徐佩松 劉宏 李波 李周

(安徽省壽縣中醫(yī)院外科 安徽 壽縣 232200;①壽縣公安局法醫(yī)室)

腹部創(chuàng)傷傷情復(fù)雜，同時(shí)兼有多發(fā)傷及復(fù)合傷，病情重且變化迅速，常危及生命。為了提高基層醫(yī)院診治水平，現(xiàn)將我院自1990年開(kāi)展120急救以來(lái)收治的180例腹部創(chuàng)傷的診治情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例180例，男145例，女35例。年齡最小者2歲，最大77歲。多為18～35歲(120例，占66.5%)。致傷因子以車(chē)禍傷為最多，共99例(54.8%)，其次為銳器傷，共42例(23.2%)，其余為跌傷、鈍器傷及電擊傷等。其中腹部閉合性損傷118例(占65.8%)，開(kāi)放性損傷114例(占63.2%)。腹部同一器官多處損傷60例，占33.3%，最多者達(dá)6處損傷。應(yīng)用創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法[1](AIS－ISS)評(píng)分，本組ISS值≤16分者72例，占40%;17～60分者102例，占56.8%;61～75分6例，占3.2%。本組病例均行腹部穿刺檢查，穿刺結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 180例腹腔穿刺結(jié)果

1.2 治療及結(jié)果 手術(shù)治療127例，占70.3%;非手術(shù)治療53例，占29.7%。痊愈129例，占71.6%;死亡21例，占11.6%。死亡原因:失血性休克8例，感染性休克3例，循環(huán)衰竭3例，多臟器功能衰竭(MODS)7例。死亡病例均為3處以上的多臟器損傷。6例61～75分者全部死亡;17～60分者死亡14例，占13.6;小于16分者死亡2例。

2 討論

2.1 腹部創(chuàng)傷的診斷及誤診原因分析 腹部臟器損傷傷情復(fù)雜，往往為多器官損傷，且傷情較重，由于基層醫(yī)院條件的限制，給診斷和治療帶來(lái)困難，這就要求醫(yī)生對(duì)腹部損傷要有高度的警惕性，不能單純滿(mǎn)足于搶救明顯的顱腦外傷、四肢骨折、外出血等，而應(yīng)密切注意腹部情況，尤其是閉合性腹部創(chuàng)傷者。本組1例系小腸穿孔，患者受傷時(shí)，在外院診斷為右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折及右髖關(guān)節(jié)脫位，而忽視患者的腹脹、便秘等，25天后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院。查體:腹膨，腹肌硬?；颊咔闆r差，行小腸修補(bǔ)，術(shù)后5天死于多器官功能障礙綜合征(MODS)。復(fù)習(xí)該患者資料，如當(dāng)時(shí)行腹穿或注意腹部情況，應(yīng)不難診斷其有腹膜炎體征。腹穿簡(jiǎn)便易行，是診斷腹部創(chuàng)傷可靠的手段，其陽(yáng)性率可達(dá)80%以上[2]。除腹腔穿刺外，本組病例均行X線(xiàn)及B超檢查，以提高確認(rèn)率。對(duì)空腔臟器穿孔小、空腹穿孔、破損部位被網(wǎng)膜包裹者，穿刺陽(yáng)性率低。對(duì)疑有上述創(chuàng)傷者，應(yīng)多次反復(fù)穿刺并注意觀察腹部情況。

2.2 腹部創(chuàng)傷的處理 腹部創(chuàng)傷的處理是一個(gè)復(fù)雜的涉及多個(gè)科室的系統(tǒng)工程，從患者入院起就應(yīng)做好充分準(zhǔn)備。我院接診患者后，即通知相應(yīng)科室醫(yī)生，在入科前，一系列檢查均已完成，這樣就節(jié)省了搶救時(shí)間。

術(shù)前以挽救生命為主，腹部損傷多合并低血容量性休克，本組占57.4%。多臟器損傷者在接診時(shí)即由120醫(yī)生進(jìn)行復(fù)蘇，制止外出血，行骨折固定。同時(shí)積極抗休克，一般選用兩條靜脈通道，本著“先快后慢”、“先晶后膠”、“先鹽后糖”的原則，盡快輸血，保證有效循環(huán)血量，防止MODS的發(fā)生。在抗休克治療無(wú)效或抗休克的同時(shí)，積極手術(shù)止血。本組1例脾破裂，送來(lái)時(shí)血壓為零，患者神智消失，快速靜脈通道建立后即送入手術(shù)室，未經(jīng)麻醉即剖腹行脾切除，得以救治。另有1例系上腹及右下肢外傷，血壓70/50mmHg，考慮生命體征平穩(wěn)，予腹部CT及右下肢X線(xiàn)檢查，患者再次出現(xiàn)休克，血壓降至60/40 mmHg，搶救無(wú)效死亡。分析原因可能是腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器延遲性破裂，搬運(yùn)檢查過(guò)程中加重創(chuàng)傷，以至失去手術(shù)時(shí)機(jī)。

剖腹探查術(shù)中應(yīng)首先制止出血，可采用鉗夾或填塞方式壓迫出血部位，待血壓回升后再行修補(bǔ)術(shù)。腹部創(chuàng)傷，選好探查切口很重要，要滿(mǎn)足探查重點(diǎn)部位甚至探查全腹腔的需要，正中切口或旁正中切口是最適用的探查切口[3]。探查過(guò)程既要簡(jiǎn)捷又要全面，防止遺漏受損臟器，尤其應(yīng)注意外傷性膈疝、十二指腸及胰腺損傷、多臟器損傷等。同時(shí)也要注意同一臟器多處損傷。本組1例脾破裂、膈、肺多發(fā)傷患者在剖腹時(shí)僅做了脾切除，而未對(duì)膈肌及肺全面探查，致再次手術(shù)修補(bǔ)膈肌及肺，并發(fā)電解質(zhì)紊亂死于MODS。

2.3 死亡病例分析 本組死亡21例中，ISS＞60分者，無(wú)1例搶救成功，直接死于失血性休克、呼吸循環(huán)衰竭及嚴(yán)重多發(fā)傷。17～60分者，病死率為13.6%，主要死于失血性休克、感染性休克、顱腦損傷的中樞性呼吸衰竭及MODS。2例＜16分死亡病例是由于誤診造成的，其中1例為胃部3處破裂，于外院行3次剖腹探查才查清損傷部位，在感染、電解質(zhì)紊亂狀態(tài)下轉(zhuǎn)入我院，而死于MODS。4例腹部血管損傷均死亡，說(shuō)明腹部大血管損傷依然是腹部外傷死亡的主要原因[4]。腹部創(chuàng)傷的死亡與多發(fā)傷及合并傷關(guān)系密切，ISS值越高，多發(fā)傷越多，重要臟器損傷愈重，病死率愈高。對(duì)于ISS低者，應(yīng)盡量避免誤診及漏診，盡早手術(shù)，并盡早保護(hù)重要臟器功能，以防止MODS的發(fā)生，降低腹部創(chuàng)傷的病死率。

[1]陳孝平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.241－242

[2]吳孟超，吳在德，黃家駟外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.76 －77

[3]黎沾良.普通外科常見(jiàn)手術(shù)切口選擇和路徑[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(1):63

[4]周兆熊，張紀(jì)蔚.腹部血管創(chuàng)傷及處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29(11):891