張惠霞 徐秀琴

(寧夏回族自治區(qū)石嘴山市第一人民醫(yī)院 寧夏 石嘴山 753200;①銀川市區(qū)醫(yī)院)

2004年6月1日衛(wèi)生部正式頒布“醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行)”的文件，再一次敲響了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理的警鐘。為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的管理，落實(shí)衛(wèi)生部的文件要求，醫(yī)院開(kāi)展了醫(yī)務(wù)人員血源傳播病原體職業(yè)暴露的調(diào)查。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

調(diào)查對(duì)象包括所有在編醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生以及保潔員等。通過(guò)建立職業(yè)暴露登記表，組織全院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，要求醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告職業(yè)暴露。登記內(nèi)容包括:①暴露的日期;②暴露的經(jīng)過(guò)和方式;③暴露的具體部位和損傷程度;④暴露源的情況;⑤暴露者的情況;⑥更詳細(xì)的資料包括咨詢(xún)情況、暴露后的處理措施、隨訪結(jié)果。

2 結(jié)果

2008～2010年共報(bào)告血源傳播病原體職業(yè)暴露69例。截至目前無(wú)一例感染，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 血源傳播病原體職業(yè)暴露情況表(n=69)

3 討論

3.1 護(hù)士是血源傳播病原體職業(yè)暴露的最高危人群 本次調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露42例，占60.87%(42/69)，是醫(yī)務(wù)人員中發(fā)生職業(yè)暴露的最危險(xiǎn)人群，與其他研究結(jié)果一致[1]。因?yàn)樵谂R床護(hù)理工作中，護(hù)士每天要完成大量的各種抽血、注射和靜脈輸液工作，許多環(huán)節(jié)可引起銳器傷，增加了感染的幾率。因此，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員，尤其是護(hù)士的職業(yè)防護(hù)刻不容緩。

3.2 局部處理正確率不高 本調(diào)查結(jié)果顯示，發(fā)生職業(yè)暴露后，局部正確處理的病例僅占63.77%(44/69)。根據(jù)衛(wèi)生部文件要求，發(fā)生職業(yè)暴露后局部處理的原則是沖洗、擠壓、消毒。但是本調(diào)查中不正確局部傷口處理的現(xiàn)象主要為未用流動(dòng)水沖洗局部;未處理局部傷口。大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員忽略了沖洗傷口的步驟，原因可能因?yàn)橛械谋┞墩咴谑中g(shù)臺(tái)，沖洗不方便;有的不重視沖洗。事實(shí)上，根據(jù)美國(guó)疾病控制中心(CDC)的研究，使用抗菌劑或用手?jǐn)D出傷口中的血降低血源傳播病原體傳播的危險(xiǎn)無(wú)科學(xué)依據(jù)。因此應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確地處理傷口。

3.3 發(fā)生率偏低 我院臨床醫(yī)務(wù)人員約700人，年發(fā)生大約23例，但是本次調(diào)查職業(yè)暴露總數(shù)僅為69例，可能與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后未及時(shí)報(bào)告有關(guān)。例如美國(guó)CDC曾對(duì)12家醫(yī)院23738名醫(yī)務(wù)人員經(jīng)皮損傷進(jìn)行漏報(bào)調(diào)查，顯示漏報(bào)率56.6%。說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員不遵從暴露報(bào)告的規(guī)定是普遍現(xiàn)象，但立即報(bào)告仍然非常重要，因?yàn)橹挥屑霸鐖?bào)告，才便于醫(yī)院管理者進(jìn)行調(diào)查并對(duì)某些病例盡早實(shí)施暴露后治療，同時(shí)醫(yī)院管理者也應(yīng)注意對(duì)其資料的保密。

3.4 操作不規(guī)范，三級(jí)暴露率最高 本次調(diào)查結(jié)果顯示:三級(jí)暴露為50例，占72.46%。暴露主要發(fā)生在輸液注射時(shí)(占49.28%)，其次是手術(shù)縫合時(shí)(占20.29%)。在這些環(huán)節(jié)中，護(hù)士直接接觸患者的血液、體液及其污染物，具有很大的感染危險(xiǎn)性。有資料表明:針刺傷時(shí)只需0.004mL帶有HBV的血液就足以使受傷者感染HBV。因此對(duì)高危操作如采血、注射、輸液、手術(shù)等應(yīng)規(guī)范操作，避免經(jīng)皮損傷的發(fā)生。

3.5 醫(yī)務(wù)人員缺乏標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念 本次調(diào)查結(jié)果顯示，暴露源主要為HBV，HCV、HIV感染者。除此之外，還有至少30多種病原體可以經(jīng)血液傳播給醫(yī)務(wù)人員。因此他們?cè)谂R床工作的過(guò)程中將有越來(lái)越多的機(jī)會(huì)接觸感染性疾病的患者。醫(yī)務(wù)人員在治療護(hù)理時(shí)，有時(shí)并不知道他們是感染者，如果沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，發(fā)生血源傳播病原體職業(yè)感染的危險(xiǎn)很大。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防包括應(yīng)用合適的屏障保護(hù)，例如洗手、戴手套、口罩、眼罩、穿防水隔離衣、正確處理醫(yī)療廢棄物、正確使用銳器盒等。醫(yī)務(wù)人員只有認(rèn)真落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施，才能最大程度地預(yù)防血源傳播病原體的職業(yè)暴露。

4 防護(hù)對(duì)策

4.1 加強(qiáng)行政管理 作為醫(yī)院管理層，應(yīng)不斷更新觀念，加強(qiáng)職業(yè)安全的管理。只有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持和重視這項(xiàng)工作，工作條件才能改善，培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)和機(jī)會(huì)才能落實(shí)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的決策是衡量醫(yī)務(wù)人員生命與健康價(jià)值的保證。

4.2 強(qiáng)化知識(shí)培訓(xùn) 醫(yī)院每年應(yīng)通過(guò)不同形式對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)源性經(jīng)血液傳播疾病知識(shí)的宣傳和教育，內(nèi)容包括如何識(shí)別、處理不同類(lèi)別的醫(yī)療廢棄物品及垃圾，如何正確使用防護(hù)用具(如手套、口罩、帽、鞋套、隔離衣等)。采取的形式可以多樣化，如上課、看錄像、幻燈等。尤其對(duì)新來(lái)的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院應(yīng)專(zhuān)門(mén)組織短期培訓(xùn)，進(jìn)行艾滋病、乙肝等疾病知識(shí)的教育，通過(guò)考核合格后方可上崗。

4.3 建立職業(yè)暴露的處理流程 只有重視并建立職業(yè)暴露發(fā)生后的處理流程，才能有效減輕職業(yè)暴露的危害。因此醫(yī)務(wù)人員發(fā)生意外受傷后，應(yīng)立即進(jìn)行傷口局部處理，然后電話報(bào)告或填卡報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科評(píng)估后由感染病專(zhuān)家24小時(shí)內(nèi)提供咨詢(xún)處理意見(jiàn)，處理方案由職工保健科主任簽字認(rèn)可后，由醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療及監(jiān)測(cè)費(fèi)用。醫(yī)院感染管理科為意外受傷職工提供長(zhǎng)達(dá)1年的咨詢(xún)、教育和跟蹤檢驗(yàn)。這樣既可以降低暴露的危害，又可以減輕暴露者的心理壓力。

4.4 開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員預(yù)防接種 自從1982年美國(guó)應(yīng)用乙型肝炎疫苗以來(lái)，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)感染乙型肝炎的數(shù)量已減少了95%。因此醫(yī)務(wù)人員在上崗前均應(yīng)接受全面體檢，并免費(fèi)進(jìn)行乙肝疫苗接種。完成接種計(jì)劃1～2個(gè)月后檢查血液，確認(rèn)是否產(chǎn)生HBV感染的免疫應(yīng)答。由于目前尚未發(fā)現(xiàn)預(yù)防HIV、HCV的疫苗，因此預(yù)防的最佳措施是避免銳器傷的發(fā)生。

4.5 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，規(guī)范安全操作 醫(yī)務(wù)人員除按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的要求，操作后及時(shí)洗手，接觸患者血液、體液使用個(gè)人防護(hù)用品外，要正確進(jìn)行各種臨床操作，特別是穿刺操作。銳器不能直接用手傳遞;使用或處理前，不要破壞針頭;使用過(guò)的針頭應(yīng)就地扔掉銳器盒，銳器盒裝入3/4滿(mǎn)時(shí)即停止使用，集中進(jìn)行安全處理。

4.6 使用安全器具 在臨床工作中，提供和使用配套產(chǎn)品的安全用具也非常重要。根據(jù)美國(guó)CDC研究結(jié)果顯示，77%的空心針刺傷可以通過(guò)使用有安全設(shè)計(jì)的銳器避免。美國(guó)加福利亞州于1998年頒布法令，要求針頭和其他銳器得安裝能預(yù)防針刺傷的工程控制裝置，這條法令將醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的問(wèn)題提高到了從未有過(guò)的高度，為有效減少被針頭刺傷的危險(xiǎn)提供了明確要求。因此，在臨床工作中，還有待加大經(jīng)費(fèi)投入;為臨床醫(yī)務(wù)人員提供有安全設(shè)計(jì)的器具，從而保護(hù)他們的職業(yè)安全。

[1]毛秀英，吳欣娟，于荔梅，等.部分臨床護(hù)士發(fā)生刺傷情況的調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志，2003，38(6):422