何 平 劉 博 孫 強(qiáng) 左根永 李 凱

1. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020

2. 山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟(jì)南 250012

為保障群眾基本用藥，減輕患者負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)等問(wèn)題，2009年8月衛(wèi)生部等部委印發(fā)的《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》明確規(guī)定實(shí)行基本藥物制度的地區(qū)，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物并實(shí)行零差率銷售，各地按國(guó)家規(guī)定落實(shí)相關(guān)政府補(bǔ)助政策。通過(guò)文獻(xiàn)研究，在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物制度，期望能夠：(1)降低藥品價(jià)格。通過(guò)政府統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)降低藥品進(jìn)價(jià)，實(shí)施基本藥物制度機(jī)構(gòu)的藥品按進(jìn)價(jià)銷售[1]；(2)分流患者?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品實(shí)行零差率銷售，意味著相同的藥品在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的價(jià)格要低于二、三級(jí)醫(yī)院，期望能夠以低廉的藥品價(jià)格吸引患者到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，起到病人分流作用[2]；(3)減輕患者負(fù)擔(dān)。通過(guò)取消基本藥物15%的加成，降低居民藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)；(4)緩解醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。通過(guò)降低藥品收入增長(zhǎng)，達(dá)到遏制醫(yī)藥費(fèi)用快速增長(zhǎng)目的[3]。

既往研究已經(jīng)對(duì)基本藥物制度改革以后藥品價(jià)格的變化情況及對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的影響進(jìn)行了分析[4-5]，但是尚未結(jié)合病人流向變化對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用變化進(jìn)行研究。基本藥物制度改革以前有研究表明，2006年以來(lái)實(shí)行的限制最高零售價(jià)政策使醫(yī)院藥品零售價(jià)格降低，但北京市直屬綜合醫(yī)院住院患者負(fù)擔(dān)、?？漆t(yī)院門診及住院患者負(fù)擔(dān)均加重[6]；由于缺乏嚴(yán)格規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度，2008—2010年部分地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院病人有從基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向二、三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象[7]。那么，基本藥物制度改革以后，病人流向有什么變化？患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)有沒(méi)有減輕？醫(yī)藥費(fèi)用是否得到了控制？這一問(wèn)題需要進(jìn)行實(shí)證研究。

2010年1月，安徽省在全國(guó)率先以基本藥物制度改革為突破口實(shí)施基層衛(wèi)生綜合改革，選擇32個(gè)縣(市、區(qū))進(jìn)行試點(diǎn)，其改革經(jīng)驗(yàn)在許多地方得到推廣。衛(wèi)生部陳竺部長(zhǎng)在2011年2月16日全國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議的講話中指出：“各地推進(jìn)基本藥物制度實(shí)施，要借鑒安徽等地的經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)把藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)降下來(lái)，真正讓老百姓得到基本藥物政策的實(shí)惠。”本文通過(guò)對(duì)安徽省的抽樣調(diào)查，比較分析基本藥物制度改革前后新農(nóng)合住院病人在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流向及醫(yī)藥費(fèi)用變化情況，探討存在的問(wèn)題，提出相關(guān)建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究的資料主要來(lái)源于二手資料和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。二手資料主要包括：樣本地區(qū)2009和2010年度的新農(nóng)合報(bào)表和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)；現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)主要包括：被調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本情況和定性訪談數(shù)據(jù)等。其中2009年和2010年的數(shù)據(jù)分別反映基本藥物制度改革前后的情況。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

1.2.1 抽樣方法

根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況，選擇安徽省2010年1月首批試點(diǎn)3個(gè)縣，其中A縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較好，B縣中等，C縣較差；每個(gè)縣抽取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1.2.2 關(guān)鍵知情者訪談

關(guān)鍵知情者訪談對(duì)象包括：樣本地區(qū)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)人，縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長(zhǎng)和醫(yī)生。訪談內(nèi)容主要涉及：基本藥物制度實(shí)施以后對(duì)病人流向和醫(yī)藥費(fèi)用的影響，目前基本藥物制度安排存在的問(wèn)題，對(duì)下一步完善基本藥物制度的建議等。

1.3 資料分析方法

定量資料經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)整理后，用SPSS13.0軟件進(jìn)行描述性分析。關(guān)鍵知情者訪談資料由訪談人員將錄音資料整理成文本資料，根據(jù)研究目的和研究主題，對(duì)定性資料進(jìn)行整理、歸納，建立完善分析提綱，對(duì)主要問(wèn)題和觀點(diǎn)進(jìn)行提煉。

2 結(jié)果

2.1 安徽省新農(nóng)合住院補(bǔ)償?shù)幕厩闆r

安徽省新農(nóng)合基金由兩大部分構(gòu)成：統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。統(tǒng)籌基金是用于補(bǔ)償參合農(nóng)民住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用的基金，占基金總額的90%，分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩部分，其中，住院統(tǒng)籌基金占統(tǒng)籌基金的80%，門診統(tǒng)籌基金占20%。為吸引更多病人去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，安徽省新農(nóng)合政策針對(duì)不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了不同的補(bǔ)償水平；同時(shí)為鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者更多地使用基本藥物，規(guī)定國(guó)家基本藥物費(fèi)用的補(bǔ)償比例比《新農(nóng)合藥品目錄》內(nèi)的藥品費(fèi)用的補(bǔ)償比例再提高8個(gè)百分點(diǎn)(表1)。本文樣本地區(qū)新農(nóng)合住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)主要參照安徽省補(bǔ)償方案制定。

表1 2010年安徽省不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

2.2 參合人員住院數(shù)量變化情況

2009—2010年，樣本地區(qū)參合人員總住院數(shù)量從14.53萬(wàn)人次下降到12.53萬(wàn)人次，環(huán)比下降了13.80%。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院數(shù)量環(huán)比下降了55.07%；縣醫(yī)院和縣級(jí)以上醫(yī)院住院數(shù)量分別環(huán)比增長(zhǎng)了12.17%和20.81%(表2)。

2009—2010年，住院數(shù)量在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的構(gòu)成中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次構(gòu)成比從43.22%下降至22.53%；縣級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)以上醫(yī)院構(gòu)成比分別從20.97%和35.82%增長(zhǎng)至27.28%和50.19%(圖1)。

訪談也證實(shí)了，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人向縣級(jí)醫(yī)院分流的情況：

“基本藥物制度實(shí)施后總體來(lái)說(shuō)降低了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的積極性，使得縣級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)量增加，特別是住院量增加很快，例如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一些闌尾炎，剖宮產(chǎn)，骨折都已經(jīng)不做了，(病人都到縣醫(yī)院來(lái)做了)，導(dǎo)致我們的病床現(xiàn)在根本不夠用”(C縣縣醫(yī)院院長(zhǎng))。

圖1 2009—2010年樣本地區(qū)參合人員總住院人次構(gòu)成

“醫(yī)改以后基層醫(yī)院工作人員的積極性下降，醫(yī)改前，縣級(jí)醫(yī)院住不滿，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院爆滿；現(xiàn)在縣級(jí)醫(yī)院爆滿，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住不滿，所以沒(méi)有分流病人的作用和目的”(C縣衛(wèi)生局副局長(zhǎng))。

訪談也發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次大幅下降的主要原因有醫(yī)院和醫(yī)生缺乏激勵(lì)、住院用藥大幅減少、部分用藥配送不到位、避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和限制執(zhí)業(yè)范圍：

“住院方面，服務(wù)量總體上大幅度下降，原因是由于衛(wèi)生院的功能定位后，不允許做手術(shù)了，衛(wèi)生院以前主要是外科和婦產(chǎn)科手術(shù)掙錢，現(xiàn)在對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制缺乏，創(chuàng)收與否與衛(wèi)生院的盈利情況關(guān)系不大，并且還存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，所以很多業(yè)務(wù)衛(wèi)生院一般都不開展了”(A縣衛(wèi)生局局長(zhǎng))。

“首先，一些藥物不在基本藥物目錄內(nèi)，例如急診搶救藥、麻醉藥，導(dǎo)致一些手術(shù)無(wú)法開展；其次，還有一些藥物雖然在基本藥物目錄中，但是用量比較少，配送成本高導(dǎo)致配送困難，例如搶救有機(jī)磷中毒用的解磷定；再次，有些手術(shù)現(xiàn)在不允許做，比如剖宮產(chǎn)，醫(yī)生為了降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的直接結(jié)果就是連順產(chǎn)都不敢做了”(B縣衛(wèi)生院院長(zhǎng))。

表2 2009—2010年樣本地區(qū)參合人員住院數(shù)量(人次)

“第一，缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，無(wú)法調(diào)動(dòng)積極性；第二，執(zhí)業(yè)范圍受到限制，以前為了增加收入，可以超范圍手術(shù)，通過(guò)聘請(qǐng)外部專家做手術(shù)把病人留在本院，現(xiàn)在不行了”(C縣衛(wèi)生院院長(zhǎng))。

2.3 參合人員次均住院費(fèi)用及自付費(fèi)用變化情況

2.3.1 次均住院費(fèi)用

2009—2010年，樣本地區(qū)參合人員次均住院費(fèi)用從3 483.98元增長(zhǎng)至4 505.51元，環(huán)比增長(zhǎng)29.32%。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院的次均住院費(fèi)用略有下降，分別從1 367.84元和3 844.08元下降至1 336.63元和3 807.64元；縣級(jí)以上醫(yī)院的次均住院費(fèi)用從5 826.73元增長(zhǎng)至6 306.98元(表3)。

2.3.2 次均住院自付費(fèi)用

2009—2010年，樣本地區(qū)參合人員次均住院自付費(fèi)用從1 960.51元增長(zhǎng)至2 589.24元，環(huán)比增長(zhǎng)32.07%，超過(guò)了次均住院費(fèi)用的增長(zhǎng)速度(29.32%)，住院實(shí)際補(bǔ)償水平下降。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院的次均住院自付費(fèi)用分別從561.84元和1 833.52元下降至526.71元和1 818.70元；縣級(jí)以上醫(yī)院的次均住院自付費(fèi)用從3 722.63元增長(zhǎng)至3 933.70元(表4)。

2.4 住院總費(fèi)用及補(bǔ)償變化情況

2.4.1 住院總費(fèi)用

2009—2010年，樣本地區(qū)參合人員住院總費(fèi)用從5.06億元增長(zhǎng)到5.64億元，環(huán)比增長(zhǎng)了11.48%。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費(fèi)用環(huán)比下降了56.10%；縣醫(yī)院和縣級(jí)以上醫(yī)院住院費(fèi)用分別環(huán)比增長(zhǎng)了11.11%和30.76%(表5)。

表3 2009—2010年樣本地區(qū)參合人員次均住院費(fèi)用(元)

表4 2009—2010年樣本地區(qū)參合人員次均住院自付費(fèi)用(元)

表5 2009—2010年樣本地區(qū)參合人員住院總費(fèi)用(萬(wàn)元)

圖2 2009—2010年樣本地區(qū)參合人員住院費(fèi)用構(gòu)成

圖3 2009—2010年樣本地區(qū)參合人員住院補(bǔ)償費(fèi)用構(gòu)成

表6 2009—2010年樣本地區(qū)參合人員住院補(bǔ)償費(fèi)用(萬(wàn)元)

2009—2010年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費(fèi)用構(gòu)成比從16.97%下降至6.68%；縣級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用變化很小，構(gòu)成比從23.13%下降至23.06%；縣級(jí)以上醫(yī)院住院費(fèi)用構(gòu)成比從59.90%增長(zhǎng)至70.26%(圖2)。

2.4.2 住院補(bǔ)償費(fèi)用

2009—2010年，樣本地區(qū)參合人員住院補(bǔ)償費(fèi)用從2.21億元增長(zhǎng)到2.40億元，環(huán)比增長(zhǎng)了8.43%。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補(bǔ)償費(fèi)用環(huán)比下降了54.85%；縣醫(yī)院和縣級(jí)以上醫(yī)院住院補(bǔ)償費(fèi)用分別環(huán)比增長(zhǎng)了10.96%和36.26%(表6)。

2009—2010年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補(bǔ)償費(fèi)用構(gòu)成比從22.87%下降至9.52%；縣級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償費(fèi)用變化很小，構(gòu)成比從27.67%增長(zhǎng)至28.32%；縣級(jí)以上醫(yī)院住院補(bǔ)償費(fèi)用構(gòu)成比從49.47%增長(zhǎng)至62.16%(圖3)。

3 討論

3.1 基本藥物制度改革以后，新農(nóng)合病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院大幅減少，縣級(jí)及以上醫(yī)院住院增長(zhǎng)明顯

基本藥物制度改革以后，雖然新農(nóng)合在起付線、補(bǔ)償水平等方面都制定了向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜的政策，但是并沒(méi)有起到分流病人到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用，反而出現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人減少、縣級(jí)及以上醫(yī)院住院病人增多的現(xiàn)象，并且導(dǎo)致參合病人住院總?cè)舜蔚南陆?。至于改革之后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人是否流向了縣級(jí)及以上醫(yī)院，本研究沒(méi)有充分證據(jù)，需要另行研究。本文關(guān)于新農(nóng)合住院病人流向變化與相關(guān)研究的結(jié)論一致[8]：2009—2010年，安徽省參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人數(shù)占全省新農(nóng)合住院病人數(shù)從51.57%下降至不足30%；與此同時(shí)，縣醫(yī)院病人數(shù)大幅上漲。究其原因主要有：

一是實(shí)行基本藥物制度以后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院變?yōu)槿~預(yù)算單位，實(shí)行收支兩條線管理，補(bǔ)償模式是“核定收支，差額補(bǔ)助”，這種財(cái)政兜底的補(bǔ)償方式一方面彌補(bǔ)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品利潤(rùn)的損失，維持了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院日常運(yùn)營(yíng)；另一方面，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和醫(yī)生缺乏激勵(lì)，提高業(yè)務(wù)量、增加業(yè)務(wù)收入的動(dòng)力不足。二是藥品數(shù)量對(duì)住院服務(wù)開展的影響很大，基本藥物制度實(shí)施后，手術(shù)等住院用藥數(shù)量下降幅度較大，加上部分藥品配送不及時(shí)、醫(yī)生用藥習(xí)慣等原因，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一些住院業(yè)務(wù)無(wú)法開展，住院病人減少。三是是由于門診統(tǒng)籌工作的開展，農(nóng)民小病在門診就醫(yī)報(bào)銷，減少了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人數(shù)；并且新農(nóng)合開展網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控和即時(shí)審核結(jié)算，控制了掛床住院現(xiàn)象的發(fā)生[9]。

因此，沒(méi)有基層首診作為制度基礎(chǔ)，病人很難向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流動(dòng)[10]；如果不提高基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，僅靠藥品價(jià)格來(lái)吸引更多的患者就診，從而實(shí)現(xiàn)患者從大醫(yī)院的分流，其力度顯然不夠[11]。

3.2 基本藥物制度改革以后，雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均住院費(fèi)用得到控制，但由于縣級(jí)以上醫(yī)院次均住院費(fèi)用和住院人數(shù)增長(zhǎng)，導(dǎo)致住院總費(fèi)用上漲、參合病人的實(shí)際補(bǔ)償水平下降

基本藥物制度改革改革之后，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品實(shí)行零差率銷售，藥品零售價(jià)格大幅下降，次均住院費(fèi)用降幅較大。但是，一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人流向縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而2010年樣本地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)以上醫(yī)院的次均住院費(fèi)用分別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的2.85倍和4.72倍，這直接導(dǎo)致了參合病人住院總費(fèi)用的增長(zhǎng)。

新農(nóng)合住院病人實(shí)際補(bǔ)償水平與補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)、住院病人流向、次均住院費(fèi)用等有關(guān)[12]：在新農(nóng)合基金總額一定的情況下，起付線越低、補(bǔ)償比例越高，住院病人更多地流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，次均住院費(fèi)用越低，實(shí)際補(bǔ)償水平就越高。相對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣級(jí)以上醫(yī)院的起付線高、補(bǔ)償比例低，次均住院費(fèi)用高，對(duì)整體的實(shí)際補(bǔ)償水平影響更大。因此，雖然樣本地區(qū)2010年新農(nóng)合籌資水平有所提高，但由于縣級(jí)以上醫(yī)院住院人次和次均住院費(fèi)用上漲明顯，導(dǎo)致參合病人的實(shí)際補(bǔ)償水平下降。

因此，要降低醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、提高參合病人的實(shí)際補(bǔ)償水平，必須要完善相關(guān)政策措施，不僅引導(dǎo)患者到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診、控制病人流向，還要限制高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的擴(kuò)張與費(fèi)用上漲。

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