全軍腎臟病研究所學(xué)術(shù)委員會(huì)

病例摘要

病史 患者男性，15歲，因“反復(fù)發(fā)熱3月，水腫、蛋白尿2月，腰痛1周”于2010－01－27急診入院。

患者2009年10月中旬在街頭攤點(diǎn)“打耳洞”后出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛，并間斷發(fā)熱(體溫不詳)，發(fā)熱時(shí)間不規(guī)則，持續(xù)3～5 d，伴乏力，未予處理，自行好轉(zhuǎn)，此后未監(jiān)測(cè)體溫。2009年11月下旬無(wú)誘因出現(xiàn)眼瞼、雙下肢水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院尿檢示“蛋白3+”，予青霉素靜脈滴注1周癥狀無(wú)改善，繼續(xù)予中藥湯劑治療1周，水腫較前加重，尿量減少至500～600 ml/d，并再次出現(xiàn)發(fā)熱(自測(cè)體溫 38.0℃左右)，伴腹瀉(黃色稀水樣便，3～4次/d)，偶有腹痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診測(cè)血壓 100/70 mmHg，尿蛋白定量3.7 g/24h，血清白蛋白(Alb)8 g/L，血肌酐(SCr)90μmol/L，于2009－12－11始加服潑尼松50mg/d、低分子肝素皮下注射，體溫降至37.0℃左右，腹瀉好轉(zhuǎn)，浮腫逐漸消退，尿量增加至約1 000 ml/d，未查尿檢。2010－01－16尿量再次減少至800 ml/d左右，復(fù)查尿蛋白 5.7 g/24 h，Alb 16.4 g/L。2011－01－20凌晨無(wú)誘因出現(xiàn)腹部劇烈絞痛、持續(xù)左側(cè)腰部脹痛，無(wú)放射痛，改變體位后無(wú)明顯緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)體溫 38.3℃，血壓 140/89 mmHg，血淀粉酶、腎功能、電解質(zhì)無(wú)異常，血常規(guī)示W(wǎng)BC 26.2 ×109/L，Hb 168 g/L，PLT 210 ×109/L，大量腹水。次日上午當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測(cè)血壓150/87 mmHg，尿素氮(BUN)8 mmo/L，SCr 106 μmol/L，鉀4.7 mmol/L，鈉 126 mmol/L，TCO225.0 mmol/L，總膽固醇(Chol)15.1 mmol/L，三酰甘油(TG)2.00 mmol/L，血常規(guī)示 Hb 177 g/L，WBC 20 ×109/L，PLT 123×109/L，尿量偏少，行腎臟CTA示“左腎動(dòng)脈栓塞”，予呋塞米、低分子肝素及頭孢甲肟治療1周，腰痛較前好轉(zhuǎn)，體溫仍在38℃左右，尿量波動(dòng)于700～2 000 ml/d，為進(jìn)一步診治于2010－01－27收住我院。病程中無(wú)肉眼血尿、夜尿增多，無(wú)皮疹、關(guān)節(jié)痛、黑便、脫發(fā)、口腔潰瘍，自覺(jué)無(wú)心慌、胸悶、心悸等不適。

相關(guān)病史 2009年8月時(shí)曾有左足外傷、出血史，當(dāng)時(shí)未做局部消毒處理及抗感染治療;個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

體格檢查 體溫38.1℃，脈搏79次/min，呼吸16次/min，血壓 124/68 mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容，平臥位，神清語(yǔ)利，顏面部及前胸多處散在痤瘡，全身皮膚無(wú)皮疹、淤點(diǎn)、淤斑，未見(jiàn)Osler結(jié)節(jié)，未觸及淺表淋巴結(jié)，結(jié)膜無(wú)充血，耳、鼻、口檢查未見(jiàn)異常，咽部充血，扁桃體不腫大。雙肺聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起及凹陷，心前區(qū)未觸及震顫和心包摩擦感，心相對(duì)濁音界正常，心率79次/min，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，移動(dòng)性濁音陰性，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，左側(cè)腎區(qū)輕度叩痛，雙下肢輕度凹陷性浮腫。髖部、大腿外側(cè)見(jiàn)大量紫紋，生理反射存在，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查

尿液檢查 尿沉渣紅細(xì)胞3萬(wàn)/ml(均一型)，尿蛋白16.41～22.92 g/24 h(尿量 800～1 000 ml/d);C3 12.0mg/L，α2-MG 3.01mg/L，N-乙酰-β-葡萄糖苷酶(NAG)46.9 U/g·Cr，視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)26.77mg/L，溶菌酶(Lyso)12.95mg/L，尿糖4+，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)218.37μg/L(正常值 ＜20μg/L)，腎損傷分子-1(KIM-1)93.69μg/L(正常值 ＜0.4μg/L)，白細(xì)胞介素18(IL-18)1908.9 ng/L(正常值 ＜20 ng/L)。鈉濾過(guò)分?jǐn)?shù)0.33%，腎衰指數(shù)0.46。

血常規(guī) Hb 111 g/L，WBC 7.9×109/L，N/L 0.72/0.19，PLT 300 ×109/L，CRP 51.8mg/L。

血生化 Alb 14.9 g/L，Glo 28.9 g/L，BUN 8.33 mmol/L，SCr 231.61 μmol/L，UA 279 μmol/L，CystatinC 2.71mg/L，ALT 13U/L，AST 59U/L，LDH 1106U/L，CK 20U/L，CK － MB 6 U/L，Chol 6.70 mmol/L，TG 1.31 mmol/L，鈉 142.8mmol/L，鉀 4.68 mmol/L，氯 115.9 mmol/L，TCO223.4 mmol/L，鈣1.78 mmol/L，磷 1.24 mmol/L。

凝血功能 血漿纖維蛋白原解產(chǎn)物＜5μg/ml，血漿 D二聚體測(cè)定 0.8mg/L(正常值 ＜0.5mg/L)，3P試驗(yàn)陰性。

免疫學(xué) ANA、A-dsDNA、ENA多肽抗體譜、ANCA，抗心磷脂抗體譜均為陰性，補(bǔ)體正常，IgG 4.44 g/L，IgA 2.56 g/L，IgM 1.22 g/L，IgE 320.9 IU/ml，ASO 51.0 IU/ml，RF ＜ 20 IU/ml，ESR 87 mm/h，乙肝兩對(duì)半:HbsAb(+)，余(－)，外周血淋巴細(xì)胞亞群 CD4+478 個(gè)/μl，CD8+772 個(gè)/μl，CD3+1 361 個(gè)/μl。

內(nèi)皮細(xì)胞功能 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體(AECA)1∶10，循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞29個(gè)/ml(正常值＜20個(gè)/ml)，黏附分子 VCAM 4 530 ng/ml(正常值 300～1 000 ng/ml)，血栓調(diào)節(jié)蛋白陰性。

影像學(xué)檢查 胸片和肝膽胰脾B超:正常。心電圖:1.竇性心律;2.T波V2-3略高尖。雙腎彩超:左腎105 mm×51 mm×52 mm，右腎130 mm×60 mm×65 mm，雙腎對(duì)比，右腎形態(tài)飽滿，左腎輪廓欠規(guī)則，CDFI示:右腎血管樹(shù)豐富，左腎血管樹(shù)稀疏，雙腎內(nèi)未見(jiàn)腎盂腎盞擴(kuò)張(圖1A、B)。

腎臟ECT:左腎顯影不清，濾過(guò)功能重度減低，GFR:15.1 ml/min;右腎濾過(guò)功能輕度減低，GFR:36.5 ml/min。

圖1 雙腎B超，右腎(B)體積明顯大于左腎(A)，左腎輪廓欠規(guī)則，右腎形態(tài)飽滿(B);出院2個(gè)月后復(fù)查雙腎B超，左腎體積明顯縮小(C)，右腎體積正常(D)

診斷分析

患者青年男性，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，經(jīng)足量激素治療2個(gè)月尿檢持續(xù)不緩解，突發(fā)劇烈腹痛、左側(cè)腰痛，伴有輕度發(fā)熱、血壓升高和急性腎損傷(AKI)，結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助檢查，可以排除泌尿系結(jié)石和急腹癥等疾病。根據(jù)患者持續(xù)腎病綜合征不緩解，長(zhǎng)期應(yīng)用激素，未預(yù)防性抗凝治療，突發(fā)急性腰腹痛，伴發(fā)熱，AKI和高血壓，D二聚體升高和右側(cè)腎臟明顯腫大，首先考慮右腎靜脈血栓形成可能，但患者左側(cè)腰痛明顯，左腎體積如常，不支持該側(cè)腎靜脈栓塞，結(jié)合院外CTA檢查結(jié)果，可以初步診斷為左腎動(dòng)脈栓塞，右腎代償性增大可能。

至此，臨床上有必要進(jìn)一步明確以下問(wèn)題:(1)左腎動(dòng)脈栓子來(lái)源于何處?性質(zhì)如何?(2)是否還合并其他部位栓塞。

為此完善以下檢查:(1)頭顱MRI:右側(cè)側(cè)腦室旁、半卵圓中心異常信號(hào)，考慮缺血性改變。(2)復(fù)查腎臟CTA:左腎主干動(dòng)脈梗塞(圖2A、B)，右腎多發(fā)局灶性動(dòng)脈梗塞(圖2C)。(3)心臟超聲(2010－01－28):二尖瓣腱索及主動(dòng)脈瓣所見(jiàn)贅生物形成，主動(dòng)脈瓣上見(jiàn)長(zhǎng)約7 mm條帶狀回聲漂浮，二尖瓣后葉腱索見(jiàn)約6×7 mm團(tuán)狀強(qiáng)回聲附著。

圖2 A、B:雙腎CTA檢查示左腎動(dòng)脈未顯影(↑);C:右腎局灶性梗塞(↑)

圍繞上述發(fā)現(xiàn)，需要考慮以下情形:(1)高凝狀態(tài)致腎動(dòng)脈栓塞:臨床罕見(jiàn)，多在原有血管病變和損傷的基礎(chǔ)上，繼發(fā)性高凝狀態(tài)導(dǎo)致血栓，如腎動(dòng)脈狹窄、腎移植術(shù)后、腎動(dòng)脈發(fā)育不良、抗磷脂抗體綜合征、大動(dòng)脈炎等。患者臨床確實(shí)為典型的腎病綜合征(NS)，激素治療長(zhǎng)期不緩解，處于高凝狀態(tài)。但無(wú)基礎(chǔ)血管病變，為多部位多發(fā)血栓，這種可能性不大。(2)心臟來(lái)源的栓子致多部位栓塞:該患者有多發(fā)動(dòng)脈栓塞，應(yīng)高度考慮栓塞來(lái)源于大血管，尤其是左心腔，心臟超聲證實(shí)主動(dòng)脈瓣和二尖瓣多個(gè)贅生物存在，可以證實(shí)栓子的確來(lái)源于心臟，需要考慮感染性心內(nèi)膜炎。

該患者在起病前3個(gè)月有明確感染誘因(左足外傷，打耳洞感染和反復(fù)發(fā)熱)，之后因NS服用足量激素治療1月余，入院前因發(fā)熱在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用抗菌素治療后體溫恢復(fù)正常。入院后患者仍有發(fā)熱，CRP和ASO升高，合并輕度貧血、血沉增快等表現(xiàn)，故臨床高度考慮感染性心內(nèi)膜炎，但遺憾的是，入院后3次血培養(yǎng)均為陰性。

治療經(jīng)過(guò)

患者入院后即完善相關(guān)檢查，診斷明確之后，給予抗感染、抗凝以及對(duì)癥支持治療。

減撤免疫抑制 患者為NS合并AKI，激素治療不敏感，且合并感染及栓塞，故將激素快速撤減至甲潑尼龍16mg/d。

抗感染 患者入院時(shí)后體溫和CRP偏高，首先考慮感染，留取血培養(yǎng)標(biāo)本后即予哌拉西林/三唑巴坦(4.5 g，q8h)抗感染治療，之后體溫和CRP下降至正常，表明抗感染治療有效。三次血培養(yǎng)均無(wú)菌生長(zhǎng)。

抗凝 患者已有多個(gè)臟器栓塞，且NS、高凝狀態(tài)尚未解除，予低分子肝素和華法林抗凝，氯吡格雷抗血小板聚集，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，調(diào)整INR至穩(wěn)定于2～3之間。

對(duì)癥支持治療 予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加復(fù)方α酮酸，他汀類藥物降脂、質(zhì)子泵抑制劑護(hù)胃、EPO、蟲(chóng)草促進(jìn)腎小管修復(fù)等治療。

最后診斷

(1)感染性心內(nèi)膜炎:左腎動(dòng)脈(主干)栓塞、右腎多發(fā)性動(dòng)脈栓塞、右側(cè)腦室旁梗塞;(2)腎病綜合征:急性腎損傷(1期)。

隨 訪

患者住院期間予哌拉西林/三唑巴坦(4.5g，q8h)抗感染，總療程1個(gè)月，出院后予口服阿莫西林/克拉維酸，免疫抑制劑予甲潑尼龍16mg/d。出院后1個(gè)月后復(fù)診，體溫正常，未再出現(xiàn)腰痛，復(fù)查心臟超聲贅生物消失，加用他克莫司3mg/d治療。2個(gè)月后復(fù)查尿檢達(dá)部分緩解，尿蛋白定量0.77 g/24h(參考值 ＜0.4 g/24h)，Alb升至 36.5 g/L，SCr降至76.02μmol/L，雙腎超聲示左腎85 mm×33 mm×42 mm，右腎118 mm×47 mm ×54 mm(圖1C、D)，腎血管超聲仍提示左腎各級(jí)動(dòng)脈血流流速偏低，ECT示 GFR:左腎 13.1 ml/min，右腎 66.2 ml/min。隨訪至出院后3個(gè)月，復(fù)查尿檢達(dá)完全緩解，尿蛋白定量 0.27 g/24h，Alb 47.0 g/L，SCr 61 μmol/L。此后患者每2個(gè)月隨訪1次，他克莫司血藥濃度穩(wěn)定，尿蛋白及Alb、SCr仍在正常范圍。

討 論

感染性心內(nèi)膜炎的診斷 感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)，指因細(xì)菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等)循血液循環(huán)途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜或臨近大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物形成，有別于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎，其典型的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、心臟雜音、貧血、栓塞、皮膚損害、脾大和血培養(yǎng)陽(yáng)性等，但均不具有疾病特異性。

目前常用IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)為1994年提出、2000年修訂的 Duke 標(biāo)準(zhǔn)(表1)［1，2］，修正后的 Duke 標(biāo)準(zhǔn)與原標(biāo)準(zhǔn)有相似的敏感性、特異性，但診斷時(shí)間上存在顯著差異。本例患者具有以下特點(diǎn):(1)經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)有瓣膜贅生物;(2)有反復(fù)發(fā)熱、貧血、多發(fā)動(dòng)脈栓塞、腎小球腎炎等臨床表現(xiàn)。(3)未聞及心臟雜音，無(wú)皮膚損害等表現(xiàn)。對(duì)照診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，可確診為感染性心內(nèi)膜炎。遺憾的是，該患者在入院前1周已開(kāi)始使用抗菌素治療，入院后三次血培養(yǎng)(含厭氧菌培養(yǎng)，培養(yǎng)時(shí)間超過(guò)1周)都未取得陽(yáng)性結(jié)果。文獻(xiàn)報(bào)道血培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為23.7%～45.2%［3，4］，血培養(yǎng)陰性最常見(jiàn)原因?yàn)?(1)已接受抗感染治療;(2)有些特殊細(xì)菌需要培養(yǎng)較長(zhǎng)時(shí)間(＞6d)，如HACEK菌群［即嗜血桿菌屬(Haemophilus)、放線共生放線桿菌屬(Actinobacillus)、人心桿菌(Cardiobacterium)、?？暇鷮?Eikenella corrrldens)和金氏菌屬(Kingella)］［5］;(3)部分草綠色鏈球菌菌株存在營(yíng)養(yǎng)缺陷，在普通培養(yǎng)基培養(yǎng)中生長(zhǎng)不佳，需要在肉湯培養(yǎng)基中加入吡哆醇和半胱氨酸，采用普通培養(yǎng)基可能造成培養(yǎng)陰性［6］;(4)部分患者為真菌感染，尤其是人工瓣膜置換，長(zhǎng)時(shí)間靜脈留置插管、導(dǎo)尿管，應(yīng)用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑的患者，此時(shí)如采用普通方法進(jìn)行培養(yǎng)，可能造成培養(yǎng)陰性。

表1 感染性心內(nèi)膜炎的Duke臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

該患者起病初曾有一些非特異性侵襲癥狀，如全身不適、乏力、反復(fù)發(fā)熱等，未引起重視，僅予抗感染治療，此后腎臟病起病時(shí)因使用大量激素，可能掩蓋了一些具有提示意義的癥狀。時(shí)至突發(fā)腰痛方才發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)動(dòng)脈栓塞，此時(shí)已無(wú)法用單純的NS來(lái)解釋，從而確立感染性心內(nèi)膜炎的診斷。如果能夠積極拓展診斷思路，盡量在使用抗生素或是腎動(dòng)脈栓塞之前即進(jìn)行全面系統(tǒng)的查體，或許可早期發(fā)現(xiàn)一些異常的體征，如脈壓差增大、心臟雜音等，那么很容易診斷感染性心內(nèi)膜炎，早期行血培養(yǎng)及心臟彩超等可能預(yù)防血栓發(fā)生。謝偉等［7］對(duì)一組IE患者的總結(jié)發(fā)現(xiàn)，隨著衛(wèi)生條件的改善及診斷手段的發(fā)展，IE的流行病學(xué)特點(diǎn)也在悄然改變，其血培養(yǎng)陽(yáng)性率已逐漸下降，而超聲心動(dòng)圖這一檢查手段在IE的診斷中發(fā)揮了更為重要的作用。因此，對(duì)于一些非特異性癥狀的及時(shí)關(guān)注，早期的心臟超聲檢查，均有助于感染性心內(nèi)膜炎的早期診斷。

感染性心內(nèi)膜炎的腎臟損害 本例感染性心內(nèi)膜炎患者，瓣膜贅生物脫落直接導(dǎo)致了左腎動(dòng)脈主干梗塞及右腎多發(fā)性小梗塞，IE導(dǎo)致腎臟梗塞并不罕見(jiàn)，通常表現(xiàn)為腰部疼痛，肉眼血尿和腎功能急劇惡化，尸檢發(fā)現(xiàn)42例感染性心內(nèi)膜炎合并腎臟損害者中有19例腎臟有局灶梗塞［8］。但腎梗塞的誤診率非常之高，文獻(xiàn)報(bào)道其從最初出現(xiàn)臨床癥狀到確診平均需4d［9］，誤診的重要原因在于臨床癥狀缺乏特異性的，常常導(dǎo)致延遲診斷甚至誤診。有證據(jù)表明，乳酸脫氫酶(LDH)升高是腎梗塞的敏感指標(biāo)，在確診的患者中有90%～100%存在LDH升高［10］，另外一項(xiàng)研究亦證明谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和LDH在腎梗塞早期的患者都有升高［11］。本例患者有LDH和AST的升高，也符合腎梗塞。

IE的腎損害臨床并不少見(jiàn)，抗生素臨床應(yīng)用前，約82%的亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎合并腎小球腎炎，36%的急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎合并腎小球腎炎。高瑞通等［12］報(bào)道了155例IE患者伴腎損害的比例高達(dá)88.4%。近年來(lái)隨著心臟手術(shù)、介入治療和腎移植的廣泛開(kāi)展，以及靜脈吸毒人數(shù)的增加，IE導(dǎo)致腎損害的病例數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)，其臨床表現(xiàn)多樣［8，12］，以無(wú)癥狀尿檢異常最常見(jiàn)，其他還有急性腎炎綜合征、NS、急進(jìn)性腎炎綜合征、腎梗塞等。

1910年Lohlein首次報(bào)告了IE伴腎臟損傷，并在病變腎小球內(nèi)發(fā)現(xiàn)了致病性鏈球菌，從而認(rèn)為IE所致腎損害本質(zhì)上是感染性腎小球腎炎。致病菌以葡萄球菌和鏈球菌最常見(jiàn)。一般認(rèn)為IE通過(guò)以下機(jī)制導(dǎo)致腎臟損害:(1)葡萄球菌毒素可直接損傷腎小球毛細(xì)血管或累及細(xì)胞而介導(dǎo)免疫反應(yīng);(2)腎小球內(nèi)的微小細(xì)菌栓子;(3)贅生物脫落致腎各級(jí)動(dòng)脈栓塞;(4)免疫復(fù)合物在腎臟沉積?；谝陨纤臈l途徑，腎臟損害的病理表現(xiàn)多種多樣［13］，局灶節(jié)段性腎小球腎炎、新月體腎炎均可出現(xiàn)，可同時(shí)存在間質(zhì)性腎炎。局灶節(jié)段性腎小球腎炎病理改變主要是節(jié)段內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生，少量中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，基膜正常。病情嚴(yán)重者病理改變?yōu)閺浡錾阅I炎，大量?jī)?nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生，大量中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，或伴袢壞死，基膜雙軌，同時(shí)存在細(xì)胞性或纖維細(xì)胞性新月體，腎小管間質(zhì)病變重。急性腎小管環(huán)死、急性間質(zhì)性腎炎在IE腎損害中也占相當(dāng)比例，其主要原因是心力衰竭、膿毒癥以及抗生素等藥物的使用所致。ANCA相關(guān)的腎血管炎也有個(gè)別報(bào)道，臨床非常罕見(jiàn)。而發(fā)生栓塞的患者病理表現(xiàn)為缺血性腎壞死。本例患者因多發(fā)栓塞需要抗凝、且單側(cè)腎臟萎縮，未能行腎活檢明確腎臟損害的病理類型及原發(fā)病因。

本例的腎臟損害是原發(fā)性NS、IE相關(guān)、抑或兩者兼而有之?IE導(dǎo)致NS較為罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道其在IE所致腎損害中僅占1.7%～2.9%［14，15］。本例患者出現(xiàn)NS及IE相關(guān)臨床癥狀的時(shí)間間隔較短，且早期出現(xiàn)NS后激素治療效果不佳，雖然IE導(dǎo)致腎損害并不常見(jiàn)，但仍應(yīng)高度考慮，由于未行腎活檢，故無(wú)法從病理角度進(jìn)一步鑒別。但隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，隨著IE得以控制，患者的腎臟病改善并不顯著，而予潑尼龍+他克莫司治療后尿檢逐漸緩解，提示患者的腎臟病仍考慮為原發(fā)性腎小球疾病可能性大，而IE加重了原有病變。這也是加用抗凝治療的一個(gè)重要依據(jù)。

感染性心內(nèi)膜炎的泛發(fā)栓塞 栓塞為IE的常見(jiàn)并發(fā)癥，僅次于心力衰竭。由于受損瓣膜上的贅生物被內(nèi)皮細(xì)胞完全覆蓋需6個(gè)月，因此栓塞可在發(fā)熱開(kāi)始后數(shù)天至數(shù)月內(nèi)發(fā)生。IE的贅生物主要是由病原微生物、纖維蛋白、血小板、血細(xì)胞在心瓣膜表面附著而成，部分病原微生物可延伸至腱索、乳頭肌和室壁內(nèi)膜。隨后感染病原體逐漸被巨噬細(xì)胞吞噬，贅生物被纖維組織包繞，發(fā)生機(jī)化、玻璃樣變或鈣化，最后被內(nèi)皮上皮化，有些病變愈合后還會(huì)復(fù)發(fā)，重新形成病灶。贅生物其大小不一，單發(fā)或多發(fā)，質(zhì)脆、易脫落，可形成大小不等的栓子隨血流進(jìn)入身體各器官產(chǎn)生栓塞，引起相應(yīng)的臟器梗死或膿腫。何東權(quán)等［14］報(bào)道的我國(guó)IE患者栓塞的發(fā)生率為15.5%，心臟超聲發(fā)現(xiàn)贅生物的比例達(dá)84.6%，最常見(jiàn)的栓塞部位為腦動(dòng)脈及脾動(dòng)脈，其次包括肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈、視網(wǎng)膜動(dòng)脈等，其中心肌、腎、脾臟栓塞常不宜察覺(jué)，多在尸檢中被發(fā)現(xiàn)。

IE的腦栓塞發(fā)病率國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率達(dá)55%，居各器官之首［16］。2009年歐洲感染性心內(nèi)膜炎防治指南中的提到，20%～40%的IE患者可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)栓塞事件［17］，如腦卒中、出血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、癥狀或無(wú)癥狀性感染性動(dòng)脈瘤、腦膿腫、腦膜炎、中毒性腦病等。腦栓塞為本病嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高，在早期突然出現(xiàn)者極易漏診。一般好發(fā)于大腦中動(dòng)脈及其分支，可導(dǎo)致偏癱、口歪眼斜等明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如出現(xiàn)腦血管細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂，甚至可能導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)出血。其次是脾動(dòng)脈栓塞，可突然出現(xiàn)左上腹或左肋下疼痛，導(dǎo)致腹膜炎甚至膈下膿腫。腸系膜栓塞亦可表現(xiàn)為急腹癥，此時(shí)與脾動(dòng)脈栓塞的鑒別診斷較為困難，需依賴于影像學(xué)。肺栓塞則多發(fā)于右側(cè)心臟心內(nèi)膜炎，如左側(cè)心臟瓣膜上的細(xì)菌栓子通過(guò)未閉的卵圓孔時(shí)，可直達(dá)肺部造成肺栓塞，因此如IE患者出現(xiàn)呼吸道癥狀如咳嗽、咯血，應(yīng)警惕是否有肺栓塞。冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性栓塞可導(dǎo)致心絞痛、心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常甚至猝死。視網(wǎng)膜動(dòng)脈的栓塞可能導(dǎo)致突然失明。四肢動(dòng)脈栓塞可引起肢體疼痛、蒼白、發(fā)紺甚至壞死。此外，心內(nèi)膜炎導(dǎo)致栓塞即便在痊愈后1～2年內(nèi)，仍有再發(fā)栓塞可能，而并非病情復(fù)發(fā)，因此仍需長(zhǎng)期隨訪觀察。

本例患者以腰痛起病，首先發(fā)現(xiàn)腎梗塞，繼而通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)側(cè)腦室旁、半卵圓中心缺血性改變，考慮梗塞可能，但沒(méi)有脾梗塞、肺栓塞的依據(jù)。經(jīng)治療后復(fù)查左腎已萎縮，循環(huán)血流量較右側(cè)明顯偏低。雖然目前SCr正常，但未行腎臟的ECT檢查，無(wú)法真正判斷左側(cè)腎功能及右側(cè)代償情況。該患者預(yù)后如何，仍需長(zhǎng)期的隨訪觀察。

抗凝治療 一般而言，IE患者并不主張抗凝治療，因?yàn)镮E的特征性病變——贅生物，其本質(zhì)上是大小不一的血小板和纖維素的非晶體形團(tuán)塊，其間網(wǎng)羅了豐富的病原微生物和炎性細(xì)胞，此時(shí)應(yīng)更重視抗感染治療，單純的抗凝治療反而可能導(dǎo)致栓子的脫落，并且增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是贅生物長(zhǎng)度＞10 mm或活動(dòng)度大，更是新發(fā)栓塞的強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)因素［18］。在 Chan等［19］針對(duì)在115例 IE 患者的研究中，加用阿司匹林并不能降低栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，反而阿司匹林組的出血事件有增加趨勢(shì)。

然而本例患者有其特殊之處。其多發(fā)栓塞是由IE所致，同時(shí)還合并NS和高凝狀態(tài)(持續(xù)大量蛋白尿、低蛋白血癥不緩解，高脂血癥，血液濃縮)。而此類患者同時(shí)亦是靜脈血栓的高?；颊?，部分患者甚至可能導(dǎo)致肺栓塞［20］。本例患者前期經(jīng)積極地抗感染治療后IE的臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，體溫下降，復(fù)查贅生物消失而無(wú)明顯瓣膜病變，血培養(yǎng)持續(xù)陰性，并非抗凝的禁忌癥，而有明顯的抗凝需求，因此給予華法林抗凝治療。

小結(jié):感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)多種多樣，但都沒(méi)有特異性，其診斷更多依賴于影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，并且無(wú)論哪種診斷標(biāo)準(zhǔn)，都存在一定的漏診率。因此，對(duì)一些非特異性癥狀加強(qiáng)早期針對(duì)性輔助檢查，有助于感染性心內(nèi)膜炎的早期診斷。栓塞是感染性心內(nèi)膜炎的常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)于已發(fā)現(xiàn)的臟器栓塞，應(yīng)積極治療，同時(shí)應(yīng)警惕其他重要臟器的栓塞發(fā)生。盡早抗感染有助于控制原發(fā)病，但其預(yù)后如何，仍需長(zhǎng)期隨訪觀察。

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