陳伊文 俞雨生 周 巖 李世軍 王 好 周婷婷 劉志紅

腹膜透析在局灶節(jié)段性腎小球硬化伴急性腎損傷治療中的應(yīng)用

陳伊文 俞雨生 周 巖 李世軍 王 好 周婷婷 劉志紅

目的：觀察腹膜透析（PD）治療伴急性腎損傷（AKI）的局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）的臨床療效和安全性。 方法：19例經(jīng)腎活檢明確診斷為特發(fā)性FSGS合并AKI患者，改良PD管置入方法，選用Swan-Neck直管，術(shù)后即采取日間非臥床腹膜透析（DAPD）模式透析，每日交換量1～8L，透析3個月以上，觀察臨床療效、并發(fā)癥、血生化及透析相關(guān)指標。 結(jié)果：19例患者均隨訪3個月以上，總有效率73.7%（14/19）。其中10例（52.6%）達完全緩解，4例部分緩解，5例未緩解。70%以上患者經(jīng)PD治療能滿意控制水腫、高血壓，末次隨訪時血清肌酐（SCr）降至基礎(chǔ)值的65.6%（P＞0.05），尿素氮（BUN）降至基礎(chǔ)值的47.9%（P＜0.01），白蛋白（Alb）、前白蛋白均回升（P＜0.01），尿量增加（P＜0.01），尿蛋白、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）下降（P＜0.01），視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）亦略下降（P＞0.05）。進一步動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，浮腫多于PD 4周內(nèi)消退，尿量、SCr、BUN多于PD 12周內(nèi)恢復(fù)。PD療程2～10月，平均（5.0±2.9）月，腎功能恢復(fù)至正常的時間為PD后1～6月，80%患者于PD后4月內(nèi)達完全緩解。PD相關(guān)并發(fā)癥8例（42.0%），其中腹膜炎5例，腹膜炎發(fā)生時間為（3.13±1.44）月。4例培養(yǎng)出大腸埃希菌，1例為金黃色葡萄球菌，導(dǎo)管出口處感染1例，1例出現(xiàn)透析液引流不暢，1例并發(fā)透析液胸腔滲漏。無漂管、管周滲液、腹腔臟器損傷等。無1例死于PD相關(guān)并發(fā)癥。24h透析液總蛋白含量為0.73 g/L。結(jié)論：短期［平均透析（5.0±2.9）月］PD可作為FSGS伴有AKI的有效輔助治療手段，尤其適用于臨床表現(xiàn)為高度水腫、大量腹水、AKI患者，療效顯著（總體有效率達73.7%），不良反應(yīng)少。

腹膜透析 急性腎損傷 局灶節(jié)段性腎小球硬化

局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）是腎病綜合征（NS）的常見病理類型，占成人特發(fā)性NS的10%～15%［1］，急性腎損傷（AKI）是其常見并發(fā)癥之一，因伴有超大量蛋白尿、高度水腫、大量腹水，對激素及利尿劑反應(yīng)差，治療不當極易加重病情，腎功能難以恢復(fù)。目前臨床上大多以血液透析（HD）或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）方法治療AKI，前者雖能顯著改善容量超負荷狀態(tài)，但透析過程中血容量波動大，極易加重腎臟缺血，不利于AKI的恢復(fù)，后者療效顯著，但費用十分昂貴，難以適用于部分腎功能尚未完全恢復(fù)仍需行腎臟替代治療的患者。腹膜透析（PD）利用自身腹膜作為透析膜，其治療過程持續(xù)不間斷，對血流動力學(xué)影響較小，保護殘余腎功能，有利于AKI患者腎功能的恢復(fù)。PD曾經(jīng)是治療AKI主要的治療手段，由于早期透析裝置落后、并發(fā)癥較多等因素在臨床應(yīng)用受限。因此本研究重點觀察PD治療FSGS伴有AKI的臨床療效和安全性，希望為臨床治療提供依據(jù)。

對象和方法

病例選擇 所有患者均在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所行腎活檢確診為特發(fā)性FSGS，臨床表現(xiàn)為NS，并在治療過程中出現(xiàn)或合并以下情況：（1）血清肌酐（SCr）升高 ＞109.6 mol/L，合并有AKI；（2）對利尿劑無效，嚴重水腫，伴有胸、腹水；（3）雙腎長徑均＞100 mm；（4）免疫抑制劑使用禁忌或治療效果不佳；（5）少尿（尿量＜400 m l/24h）；（6）無PD絕對禁忌癥。所有患者至少滿足前四條。

AKI的定義 AKI診斷采用2007年AKIN工作組制訂的標準，即 SCr在 48h內(nèi)上升≥26.5 μmol/L，或超過基礎(chǔ)值的50%。I期為SCr升高≥26.5μmol/L，或為基礎(chǔ)值的1.5～2倍；II期為SCr升高至基礎(chǔ)值的2～3倍；III期為SCr升高至基礎(chǔ)值的3倍以上或在353.6μmol/L基礎(chǔ)上急性增加44.2μmol/L［2］。

療效判定 （1）完全緩解：腎功能恢復(fù)正常范圍（SCr≤109.6μmol/L）；（2）部分緩解：SCr＞ 109.6μmol/L，但降至基礎(chǔ)值的50%以下；③未緩解：SCr倍增或SCr下降不足基礎(chǔ)值的50%。有效率=（完全緩解者+部分緩解者）/總例數(shù)×100%。

其他臨床指標定義 低蛋白血癥：血清白蛋白（Alb）＜30 g/L；腎功能不全：SCr＞109.6μmol/L；高血壓：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；少尿：24h尿量＜400 ml；中度水腫：全身組織均見明顯水腫，指壓后下陷明顯，平復(fù)緩慢。重度浮腫：全身組織嚴重水腫，皮膚緊張發(fā)亮或有液體滲出，漿膜腔積液，外陰亦可見嚴重水腫。

資料收集 入選患者記錄年齡、性別、身高、體重、病程、尿量、血壓、出超量，24h尿蛋白定量、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿視黃醇結(jié)合蛋白（retinol binding protein，RBP）、白蛋白（Alb）、總蛋白、前白蛋白、SCr、尿素氮（BUN）、尿酸、總膽固醇、三酰甘油、血鉀、鈉、總二氧化碳。透析模式、劑量、療程、腹膜平衡實驗（peritoneal equilibrium test，PET）、每周尿素氮清除指數(shù)（Kt/V urea）、每周肌酐清除率（CCL）、標準化蛋白質(zhì)分解率（nPCR）。胸腹部平片、腹部超聲等。

置管 采用常規(guī)手術(shù)方法［3］，均使用Swan-Neck直管。合并腹水患者，先放出300～500 ml腹水后置入導(dǎo)管。

透析處方 均使用美國Baxter公司的乳酸鹽透析液，雙聯(lián)系統(tǒng)管路。術(shù)后即行PD，采用日間非臥床腹膜透析（DAPD）模式，每日交換量1～8L，留腹3～6h，夜間空腹，以達到Kt/V urea＞2.0 L/周、CCL＞60 L/周的要求作為透析充分性指標?；颊咝蠵ET，起始葡萄糖濃度為1.5%，并依病情如水腫、血壓、尿量、腹水等情況調(diào)整透析處方。

一般治療 所有觀察對象均停用利尿劑、血漿及其代用品、免疫抑制劑，長期使用激素者將強的松撤減至10 mg/d維持。PD相關(guān)感染的診治參考2010年ISPD治療指南［4］。

統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差或中位數(shù)表示，組間比較根據(jù)情況采用ANOVA或非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用 χ2檢驗分析。均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

入組時一般情況 19例患者，平均年齡（39± 16）歲（18～72歲），PD距離發(fā)生腎功能不全的中位時間為1.0個月（0.5～4月）。腹膜轉(zhuǎn)運類型以低平均（low average，LA）為主，占62.5%（表1、2）。

表1 19例局灶節(jié)段性腎小球硬化患者急性腎損傷時一般情況

表2 腹膜透析1月后透析相關(guān)指標

療效 19例患者中，10例達完全緩解，即SCr下降至正常范圍，其中7例患者在腎功能恢復(fù)的基礎(chǔ)上，水腫消退、尿量增加至1 000 ml以上，封管觀察2月后腎功能仍維持正常，遂拔管；1例雖腎功能恢復(fù)正常，但尿量仍600～800 m l，伴持續(xù)性低蛋白血癥，繼續(xù)行維持性PD；1例于PD 1月后腎功能即恢復(fù)正常，目前尚處于封管觀察期；1例腎功能恢復(fù)正常后失訪。

4例達部分緩解，其中3例仍在PD治療中；1例因本人要求拔管，中止PD后，連續(xù)隨訪5個月，SCr在112.27～132.60μmol/L之間波動。

5例未緩解，其中1例因持續(xù)無尿近2月、SCr進行性升高、透析不充分轉(zhuǎn)維持性HD；余4例患者腎功能無改善，維持性PD治療中，等待腎功能恢復(fù)。

總體有效率達73.7%（14/19），完全緩解率達52.6%（10/19）。透齡2～10月，平均透齡（5.0± 2.9）月，腎功能恢復(fù)時間為PD后1～6月，平均（3.70±1.64）月。

透析1月后，評估腹膜透析充分性，發(fā)現(xiàn)尿素清除指數(shù)KT/V、肌酐清除率CCL，均明顯高于預(yù)定目標值（表2）。

70%患者經(jīng)PD治療后能滿意控制容量負荷。其中高血壓發(fā)生率由基線時 78.95%下降至31.57%，80%以上患者水腫、胸腹腔積液得到良好控制，85.7%（6/7）患者尿量恢復(fù)（表3）。

表3 腹膜透析治療前后臨床癥狀的改善情況

水腫通常在PD治療4周內(nèi)消退，12周內(nèi)開始尿量增加、SCr逐漸下降。平均每日凈超濾量（1 621.05±707.76）ml，無一例在治療期間出現(xiàn)急性左心功能衰竭（表3、4）。

分別觀察基線、透析后4周、8周、12周及最末次隨訪時相關(guān)指標，發(fā)現(xiàn)BUN、SCr、胱抑素C、NAG、RBP呈逐步下降趨勢，其中最末次隨訪時SCr下降至基礎(chǔ)值的65.6%（P＞0.05），BUN下降率為47.9%（P＜0.01）。血漿白蛋白、總蛋白、前白蛋白上升（P＜0.01）（表4、5）。

表4 腹膜透析后臨床癥狀及主要實驗室指標變化

PD相關(guān)并發(fā)癥 （1）1例出現(xiàn)透析液引流不暢，腹部平片提示導(dǎo)管移位，予肝素鈉封管、改變體位后引流通暢；（2）5例出現(xiàn)腹膜炎，4例為大腸桿菌，1例為金黃色葡萄球菌，按照2010年P(guān)D相關(guān)感染推薦指南［4］，均治愈；（3）1例發(fā)生導(dǎo)管出口處感染，予抗生素軟膏涂抹后好轉(zhuǎn)；（4）1例于PD第4月時出現(xiàn)腹透液胸腔滲漏，予每次灌入量減少至500～800 ml、增加透析次數(shù)，胸水形成量有所減少，尚維持PD治療中；（5）無1例發(fā)生管周滲液、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。

表5 腹膜透析治療前后實驗室指標變化

討 論

腎功能受損是FSGS患者的主要并發(fā)癥，張慶燕等報道FSGS并發(fā)AKI的發(fā)生率高達48.6%，其中1/3患者起病即合并AKI［5］。大量文獻報道了急性腎功能衰竭（ARF）在NS中的發(fā)生率［6］，然而近年來國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界傾向于用AKI取代ARF的概念，以便早期診斷和干預(yù)。

FSGS合并AKI不僅在臨床上極為常見，處置也十分困難。目前臨床上對NS合并少尿及腎功能損害主要依賴腎臟替代治療（RRT），常用模式有HD、CRRT和PD。前兩者療效顯著，但其費用昂貴，僅適合短期治療，難以用于部分腎功能不能短期內(nèi)恢復(fù)但仍需RRT的患者。而PD因?qū)ρh(huán)系統(tǒng)影響較小、費用低、保護殘余腎功能（RRF）、無需抗凝等優(yōu)點而備受青睞。有研究表明，與HD相比，PD除對中大分子代謝產(chǎn)物的清除作用更占優(yōu)勢外，對體內(nèi)炎性介質(zhì)具有一定作用，尤其對AKI患者，PD較HD更有助于腎功能的恢復(fù)［7］。

為此我們系統(tǒng)觀察了FSGS合并AKI患者接受PD治療后臨床癥狀、血生化指標改善情況及各種并發(fā)癥發(fā)生率，從而為這類患者臨床治療提供了依據(jù)。

本組患者均屬于難治性腎病范疇，免疫抑制劑治療反復(fù)復(fù)發(fā)或無效，且病情遷延，尿量進行性減少，伴腎功能減退以及不同程度的水腫、營養(yǎng)不良，對利尿劑反應(yīng)差，繼續(xù)使用則有可能加重腎功能損害，并導(dǎo)致其他臨床合并癥，一般需要CRRT治療，但CRRT費用高，多數(shù)患者無法長期承受。在這種情況下，我們選擇PD模式。從初步的臨床療效上看，PD對FSGS伴AKI具有獨特的療效。

本研究顯示單純PD能滿足70%以上患者對水鈉潴留、氮質(zhì)產(chǎn)物的清除，有效控制高血壓，改善水腫、胸腹腔積液。52.6%（10/19）患者腎功能完全恢復(fù)，總體有效率達73.7%（14/19）。

PD療程2～10月，平均透程為（5.0±2.9）月，腎功能恢復(fù)至正常的時間為PD后1～6月，80%（8/10）患者在4月可達完全緩解。

本組患者透析效果佳（表2），其中平均KT/V、CCL均明顯高于預(yù)定目標值，Hayat等［8］報道治療后SCr下降至基礎(chǔ)值的60%以上，所有患者的腎功能均于4～6周恢復(fù)至正常。而表5動態(tài)顯示，透析4周后即發(fā)現(xiàn)BUN、SCr、胱抑素C有明顯下降，隨著透析療程的延長，腎功能逐漸恢復(fù)，尿量增加，腎小管功能得到改善，NAG明顯下降（P＜0.01），RBP雖部分下降，但組間比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

與基線值相比，最末次隨訪時SCr降至基線值65.6%（P＞0.05），BUN下降至47.9%（P＜0.01）。亦證實PD在氮質(zhì)血癥、透析充分性及容量控制方面的療效顯著，可以用于AKI的治療［9-11］。

對臨床癥狀明顯改善發(fā)生時間進行分析（表4），發(fā)現(xiàn) PD治療后，水腫最先得到控制，75%（9/12）患者于PD 8周內(nèi)水腫緩解，一方面與PD超濾脫水有關(guān)，另一方面針對NS合并大量腹水患者酌情引流腹水，從而減輕容量超負荷狀態(tài)。在隨訪第12周時，73.7%（14/19）患者SCr下降至正常范圍，其中有1例患者早在PD后第4周時腎功能完全恢復(fù)，可能與PD對RRF的保護、減輕腎臟負擔(dān)相關(guān)，但具體機制尚不明確，目前缺乏有關(guān)對照研究。尿量增加與腎功能恢復(fù)時間分布相似，多于PD后12周內(nèi)，而血漿白蛋白和尿蛋白的改善則在PD中后期。

NS患者接受PD治療后感染風(fēng)險增加，是病情復(fù)發(fā)、遷延和死亡的主要原因。關(guān)于感染的發(fā)生率和細菌譜文獻報道不一。

本資料顯示，PD相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為42.0%（8/19），其中以感染相關(guān)并發(fā)癥多見（6例）。本組腹膜炎發(fā)生率為26.3%（5/19），即0.73次/患者年，與原發(fā)病為ESRD的PD患者相比，略高于ISPD指南（≤0.67次/患者年）的標準［4］，可能與本研究觀察時間較短、樣本量小有關(guān)，也可能與FSGS患者低蛋白血癥、細胞免疫功能紊亂、補體系統(tǒng)的改變、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的使用等。所有患者均于手術(shù)室置管，6例患者均于居家治療過程中發(fā)生感染，其中2例患者明確因消毒不嚴格所致，其余患者感染誘因不明確。

5例腹膜炎患者發(fā)生感染時間為PD后（3.13± 1.44）月，文獻報道病原菌以革蘭氏陰性菌和真菌多見［12-14］，本研究中4例為大腸桿菌，1例為金黃色葡萄球菌，結(jié)合藥敏試驗結(jié)果，按照2010年ISPD治療指南處理［4］，均治愈。

1例合并導(dǎo)管出口處紅、腫、壓痛，透析液常規(guī)白細胞計數(shù)正常范圍，無腹膜刺激征，予局部使用百多邦后好轉(zhuǎn)。管周滲漏、導(dǎo)管功能障礙、胸腹漏是PD常見非感染性并發(fā)癥，文獻報道術(shù)后即行PD，腹透液滲漏發(fā)生率為10%［15］，而本研究所有患者均于PD置管術(shù)后即行透析治療，無一例發(fā)生管周滲漏，可能與我們采取腹膜荷包雙結(jié)扎的技術(shù)、首次灌入量少有關(guān)［16］。因此術(shù)后即開始PD治療是安全的，必要時控制腹透液首次灌入量1 000ml以內(nèi)。1例發(fā)生透析液單向引流不暢，行腹部平片后，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位，予暫停PD、增加活動量、保持腸道通暢等措施后導(dǎo)管能下移至盆腔。1例于PD后4月并發(fā)腹透液胸腔滲漏，短期停止PD后胸腔積液能自行吸收，予減少留腹劑量、縮短留腹時間、增加交換次數(shù)，未再出現(xiàn)胸腔積液，繼續(xù)透析治療。

Hayat等［8］觀察43例ARF接受PD治療的患者，存活率為90%，4例分別死于敗血癥、休克、心衰。而本觀察無死亡病例，與本透析中心的密切隨訪，時刻關(guān)注患者容量、體重、尿量、血壓等指標的改變，及時調(diào)整透析處方等密不可分。

蛋白質(zhì)的丟失是PD另一重要并發(fā)癥，本研究收集9例標本，發(fā)現(xiàn)24h透析液總蛋白含量為0.73 g/L，與Blumenkrantz等［17］報道的0.5～4 g/L一致。該作者認為盡管透析液中會丟失部分蛋白質(zhì)，但不應(yīng)作為限制其臨床應(yīng)用的理由，適當增加PD患者蛋白質(zhì)的攝入量完全可以改善這種狀況，K/DOQI推薦蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.3 g/kg·d［18］。因此表明本組患者在PD治療過程中，并不額外增加蛋白質(zhì)的丟失，相反，PD后均鼓勵患者增加蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)物質(zhì)的攝入，其熱卡的補充明顯多于非透析患者，故本組患者血漿白蛋白、前白蛋白均較快的恢復(fù)正常（表5），由此也說明在PD支持下，F(xiàn)SGS伴AKI患者可以更加自由的選擇食物，這對促進病情的快速恢復(fù)有著重要意義。

難治性NS伴AKI的治療是臨床上極為棘手的難題，盲目使用免疫抑制劑及利尿劑不僅無法改善病情，而且會加重水腫、使腎功能惡化及出現(xiàn)營養(yǎng)不良，CRRT雖能有效改善癥狀，但無法長期使用。PD對這類患者具有與CRRT類似的療效，臨床緩解率高，本研究證實73.7%患者在PD過程中不僅腎功能恢復(fù)，其營養(yǎng)狀態(tài)亦迅速改善。除少數(shù)患者合并一過性腹膜炎外，無其他嚴重合并癥。因此，當FSGS免疫抑制劑無效，并出現(xiàn)腎功能損傷、少尿時，可盡早PD治療。

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Peritoneal dialysis in the treatment of focal segmental glomerulosclerosis patients w ith acute kidney injury

CHEN Yi-wen，YU Yu-sheng，ZHOU Yan，LIShi-jun，WANG Hao，ZHOU Ting-ting，LIU Zhi-hong
Research Institute of Nephrology，Jinling Hospital，Nanjing University School of Medicine，Nanjing 210002，China Corresponding author：YU Yu-sheng（E-mail：yuyusheng@medmail.com.cn）

Ob jective：To observe the efficacy and safety of peritoneal dialysis（PD）in the treatment of focal segmental glomerulosclerosis（FSGS）patients with acute kidney injury（AKI）. M ethodology：Nineteen FSGS patients with AKIwere enrolled in this study.They were

DAPD with a daily exchange of1～8L for at least3months.The clinical efficacy，peritoneal dialysis related complications，and biochemical parameters were reviewed. Resu lts：The patients had amean follow-up ofmore than 3months.Themean time of PD treatmentwas（5.0±2.9）months（range 2 to 10 months）.10（52.7%）of the 19 cases had a normal renal function，9 cases got rid of dialysis，and one switched to hemodialysis therapy.More than 70%of patients had satisfying volume and blood pressure control.At the end of followup，the levels of serum creatinine was decreased to 65.6%of baseline（P＞0.05）and BUN was decreased to 47.9%of baseline（P＜0.01）.The patients also had increased serum albumin，pre-albumin and urine output，and decreased proteinuria，urine NAG and RBP.Edema usually subsided within 4 weeks of PD therapy and the mean time of renal function recovery was（3.7±1.6）months（range 1 to 6 months）.The PD-related complications occurred in 8 cases（42.0%），including 5 peritonitis，1 catheter exit site infection，one poor dialysate drainage and one dialysate leakage to the thoracic cavity.No clinically significant complications such as perivascular effusion and abdominal organ damage were noted.The peritoneal protein losses in 24 hourswere 0.73 g/L. Conclusion：Due to its efficacy and less adverse events，short-term PD can be used as an effective auxiliary treatment for nephrotic syndrome（NS）with AKI，especially for those who presented with severe edema and massive ascites，and for those who had poor response to diuretics.

peritoneal dialysis acute kidney injury focal segmental glomerulosclerosis

2010-11-14

（本文編輯 律 舟）

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院碩士研究生（陳伊文）；南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所（南京，210002）

俞雨生（E-mail：yuyusheng@medmail.com.cn）

?2011年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有