措施，?？傻靡酝炀?。對(duì)這類損傷的護(hù)理，長(zhǎng)期面臨的重要問(wèn)題就是如何能早期、準(zhǔn)確判斷修復(fù)血管后的肢體血液循環(huán)是否存在。而皮膚溫度的變化是觀察指(趾)體血液循環(huán)較準(zhǔn)確的指標(biāo)。肢體溫度的變化是隨著肢體血液循環(huán)改變而變化的，它能及時(shí)、準(zhǔn)確反映肢體血液循環(huán)的情況［1－3］。肢體損傷血管修復(fù)術(shù)后持續(xù)皮溫監(jiān)測(cè)表明［1］，健側(cè)與患側(cè)溫差在0～2℃表明血液循環(huán)良好，傷肢可順利成活，如溫差＞3℃，則提示有血管危象。本研究在以往研究的基礎(chǔ)上，觀察罌粟堿的不同用藥途徑下對(duì)肢體血管修復(fù)術(shù)后患者皮膚溫度的影響，以了解該藥不同用藥途徑對(duì)血管擴(kuò)張作用的速度，說(shuō)明在不同情況下采用何種用藥途徑為最佳方法，既達(dá)到用藥目的，又可節(jié)約用藥，避免不足或過(guò)量?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年10月～2010年10月肢體損傷后需行血管修復(fù)指(趾)體才能存活和皮瓣移植修復(fù)皮缺損的患者120例，男63例，女57例。年齡15～53歲。其中斷指(趾)再植68例，皮瓣移植52例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字編制隨機(jī)分配卡并用信封密封，按其進(jìn)入順序拆開(kāi)序號(hào)相同的信封，根據(jù)其中卡片規(guī)定的分組和方法給予治療。分為治療組A、治療組B、治療組C和對(duì)照組，每組各30例。所有患者均排除震顫麻痹、完全房室傳導(dǎo)阻滯者、新近心肌梗死、急性腦出血;過(guò)敏性肝反應(yīng)(黃疸、嗜酸細(xì)胞增多、肝功能失常等);嚴(yán)重肝腎功能損害者;精神病、依從性差的患者;不同意參加此項(xiàng)研究者;排除影響血運(yùn)及溫度的因素，包括其他原因引起的發(fā)熱性疾病;術(shù)前已應(yīng)用了血管擴(kuò)張藥等。各組患者在性別、年齡、疾病程度及受傷原因等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方案

1.2.1 對(duì)照組 不應(yīng)用任何血管擴(kuò)張藥物，其他按手足外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理、用藥。

1.2.2 治療組 治療組A術(shù)后開(kāi)始予以罌粟堿每8 h口服30 mg至術(shù)后7 d，余按術(shù)后常規(guī)護(hù)理、用藥;治療組B術(shù)后開(kāi)始予以罌粟堿每8 h肌內(nèi)注射30 mg至術(shù)后7 d，余按術(shù)后常規(guī)護(hù)理、用藥;治療組C術(shù)后開(kāi)始予以罌粟堿30 mg+0.9%Nacl 20 ml，每8 h靜脈注射至術(shù)后7 d;余按術(shù)后常規(guī)護(hù)理、用藥。

1.3 皮溫監(jiān)測(cè) 按照薛燕等［1］《皮溫測(cè)量的影響因素分析及皮溫測(cè)量操作規(guī)范的制訂》中皮溫的監(jiān)測(cè)方法，使用上海醫(yī)用儀表廠生產(chǎn)的WMY－01型電子皮溫計(jì)，將皮溫計(jì)的兩個(gè)探頭置于健肢和患肢的同一部位，進(jìn)行持續(xù)的皮溫監(jiān)測(cè)并記錄。保持室溫為24～26℃，肢體血循環(huán)恢復(fù)過(guò)程中，要抬高患肢，注意保溫，勿受涼，注意止痛，患者不能吸煙或被動(dòng)吸咽，排除其他影響體溫的因素和疾病。所有患者術(shù)后1～2 d，每1 h記錄1次;術(shù)后3～4 d，每2 h記錄1次;術(shù)后4～7 d，每4 h記錄1次。血管危象發(fā)生時(shí)，每10 min記錄1次，直至血運(yùn)好轉(zhuǎn)，血管危象解除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，多樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn);多個(gè)樣本均數(shù)的比較采用兩兩比較SNK－q檢驗(yàn)。α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 罌粟堿不同用藥途徑下對(duì)皮溫差的影響(表1)

表1 罌粟堿不同用藥途徑下對(duì)皮溫差的影響 (±s，℃)

表1 罌粟堿不同用藥途徑下對(duì)皮溫差的影響 (±s，℃)

注:4個(gè)樣本均數(shù)兩兩比較，治療組A與治療組B比較，q值=5.41，P＜0.01;治療組 A 與治療組 C 比較，q值 =7.41，P＜0.01;治療組 A 與對(duì)照組比較，q值=8.83，P＜0.01;治療組B與治療組C比較，q值=1.99，P ＞0.05;治療組 B 與對(duì)照組比較，q值 =14.24，P ＜0.01;治療組 C 與對(duì)照組比較，q值 =16.24，P ＜0.01

例數(shù) 皮溫差絕對(duì)值組別治療組A 0.00治療組B治療組C對(duì)照組F值P 30 1.21 ±0.38 30 0.83 ±0.22 30 0.69 ±0.12 30 1.83 ±0.62 52.71值

2.2 各組血管危象發(fā)生率與指(趾)體和皮瓣成活率比較(表2)

表2 各組血管危象發(fā)生率與指(趾)體和皮瓣成活率比較 例(%)

2.3 罌粟堿不同用藥途徑起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較(表2)

表3 不同用藥途徑的起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較 (±s)

表3 不同用藥途徑的起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較 (±s)

例數(shù) 起效時(shí)間(min) 持續(xù)時(shí)間(h)組別治療組A 43.68 0.00治療組B治療組C F值P 30 30 ±8.4 6.3 ±1.5 30 22 ±5.8 5.2 ±1.1 30 12 ±3.5 3.5 ±0.8 62.86 43.68值

結(jié)果顯示:不同給藥途徑下，靜脈給藥較口服和肌內(nèi)注射皮膚溫度升高速度快，肌內(nèi)注射次之，口服最慢;但持續(xù)時(shí)間相反，且比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。

3 討論

每年因手、足外傷后需行血管修復(fù)才能保證肢體或皮膚存活的人越來(lái)越多，但血管修復(fù)術(shù)后發(fā)生血管危象將使患指(趾)、皮瓣缺血，壞死，不能成活，有的雖然經(jīng)及時(shí)手術(shù)成功，都將對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)和身體健康帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p失。若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施，可重建血運(yùn)。有關(guān)研究已經(jīng)證明:皮膚溫度與血液循環(huán)有密切的關(guān)系，監(jiān)測(cè)再植部位皮膚溫度是術(shù)后血液循環(huán)狀況觀察最為敏感的指標(biāo)之一［4］。而罌粟堿做為一種非特異的血管松弛劑，對(duì)磷酸腺苷二脂酶有較強(qiáng)的抑制作用，使組織內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量增加，導(dǎo)致平滑肌松弛。罌粟堿還能抑制腺苷的攝取，對(duì)血管平滑肌細(xì)胞膜的Ca2+內(nèi)流也有較強(qiáng)的阻滯作用，是一種經(jīng)典的血管松弛劑。罌粟堿可以加快組織擴(kuò)張速度，改善擴(kuò)張皮膚的血運(yùn)，提高擴(kuò)張皮瓣的成活率［5］。

通過(guò)對(duì)皮瓣超微結(jié)構(gòu)的觀察［6］，使用罌粟堿后，皮瓣真皮下毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞明顯收縮，使其從扁平梭形變成橢園形狀態(tài)，以致原來(lái)是相互緊密交錯(cuò)對(duì)插在一起的內(nèi)皮細(xì)胞分離，形成較寬大的細(xì)胞間間隙。而物質(zhì)是通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞間間隙移動(dòng)的，內(nèi)皮細(xì)胞間間隙越大，則通過(guò)間隙營(yíng)養(yǎng)周圍組織的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)就越多。擴(kuò)血管藥物能提高皮瓣活力，不僅是通過(guò)增加組織血液灌注，改善缺氧狀態(tài)，同時(shí)還通過(guò)提供給組織更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來(lái)完成。不同途徑應(yīng)用罌粟堿對(duì)新西蘭兔下腹壁皮瓣成活的影響研究結(jié)果表明［7］:罌粟堿皮瓣蒂部注射與靜脈注射效果大致相似，但比肌內(nèi)注射效果明顯，提示可用皮瓣蒂部皮下注射替代傳統(tǒng)的靜脈注射和肌內(nèi)注射罌粟堿，以改善皮瓣的血運(yùn)。王立峰等［8］在臨床上對(duì)再植術(shù)后發(fā)生動(dòng)脈危象的患者采用小劑量罌粟堿局部吻合口浸潤(rùn)注射治療獲得成功，治療成功率達(dá)93.8%。

本研究結(jié)果表明:應(yīng)用罌粟堿后，可升高患側(cè)肢體的皮膚溫度，減少肢體間的溫差(P＜0.01)。治療組在應(yīng)用罌粟堿后，血管危象發(fā)生率雖較對(duì)照組明顯減少，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。不同給藥途徑下，靜脈給藥皮膚溫度升高速度最快，肌內(nèi)注射次之，口服最慢，但持續(xù)時(shí)間相反。血管危象發(fā)生后，靜脈給藥可快速升高局部皮膚溫度，有助于提高搶救成功率。說(shuō)明根據(jù)皮膚溫度的變化來(lái)指導(dǎo)罌粟堿的用藥途徑、用量和用藥次數(shù)，從而發(fā)揮罌粟堿的最大藥效，對(duì)提高血管修復(fù)術(shù)后指(趾)體和皮瓣的成活率有一定的意義。

［1］薛 燕，王翠萍.皮溫測(cè)量的影響因素分析及皮溫測(cè)量操作規(guī)范的制訂［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2004，13(3):216 －218.

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