石磊玉

1. 約翰霍普金斯大學公共衛(wèi)生學院 美國馬里蘭州巴爾的摩市 21205—2103

2. 北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

現(xiàn)在全世界許多國家都在討論醫(yī)改，這是因為各個國家醫(yī)療服務的滿意度都存在一些問題。各國的醫(yī)改進展程度不一，發(fā)達國家醫(yī)改的主要目的是促進公平、提高患者滿意度和服務效率；對于發(fā)展中國家中的新興經(jīng)濟體而言，重點是怎么使一些新的中產階層得到比較高質量的醫(yī)療服務；而低收入國家的重點是提高醫(yī)療保障的覆蓋面。中國既是新興經(jīng)濟體，又是低收入國家，現(xiàn)在的醫(yī)改處于后兩者之間。中國地域廣闊，地區(qū)差異很大，經(jīng)濟發(fā)展水平參差不齊，因此中國的醫(yī)改不能采取 “一刀切”的模式，不同區(qū)域要采取不同模式。對于政府主導與市場機制的關系，應該是有的地方政府主導，有的地方主要發(fā)揮市場作用，采取多元化籌資模式。

國際上主要發(fā)達國家的衛(wèi)生系統(tǒng)模式，也可以從政府與市場作用強度的角度進行劃分：英國和瑞士基本是政府完全主導的，衛(wèi)生機構主要是政府直接舉辦和經(jīng)營；美國衛(wèi)生系統(tǒng)的市場化作用最強；日本和德國介于上述兩種模式之間。雖然不同國家的衛(wèi)生系統(tǒng)模式不同，但是政府都不同程度地發(fā)揮著重要作用，例如美國政府從1965年以后越來越介入衛(wèi)生系統(tǒng)中，主要是為貧困和弱勢人群提供醫(yī)療保障。

衛(wèi)生改革的根本在于促進衛(wèi)生系統(tǒng)的公平性，其目標主要有五個方面：一是提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性(broad access)；二是提高醫(yī)療保障的覆蓋面和水平(high coverage)；三是可負擔的費用(affordable cost)。這不僅針對患者，而且也針對政府和保險公司，因為政府醫(yī)療支出過高會影響整個國民經(jīng)濟運行，如果政府倒閉或者垮臺，醫(yī)療政策就沒有可持續(xù)性；個人醫(yī)療負擔如果太重，滿意度就會很低；四是改善健康產出(improve outcome)；五是減少衛(wèi)生發(fā)展的不平衡(low disparities)，這是國際上最近十多年醫(yī)改的重點。當然，衛(wèi)生發(fā)展的不平衡性不能完全根除，但是要減少差別。我們前期的研究表明，基層照護(primary care) 也許是達到上述五個目的最有效方法。

中國是全世界人口最多的國家，是世界第二大經(jīng)濟體，但人均GDP較低，世界排名第93位。同時，中國地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，貧困差距較大，基尼系數(shù)從1981年的不到0.3增長到2007年的0.48，而2007年美國的基尼系數(shù)是0.43。在這樣的宏觀環(huán)境下進行醫(yī)改，肯定不能用一種方法。本文主要介紹如何做好基層照護的衛(wèi)生服務，以促進全面健康。

1 基層照護的概念

1.1 基層照護的定義

1978年世界衛(wèi)生組織在阿拉木圖的基層衛(wèi)生會議上，對基層照護(primary care，PC)下了定義?；鶎诱兆o，首先是人人可以享有的(universally accessible)；二是可支付的(affordable)；三是患者第一個接觸的(first level of contact)，這要求病人患病后首先需要通過基層照護來處理。世界衛(wèi)生組織的定義沒有提出誰來提供基層照護。1988年美國醫(yī)學研究所(Institute of Medicine，IOM)也對基層照護進行了界定，主體內容與世界衛(wèi)生組織一樣，提出基層照護是整合性的、容易得到的醫(yī)療服務(integrated，accessible health care services)，但是它與世界衛(wèi)生組織定義的顯著不同是要求基層照護一定要由臨床醫(yī)生(clinicians)提供。世界衛(wèi)生組織關于基層照護的定義更為準確，因為基層照護面臨慢性病、老年病等，不僅需要臨床醫(yī)師，更需要護士、社會工作者來參與。

1.2 基層照護的特點

基層照護有四個特點：一是患者首先接觸到的(first contact)，強調可及性和守門員的功能。在美國，患者首先要經(jīng)過基層照護，都能轉診到?？浦委煛６情L期性(longitudinality)，強調可持續(xù)。三是綜合性(comprehensiveness)，強調基層照護的范圍，要求80%的醫(yī)療服務能在基層照護中解決。四是協(xié)調性(coordination)，強調一體化整合的服務。因為基層照護主要發(fā)揮守門員作用，病人如果需要轉診或需要其他醫(yī)療服務，可以通過基層照護來協(xié)調解決。因此，基層照護的范圍非常廣，除了做好基本醫(yī)療服務以外，還提供公共衛(wèi)生、慢性病照護、家庭照護、精神衛(wèi)生等服務。

1.3 病人基層照護(primary care) 與人群基層照護(primary health care)的區(qū)別

大家經(jīng)常將primary health care與primary care混淆，基層照護為primary care，與primary health care不同。Primary health care 是針對整個人群的基層照護，primary care主要是指病人個體的基層照護。也就是說，primary health care主要涉及人群的政策和策略，主要針對健康影響因素進行干預，更多的是涉及公共衛(wèi)生服務。

1.4 基層照護的測量

美國約翰霍普斯金大學基層照護政策研究中心制定了一系列測量基層照護的工具，有針對成人的，也有針對兒童的；有針對機構的，也有針對醫(yī)生的；有針對國家制度的，也有針對服務體系的；有網(wǎng)絡版的工具，也有電話版的。下面用病人版的問卷舉例來測量基層照護。如我們要測量基層照護的便利性,所設計的問題都不是滿意度的調查，因為滿意度的調查有時候會因為人的期望值不同而產生不同結果。問卷設計的都是可以客觀測量的問題，比如說“你在周末能夠很方便的得到照護嗎？”(Can you be seen by a practitioner from your usual source of care during the weekend?)關于測量工具，讀者可以訪問美國約翰霍普斯金大學基層照護政策研究中心的網(wǎng)站獲取。

2 美國的基層照護

2.1 基層照護的分布情況

美國的衛(wèi)生服務分為基層照護和?？品?，在衛(wèi)生人力資源構成中，美國專科醫(yī)生占主導地位，2004年，基層照護人員占醫(yī)護人員總數(shù)的37.4%，其中全科和家庭醫(yī)師(general practice/ family medicine)占11.5%，內科(internal medicine)14.1%，婦產科4.8%，兒科7.0%。2000年，在OECD國家中，新西蘭全科醫(yī)師所占比例最高，為69.2%；美國排在中間，占36.8%；最低為荷蘭，只占14.3%。[1]

從基層照護的地點構成來看，醫(yī)師辦公室(physician offices)、醫(yī)院門診部(hospital outpatient departments)和急診(emergency departments)分別占82.4%、7.7%和9.9%。這表明美國的基層照護基本上是在社區(qū)進行的，因為有機制的引導和保障。機制建立的前提就是醫(yī)生要有足夠的待遇，而這個待遇不能在藥品上體現(xiàn)，而是通過勞務報酬的合理性體現(xiàn)。這個合理性體現(xiàn)在醫(yī)生收入至少要在整個社區(qū)達到中上水平，而美國醫(yī)生平均收入要比社區(qū)平均水平高3倍左右。

2.2 美國居民對看病難的看法

從美國全國的調查數(shù)據(jù)看，73.7%的病人認為看病一點都不困難，認為不太困難的占19.0%，比較困難的占5.8%，很困難的占1.4%。

3 基層照護的重要性

3.1 基層照護與衛(wèi)生費用的關系

1997年，我們將一些發(fā)達國家作為研究對象，對基層照護的重視程度用問卷進行打分，0分表示基層照護做得最差，2分表明最好。結果顯示，一國對基層照護的重視程度與人均衛(wèi)生費用成反比，即強調基層照護可以節(jié)約醫(yī)療費用(圖1)。

圖1 基層照護得分與人均衛(wèi)生費用的關系圖

3.2 基層照護對健康產出的影響

3.2.1 國際比較研究結果

為了評價基層照護與健康產出的影響，將一些發(fā)達國家分成兩組：一組是強調基層照護的國家(high PC countries)，另一組是不重視基層照護的國家(low PC countries)；用PYLL(potential years of life lost)，即“可能的壽命損失年數(shù)”作為健康產出的指標?？梢园l(fā)現(xiàn)，1970—2000年，所有國家的健康產出都有所改善，但是強調基層照護國家的PYLL值較低(圖2)。[2]因此，重視基層照護，對改善人群的健康產出具有重要作用。

圖2 1970—2000年強調基層照護與不重視基層照護國家的健康產出比較

3.2.2 美國研究結果

為了研究基層照護與健康產出之間的關系，我們于1999年用美國50個州的數(shù)據(jù)開展了一項研究，其中利用每萬人口基層照護醫(yī)師數(shù)量作為評價基層照顧重視程度的指標，利用平均期望壽命作為健康產出的評價指標。結果表明，每萬人口基層照護醫(yī)師數(shù)量與平均期望壽命基本成正向關系，即重視基層照護，有利于提高健康產出水平(圖3)。[3]

圖3 美國50個州基層照護醫(yī)師數(shù)量與期望壽命的關系

為了排除其他混雜因素影響，進一步驗證基層照護對健康產出的影響，我們對基層照護醫(yī)師人口比、收入不平等、吸煙與健康產出指標進行了復相關回歸。結果同樣表明，重視基層照護，對改善健康的各項指標都有重要作用(表1)。[4]

表1 基層照護醫(yī)師人口比、收入不平等、吸煙與健康產出指標的復相關回歸結果

綜上所述，本研究表明重視基層照護，對于人群和個體的健康水平都有明顯的積極影響，并且基層照護可以縮小不同收入階層、種族和民族之間的健康差距。另外，以?？漆t(yī)師為主導的國家醫(yī)療體系成本較高，在人群和個體層面的健康績效低下。

4 提升基層照護以促進全面健康

隨著人口老齡化和和疾病模式轉變，醫(yī)療服務提供模式也發(fā)生了相應的轉變，關注點從面向病人的服務轉向面向健康的服務，從對急性疾病的治療轉向預防照護，從住院轉向門診，從個體健康轉向社區(qū)康復，從碎片化的治療轉向系統(tǒng)照護，從單獨的機構治療轉向綜合性的服務體系，從不連續(xù)、重復的服務轉向連續(xù)性服務。應該相信，在衛(wèi)生體系建設和國家衛(wèi)生政策方面注重基層照護，是應對當今人口和健康挑戰(zhàn)的解決方案。對于中國及其它國家和地區(qū)有如下建議。

4.1 建立均衡的基層照護人才隊伍

建立均衡的基層照護人才隊伍，需要放棄以?？漆t(yī)師為主導的觀念和對高成本醫(yī)療技術的盲目追求?；鶎诱兆o提供者應該獲得與?？漆t(yī)師大致相同的收入，并且應該有相應的經(jīng)濟激勵和職業(yè)發(fā)展機會吸引最優(yōu)秀的人才到基層照護領域和最有需要的偏遠和農村地區(qū)服務。

4.2 從根本上改變扭曲的籌資與支付方式

沒有任何醫(yī)療機構可以依靠藥品和醫(yī)療技術保證持續(xù)發(fā)展，支付制度必須反映醫(yī)師付出的時間和勞動價值；醫(yī)療保險應當激勵病人使用預防措施和基層照護，而不僅是大病覆蓋；政府應該向低收入階層、老人、兒童等弱勢人群提供醫(yī)療保障。

4.3 引入基層照護團隊的概念

一個醫(yī)療體系僅僅依靠醫(yī)師提供基層照護將無法持續(xù)發(fā)展，效果也不好。應該引入基層照護團隊的概念，除了醫(yī)師之外，基層照護團隊還包括護士、社會工作者、牙醫(yī)、精神科醫(yī)師、社區(qū)以外的工作者和志愿者等。這是由于基層照護具有復合屬性，即不僅限于臨床護理，還包括咨詢、社會支持和精神衛(wèi)生、慢性病保健等。這些作用的及時有效發(fā)揮，有賴于結構均衡的基層照護團隊。

4.4 強調系統(tǒng)和循證研究

決策者追求立竿見影，卻經(jīng)常忽視科學性。產生的結果往往是扭曲的、沒有代表性或是只被用來論證已有立場的合理性。這種實踐不僅對于尚在研究中的課題有害，對研究領域的發(fā)展也無益。決策者應該意識到研究必須有時間保證，并且應該具有獨立性，循證研究的重要性應該得到認可。另一方面，研究者必須務實，必須理解自己所從事工作的政治意義。對于中國而言，在不同地區(qū)開展設計規(guī)范的示范項目，以產生適用于不同地區(qū)的改革范式尤為重要。

4.5 借鑒國際經(jīng)驗

中國衛(wèi)生改革沒有必要從零開始，許多國家推行過類似改革，積累了豐富的經(jīng)驗和教訓，我們可以加以借鑒并批判運用。中國地域遼闊，沒有一個體系適用于所有地區(qū)，因此制定國家政策應該因地制宜。

[1] Simoens S, Hurst J. The Supply of Physician Services in OECD Countries[R]. 2006.

[2] Macinko J, Starfield B, Shi Leiyu. The Contribution of Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) Countries, 1970-1998[J]. Health Services Research, 2003, 38(3): 831-865.

[3] Shi Leiyu. Primary Care, Specialty Care, and Life Chances[J]. International Journal of Health Services, 1994, 24(3): 431-458.

[4] Shi Leiyu, Starfield B, Kennedy B, et al. Income Inequality, Primary Care, and Health Indicators[J]. The Journal of Family Practice, 1999, 48(4): 275-284.