呂少麗

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 北京 100029

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié)，是緩解群眾“看病難、看病貴”的重要措施。近些年，隨著國(guó)家各種支持政策和配套措施的逐步到位，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到了蓬勃發(fā)展。然而，目前在我國(guó)城市地區(qū)，大醫(yī)院“門(mén)庭若市”而基層醫(yī)院“門(mén)可羅雀”的現(xiàn)象仍十分嚴(yán)重，不僅絕對(duì)數(shù)量的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源集中在大醫(yī)院，而且70%以上的基本醫(yī)療服務(wù)由大醫(yī)院提供，形成“倒三角”關(guān)系。[1-3]

2009年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中著重指出：要完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建立城市大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。[4]那么，如何促進(jìn)大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作？在構(gòu)建城市兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的過(guò)程中，兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取什么樣的協(xié)作模式？北京安貞醫(yī)院是一所以治療心肺血管疾病為專業(yè)特色的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，近年來(lái)在推動(dòng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的深層次協(xié)作方面，采取“院辦院管”、“對(duì)口支援”、“單項(xiàng)合作”等多種模式，進(jìn)行了大膽探索。本文通過(guò)介紹北京安貞醫(yī)院在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面的多種模式，并定性分析不同模式的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)施條件，以及定量對(duì)比不同類別人員對(duì)不同模式的滿意度差別，嘗試為有關(guān)部門(mén)的決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采取典型抽樣的方法，在安貞醫(yī)院“院辦院管”、“對(duì)口支援”、“單項(xiàng)合作”的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，分別選取一家作為調(diào)查機(jī)構(gòu)。滿意度調(diào)查對(duì)象共240名，包括：(1)安貞醫(yī)院參與支援社區(qū)衛(wèi)生工作的醫(yī)生60名；(2)在三種模式的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中分別調(diào)查20名醫(yī)護(hù)人員(合計(jì)60名)、20名社區(qū)患者(合計(jì)60名)；(3)安貞醫(yī)院管理人員30名和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員30名，本部分管理人員在進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查后，同時(shí)采取典型座談的形式進(jìn)行面對(duì)面訪談，定性了解不同模式的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)施條件。

1.2 滿意度調(diào)查方法

滿意度問(wèn)卷調(diào)查在以往通常使用的Likert-scale尺度(Likert-scale法[5]通常將評(píng)價(jià)結(jié)果只簡(jiǎn)單地限定為幾個(gè)等級(jí)，比如優(yōu)、好、中、差等，只是半定性數(shù)據(jù))基礎(chǔ)上進(jìn)一步量化，使用百分制描述被調(diào)查者的滿意度。

在查閱文獻(xiàn)[6-7]和專家論證的基礎(chǔ)上，本次滿意度調(diào)查設(shè)計(jì)了8個(gè)測(cè)量項(xiàng)目，分別為：服務(wù)技術(shù)、服務(wù)價(jià)格、就診環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備、服務(wù)態(tài)度、信任度、就診距離、就醫(yī)程序。請(qǐng)被調(diào)查者在綜合考慮自己對(duì)8個(gè)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)后，在規(guī)定的一個(gè)0～100的體溫計(jì)式刻度尺上，用箭頭標(biāo)示出自己的綜合滿意度評(píng)分。

1.3 資料統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，利用Spss16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用大樣本數(shù)值變量的T檢驗(yàn)比較不同類別人員對(duì)不同模式的滿意度評(píng)分的差異。

2 結(jié)果

2.1 安貞醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作的不同模式

自20世紀(jì)90年代以來(lái)，北京安貞醫(yī)院投入人才、技術(shù)、設(shè)備等共計(jì)3 000余萬(wàn)元，采取以下三種模式與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了深層次對(duì)接。

2.1.1 “院辦院管”模式

“院辦院管”模式是指大醫(yī)院直接舉辦或托管社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的模式。北京安貞醫(yī)院自1999年開(kāi)始以“院辦院管”模式獨(dú)立舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。北京市朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生局與安貞醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，將轄區(qū)內(nèi)的大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及下設(shè)的4個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站轉(zhuǎn)交給安貞醫(yī)院管理。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為獨(dú)立法人，實(shí)行獨(dú)立核算，日常管理完全由安貞醫(yī)院“院辦院管”，經(jīng)濟(jì)上由安貞醫(yī)院自負(fù)盈虧。朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生局對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日常工作定期考核，若考核不合格，可取消安貞醫(yī)院的舉辦權(quán)。

2.1.2 “對(duì)口支援”模式

“對(duì)口支援”模式是指在政府主導(dǎo)下，大醫(yī)院對(duì)指定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施技術(shù)援助的模式。北京安貞醫(yī)院以“對(duì)口支援”的方式，對(duì)指定的朝陽(yáng)區(qū)、東城區(qū)共8個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)進(jìn)行了義務(wù)援助，醫(yī)院每年派中高級(jí)職稱醫(yī)師，以專家門(mén)診、專家?guī)Ы痰刃问降街付ǖ纳鐓^(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)，每人每年至少15天。2007年4月—2011年4月，安貞醫(yī)院共計(jì)安排中高級(jí)以上職稱醫(yī)生800余人，赴各社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出診9 263個(gè)工作日。

2.1.3 “單項(xiàng)合作”模式

“單項(xiàng)合作”模式是指大醫(yī)院充分發(fā)揮科研、教學(xué)、人才、技術(shù)方面的優(yōu)勢(shì)，以簽訂協(xié)議的形式，與不同需求的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行多種形式的單項(xiàng)合作的模式。北京安貞醫(yī)院采取以下形式與多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了協(xié)議合作：

(1)人才培養(yǎng)合作。安貞醫(yī)院以協(xié)議培養(yǎng)的方式，招收北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心新畢業(yè)的全科醫(yī)生，對(duì)其進(jìn)行為期1～3年的內(nèi)、外、婦、兒、急診等專業(yè)的規(guī)范培養(yǎng)。另外，通過(guò)短期業(yè)務(wù)培訓(xùn)班的形式，為朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培訓(xùn)檢驗(yàn)專業(yè)、心電圖專業(yè)醫(yī)師。

(2)科研合作。安貞醫(yī)院利用科研基礎(chǔ)和人才優(yōu)勢(shì)，與北京市西城區(qū)、房山區(qū)、延慶縣、門(mén)頭溝區(qū)的多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，承擔(dān)了多項(xiàng)社區(qū)科研課題，帶動(dòng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力的提升。

(3) 雙向轉(zhuǎn)診及遠(yuǎn)程會(huì)診。為給社區(qū)患者建立順暢的雙向轉(zhuǎn)診通道，安貞醫(yī)院與朝陽(yáng)區(qū)多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容，社區(qū)患者轉(zhuǎn)診到安貞醫(yī)院享受“就醫(yī)綠色通道”。另外，安貞醫(yī)院還與北京郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了遠(yuǎn)程會(huì)診合作。

2.2 不同模式的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)施條件

2.2.1 “院辦院管”模式

定性訪談結(jié)果顯示，被訪人員普遍認(rèn)為，大醫(yī)院直接舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，無(wú)論是社區(qū)衛(wèi)生人員技術(shù)提升、資金設(shè)備增加方面，還是提高雙向轉(zhuǎn)診緊密程度方面都會(huì)在短期內(nèi)得到較大改善，也有利于地區(qū)醫(yī)療資源的統(tǒng)籌整合。但“院辦院管”模式中，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)投入很大，且由于大醫(yī)院定位于疑難雜癥，其自身的診療模式和人力資源容易使社區(qū)變成醫(yī)院的另一種門(mén)診，社區(qū)“六位一體”的職能有可能難以保證。

實(shí)施“院辦院管”，因地因醫(yī)院而異，依賴條件較多。不僅需要當(dāng)?shù)卣驼叩闹С?，如?cái)政補(bǔ)貼政策、人員編制政策等；更需要醫(yī)院的主觀積極性和人力儲(chǔ)備、專業(yè)特色、醫(yī)院文化、經(jīng)濟(jì)投入等客觀條件。

2.2.2 “對(duì)口支援”模式

這種模式有利于在短期內(nèi)迅速扭轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才短缺的局面，但被訪人員認(rèn)為，由于大多數(shù)的大醫(yī)院工作繁重，長(zhǎng)期連續(xù)安排人員至對(duì)口支援機(jī)構(gòu)難度較大，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有時(shí)也難以安排這些?？漆t(yī)生。

全地區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施“對(duì)口支援”，離不開(kāi)強(qiáng)有力的“政府主導(dǎo)”。該模式僅適用于大城市地區(qū)，這些地區(qū)大醫(yī)院數(shù)量多，且各醫(yī)院人力資源充足，各種形式的對(duì)口支援歷史基礎(chǔ)好，醫(yī)務(wù)人員接受程度高。

2.2.3 “單項(xiàng)合作”模式

被訪人員認(rèn)為，“單項(xiàng)合作”模式因地制宜、靈活易行，非常符合社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際需要。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以有針對(duì)性地選擇項(xiàng)目與大醫(yī)院合作，從而尋求到有自身特色的發(fā)展道路。不足之處是由于兩級(jí)醫(yī)院的行政隸屬和職能定位不同，雙方往往缺乏良好的溝通，聯(lián)系紐帶很少，很難有機(jī)會(huì)建立起互惠互利的合作關(guān)系。

如果政府部門(mén)能做好橋梁，協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)了解三級(jí)醫(yī)院的信息和溝通兩者之間的協(xié)作，將會(huì)有很大幫助。

2.3 滿意度調(diào)查結(jié)果

本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷240份，回收有效問(wèn)卷236份，有效回收率98%，其中，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員60份，安貞醫(yī)院醫(yī)生60份，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員60份，社區(qū)患者56份。不同類別人員對(duì)不同協(xié)作模式的滿意度評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 不同類別人員對(duì)不同協(xié)作模式的滿意度評(píng)分情況

經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，不同類別人員對(duì)不同模式的滿意度評(píng)分有顯著性差異(P<0.001)。從評(píng)分結(jié)果不難看出：(1)安貞醫(yī)院管理人員對(duì)“院辦院管”模式滿意度最高，醫(yī)護(hù)人員對(duì)“單向合作”模式滿意度最高；(2)社區(qū)機(jī)構(gòu)管理人員和醫(yī)護(hù)人員對(duì)“單向合作”模式的滿意度都顯著高于“對(duì)口支援”模式；(3)社區(qū)居民對(duì)“院辦院管”模式的滿意度顯著高于“對(duì)口支援”模式。

3 討論

3.1 任何一種模式中，大醫(yī)院的投入都很大

任何一種模式中，大醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)投入都很大。顯而易見(jiàn)，在目前兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作中，大醫(yī)院付出多、回報(bào)少。由于目前政府對(duì)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)投入相對(duì)不足，加上三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的臨床、科研、教學(xué)壓力已經(jīng)很大，難以騰出更多的時(shí)間和精力去大規(guī)模地扶持社區(qū)衛(wèi)生，部分大醫(yī)院對(duì)這種“以支援為主”的協(xié)作形式積極性不高。

3.2 相比“對(duì)口支援”模式，社區(qū)居民更青睞“院辦院管”模式

衛(wèi)生服務(wù)利用者的滿意度是反映衛(wèi)生服務(wù)效果的重要指標(biāo)。社區(qū)居民滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，相比“對(duì)口支援”，社區(qū)居民更青睞“院辦院管”模式。同樣是大醫(yī)院專家到社區(qū)出診，“院辦院管”模式中，大醫(yī)院專家直接定崗在社區(qū)，專家們切實(shí)關(guān)心社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，切實(shí)以主人翁的精神踏踏實(shí)實(shí)地為百姓看??；而“對(duì)口支援”模式中，大醫(yī)院專家流動(dòng)性大，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展與專家無(wú)關(guān)，加上工作繁忙，專家看完門(mén)診就走，居民很難獲得持續(xù)性服務(wù)，滿意度相對(duì)較低，甚至有很多抱怨。

3.3 “院辦院管”模式中，大醫(yī)院積極、群眾滿意、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受益

各類人員對(duì)“院辦院管”模式的整體滿意度較高，原因可能如下：

(1)大醫(yī)院積極：大醫(yī)院自收自支，如果能達(dá)到“收支平衡，略有結(jié)余”，就在一定程度上彌補(bǔ)了大醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)投入，這樣既保證大醫(yī)院履行了其公益性職責(zé)，也激發(fā)了其在推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展上的積極性。

(2)群眾滿意：大醫(yī)院直接辦社區(qū)衛(wèi)生，可以確保群眾在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病，既能夠得到大醫(yī)院專家質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，又能享受就近服務(wù)、費(fèi)用低、報(bào)銷比例高等社區(qū)優(yōu)惠政策。

(3)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受益：人才、技術(shù)、管理等資源短缺是目前社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的“短板”，在短時(shí)間內(nèi)難以扭轉(zhuǎn)，在這種情況下，直接從醫(yī)療資源雄厚的大醫(yī)院下沉人才和技術(shù)，有助于統(tǒng)籌整合地區(qū)醫(yī)療資源，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體發(fā)展。

3.4 “對(duì)口支援”模式中，兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)居民的滿意度都最低

“對(duì)口支援”模式中，無(wú)論是大醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，還是社區(qū)居民滿意度都很低。原因是“對(duì)口支援”模式存在下列問(wèn)題：

(1)大醫(yī)院醫(yī)生專科分工細(xì)化，許多專家在自己的專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)向高精尖發(fā)展，卻并不適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科診療模式，加上社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏大型醫(yī)療設(shè)備、用藥目錄范圍窄以及專家不熟悉社區(qū)零差率藥品等原因，專家到社區(qū)后無(wú)法充分發(fā)揮自己的能力。[8]一些醫(yī)院以晉升職稱作為專家下社區(qū)的動(dòng)力，許多醫(yī)生十分無(wú)奈。

(2)大醫(yī)院的醫(yī)生流動(dòng)性過(guò)大，一方面使得大醫(yī)院的管理成本和交通成本很高，另一方面也不利于對(duì)社區(qū)患者疾病的連續(xù)管理；另外，大醫(yī)院經(jīng)常調(diào)整支援專家的門(mén)診時(shí)間，也容易造成患者不滿。

因此，盡管大醫(yī)院竭盡全力來(lái)安排支援專家，但居民對(duì)大醫(yī)院支援醫(yī)生的服務(wù)利用程度卻相對(duì)較低。有研究顯示，在北京市接受支援的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，只有不到20%的門(mén)診患者曾經(jīng)利用過(guò)大醫(yī)院醫(yī)生的服務(wù)。[9]

3.5 兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益關(guān)系越密切，越能夠順利地實(shí)現(xiàn)相互合作

“院辦院管”模式中，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間存在產(chǎn)權(quán)關(guān)系，從人、財(cái)、物等資源到服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)等各項(xiàng)工作都實(shí)行一體化管理，不僅雙向轉(zhuǎn)診沒(méi)有障礙，也保證了患者獲得連續(xù)性、綜合性的服務(wù)；“單項(xiàng)合作”模式中，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間形成某一層面的利益共同體，雙方合作也容易默契；“對(duì)口支援”模式中，兩級(jí)機(jī)構(gòu)關(guān)系松散，完全依賴政策環(huán)境，雙方都沒(méi)有足夠的動(dòng)機(jī)和愿望建立他們之間的聯(lián)系，所以在很大程度上影響了合作的效果。

4 建議

4.1 鼓勵(lì)大醫(yī)院切實(shí)履行公益性職責(zé)，政府部門(mén)給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，保證支援工作的質(zhì)量

鑒于目前兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作中，大醫(yī)院付出多、回報(bào)少的現(xiàn)實(shí)，在構(gòu)建城市兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)程中，應(yīng)鼓勵(lì)大醫(yī)院具備一種扶持社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的使命感，切實(shí)履行公益性職責(zé)。由于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)剛剛起步，各種優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源還十分匱乏，這就要求大醫(yī)院能充分認(rèn)識(shí)公立醫(yī)院在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中的責(zé)任，發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性，積極利用大醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，俯身下沉到社區(qū)去扶持社區(qū)機(jī)構(gòu)的良性發(fā)展。當(dāng)然，政府部門(mén)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“總牽頭人”，也應(yīng)切實(shí)擔(dān)當(dāng)起首要責(zé)任，有條件的地區(qū)應(yīng)完善有關(guān)配套財(cái)政補(bǔ)貼政策，考慮按照支援的數(shù)量和質(zhì)量，給大醫(yī)院適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼，以提高大醫(yī)院的積極性，進(jìn)而改善相關(guān)工作的效果。[10-11]

4.2 在大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工合作的模式設(shè)置上，提倡多種模式百花齊放、百家爭(zhēng)鳴

毫無(wú)疑問(wèn)，建立起大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)互動(dòng)合作、資源共享的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信譽(yù)度、管理能力和服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的有序醫(yī)療格局具有重要作用。但基于目前我國(guó)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、衛(wèi)生資源分布不均勻的現(xiàn)實(shí)，在堅(jiān)持“政府主導(dǎo)”辦社區(qū)衛(wèi)生的前提下，目前應(yīng)鼓勵(lì)多種模式百花齊放、百家爭(zhēng)鳴，尤其應(yīng)鼓勵(lì)大醫(yī)院以兼并、重組、托管等方式，開(kāi)展多種形式的與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工合作模式的探索[12]，以有效提高醫(yī)療資源使用效率。

4.3 進(jìn)一步明確大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的利益關(guān)系、功能定位和職責(zé)分工，建立可持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)效機(jī)制

政府部門(mén)在制定政策時(shí)，不能簡(jiǎn)單地把支援社區(qū)作為行政任務(wù)分配給大醫(yī)院。應(yīng)進(jìn)一步明確大醫(yī)院與社區(qū)機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生服務(wù)方面的功能定位、責(zé)任分工，并建立健全相關(guān)制度，如對(duì)雙方的有效制約機(jī)制、質(zhì)量考核辦法和獎(jiǎng)懲措施等，尤其要注意調(diào)整好他們之間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。缺乏利益聯(lián)系的兩者關(guān)系往往缺乏生命力，只有充分調(diào)動(dòng)雙方的積極性，才能在大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間形成良性的既合理分工、又存在有機(jī)聯(lián)系的互惠互利關(guān)系，才能真正實(shí)現(xiàn)城市兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展。

[1] 張拓紅， 謝錚， 楊輝， 等. 某市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大中型綜合醫(yī)院的關(guān)系模式研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究， 2009， 2(1)： 11-14.

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[10] 陶紅兵. 醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工合作：基本前提與政策建議[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究， 2009， 2(1)： 6-10.

[11] 劉謙副部長(zhǎng)在2009年全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議上的總結(jié)講話[EB/OL]. (2009-09-01) [2011-09-22]. http://www.hebei.gov.cn/article/20090901/1275628.htm.

[12] 劉謙， 代濤， 王小萬(wàn)， 等. 我國(guó)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源互動(dòng)整合模式與政策研究[J].中華醫(yī)院管理雜志， 2007， 23(10)： 688-692.