汪 祺 張焰平 汪胡根 李 敏

(安徽省安慶市立醫(yī)院消化內(nèi)科 安徽 安慶 246003)

急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是膽管疾病中最兇險(xiǎn)的一種，發(fā)病急，病情發(fā)展快，治療不及時(shí)易發(fā)生休克、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，是膽管疾病最主要的死亡原因[1]。治療的首要問(wèn)題是解除梗阻和減壓引流。本文通過(guò)回顧性分析本院2007年1月～2011年1月急性梗阻性化膿性膽管炎患者治療方法的選擇，以探討最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇符合AOSC診斷標(biāo)準(zhǔn)急性梗阻性化膿性膽管炎住院患者共95例，其中男30例，女65例，年齡26～89歲，平均59歲。通過(guò)MRCP、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)、腹部超聲等檢查，提示有不同程度的膽管擴(kuò)張，其中膽管結(jié)石81例、膽管蛔蟲(chóng)1例、膽管惡性腫瘤及胰頭癌累及膽總管下段13例。AOSC診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:發(fā)病急驟，病情嚴(yán)重，多需進(jìn)行緊急減壓引流;梗阻在肝外膽管、左或右肝管;出現(xiàn)休克，動(dòng)脈收縮壓＜9.3kPa或有下列兩項(xiàng)以上癥狀:①精神癥狀;②脈搏＞120次/min;③體溫＞39℃或＜36℃;④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109/L;⑤膽汁呈膿性伴膽管內(nèi)壓明顯增高;⑥血培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.2 治療方法 ①內(nèi)鏡治療組:內(nèi)鏡治療包括以下幾種方法:鼻導(dǎo)管引流術(shù)(ENBD)，內(nèi)鏡下oddi括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)，內(nèi)鏡下膽管塑料支架置入術(shù)(ERBD)和內(nèi)鏡下乳頭開(kāi)窗術(shù)。55例AOSC患者均成功進(jìn)行ERCP。81例膽管結(jié)石患者中有17例發(fā)生結(jié)石嵌頓，采用針刀預(yù)切開(kāi)后再行常規(guī)EST取石;38例采用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)，膽管選擇性造影后，行常規(guī)EST取石，其中19例留置鼻膽引流管;11例病情較重者則先行ENBD，其中6例病情穩(wěn)定后行常規(guī)EST取石術(shù)，另5例高齡患者先行ERBD，分別于3個(gè)月、6個(gè)月后成功行EST取石。3例惡性腫瘤者行膽管支架置入術(shù)，1例膽管蛔蟲(chóng)即時(shí)取出。②手術(shù)治療組:對(duì)于內(nèi)鏡治療不成功、基礎(chǔ)情況較好、梗阻原因?yàn)閻盒约膊〉幕颊呖尚惺中g(shù)治療，包括急診手術(shù)和擇期手術(shù)。本組中11例為膽總管切開(kāi)取石加T管引流，17例為膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石及T管引流，7例為膽總管切開(kāi)取石、T管引流加膽囊造口，膽總管空腸吻合10例。術(shù)后給予止血、補(bǔ)液、抗感染治療和對(duì)癥處理。藥物治療以控制感染、抗炎為主，并輔以改善微循環(huán)，保持水電解質(zhì)平衡，全身支持，對(duì)癥等治療。、抗生素強(qiáng)調(diào)聯(lián)合應(yīng)用(頭孢三代、喹諾酮類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)及替硝唑等)，必要時(shí)選用炭青酶烯類(lèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行全部數(shù)據(jù)處理:計(jì)量資料用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差()表示組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher＇s確切概率法，P ＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

55例急性膽管炎患者完成內(nèi)鏡治療，治療成功率為87.27%，死亡2例，病死率為3.64%。死因?yàn)殡y治性感染性休克、多臟器功能衰竭如心功能不全、ARDS、腎功能衰竭等。40例患者完成手術(shù)治療，手術(shù)成功率72.50%，死亡7例，病死率17.50%，死因?yàn)閲?yán)重腹腔感染、敗血癥、多臟器功能衰竭等。見(jiàn)表1、表2。

表1 AOSC患者各治療組的轉(zhuǎn)歸(%)

表2 AOSC患者各觀察組的治療情況()

表2 AOSC患者各觀察組的治療情況()

分組 例數(shù) 黃疸消退時(shí)間(d) 白細(xì)胞正常時(shí)間(d) 體溫正常時(shí)間(h) 腹痛緩解時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)內(nèi)鏡組 55 7.57 ±3.15 3.64 ±1.82 36.87 ±11.57 3.14 ±1.75＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.0115.32 ±4.75手術(shù)組 40 8.13 ±3.42 6.53 ±3.28 47.25 ±16.31 6.21 ±3.15 25.45 ±6.15 t 0.83 5.48 3.63 6.06 9.06 P

3 討論

AOSC是由于膽管梗阻、膽汁淤滯產(chǎn)生細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致膽管靜脈返流而產(chǎn)生膿毒血癥和休克，內(nèi)科保守治療效果極差，手術(shù)解除梗阻，通暢引流膽道是治療AOSC的關(guān)鍵[3]。傳統(tǒng)的治療方法為剖腹行膽管減壓術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于合并有其他器官障礙和老年患者有一定風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡治療能迅速有效地解除膽管梗阻，起到減壓引流作用，符合AOSC治療原則，隨著內(nèi)鏡技術(shù)在膽總管結(jié)石治療上的逐步完善，其創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快、療效好的優(yōu)點(diǎn)逐漸體現(xiàn)，使AOSC的病死率明顯下降，減少了患者痛苦，縮短了住院時(shí)間，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療發(fā)展方向[4]。本研究對(duì)各治療組患者的療效比較發(fā)現(xiàn)，兩組治療的成功率無(wú)明顯差異(P＞0.05)，但內(nèi)鏡治療組的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均明顯低于手術(shù)治療組，而且在緩解腹痛癥狀、縮短住院時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間及白細(xì)胞正常時(shí)間方面均明顯優(yōu)于手術(shù)治療組。本研究認(rèn)為內(nèi)鏡在AOSC中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)有:①因結(jié)石嵌頓導(dǎo)致的化膿性膽管炎，內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)和鼻膽管引流可達(dá)到有效的減壓效果，相對(duì)于外科手術(shù)減壓有利于患者全身狀況恢復(fù)及凝血功能、肝功能、電解質(zhì)的恢復(fù)，減低MODS的發(fā)生率。鼻導(dǎo)管可留置幾天或幾周，用于膽管引流、灌洗、測(cè)壓及擇期膽管照影，并可做膽汁培養(yǎng)指導(dǎo)臨床使用抗生素[5]。②對(duì)腹腔及腸功能屏障的干擾小，最大程度的降低因手術(shù)對(duì)全身狀況較差患者的影響，無(wú)論是T管留置還是Ⅰ期縫合與開(kāi)腹手術(shù)相比因?qū)Ω骨桓蓴_小，組織水腫相對(duì)不容易出現(xiàn)，膽漏的發(fā)生率較低，術(shù)后患者恢復(fù)進(jìn)食早，腸功能恢復(fù)快，易于多臟器功能的恢復(fù)[6]。③患者住院周期短、禁食時(shí)間短、肝腎功能、電解質(zhì)恢復(fù)較快，創(chuàng)傷應(yīng)激小、手術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少，不僅能使患者得到最大程度的治療效果，而且可減少住院費(fèi)用。

總之，內(nèi)鏡治療AOSC有效、安全、操作時(shí)間短、無(wú)需麻醉、可靠。正確的選擇內(nèi)鏡治療方法，有利于進(jìn)一步提高療效和降低并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，尤其適用于老年或伴發(fā)病多者，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，內(nèi)鏡在AOSC的治療中將得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。

[1]WADA K，TAKADA T，KAWARDA Y，et al.Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis:Tokyo Guidelines[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14(3):52

[2]黃潔夫.腹部外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.1380－1389

[3]陳積圣，巴明臣.急性梗阻性化膿性膽管炎臨床研究近況[J].新醫(yī)學(xué)，2005，36(12):686

[4]LEE SK，KIM MH.Updates in the treatment of gallstones[J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2009，3(6):649

[5]黃黎純，黃年根，王英，等.鼻膽管引流在急性梗阻性化膿性膽管炎中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13(1):16

[6]HUANG LC，HUANG NG，WANG Y，et al.Discussion of endoscopic nose biliary drainage in the management of acute obstructive suppurative cholangitis[J].China Journal of Endoscopy，2007，13(1):16