黃 杰 楊洪偉 楊 莉 樊海濤 金承剛 汪雪蓮 梁曉云 阮 瑤 馬曉晶

1. 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

2. 衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

3. 陜西省衛(wèi)生廳藥政處 陜西西安 710003

4. 北京師范大學(xué) 北京 100875

5. 福建醫(yī)科大學(xué) 福建福州 350004

6. 北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029

7. 中國(guó)藥科大學(xué) 江蘇南京 210009

建立國(guó)家基本藥物制度是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)和難點(diǎn),也是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。基本藥物制度不僅僅旨在確?；舅幬锏墓娇杉?，促進(jìn)合理用藥；還肩負(fù)著啟動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合體制改革突破口的重任。[1-3]截至2011年10月，全國(guó)31個(gè)省(市、自治區(qū))和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均實(shí)現(xiàn)了在所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物，并實(shí)行零差率銷(xiāo)售，國(guó)家基本藥物制度初步建立。[4]

基本藥物制度的實(shí)施對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)產(chǎn)生什么樣的影響？基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格是否下降？基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入是否減少？基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)有無(wú)變化？這些問(wèn)題有些是世界衛(wèi)生組織建議各國(guó)關(guān)注的內(nèi)容[5]，有些是國(guó)內(nèi)政策制定者們所關(guān)心的政策結(jié)果[6]。本文在陜西省兩市(縣)各抽取2家基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，分析基本藥物制度實(shí)施對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格、收入構(gòu)成和衛(wèi)生服務(wù)提供的影響。

1 資料與方法

根據(jù)陜西省人均GDP水平抽取其中經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平處于中間水平的A市(縣級(jí)市)和處于較低水平的B縣，并各抽取2家基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為樣本機(jī)構(gòu)，其中A1為非政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于其未實(shí)施基本藥物制度而作為對(duì)照。樣本機(jī)構(gòu)的基本情況見(jiàn)表1。

調(diào)查采用定性和定量相結(jié)合的方法。定性訪談主要包括各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)座談一次和4～5名關(guān)鍵人物(院長(zhǎng)、醫(yī)生和病人)深入訪談。定量調(diào)查包括：(1)在實(shí)施基本藥物制度的樣本機(jī)構(gòu)選取一定數(shù)量的藥品并收集基本藥物制度實(shí)施前后的價(jià)格，藥品納入標(biāo)準(zhǔn)為：改革前后衛(wèi)生院都有的常用藥品，屬于國(guó)家或省增補(bǔ)基本藥物，改革前后具有相同的通用名、規(guī)格、劑型和包裝；共篩選出202種藥品；(2)收集樣本機(jī)構(gòu)2009—2010年機(jī)構(gòu)收入與構(gòu)成的數(shù)據(jù)；(3)由于樣本機(jī)構(gòu)從2009年下半年才開(kāi)始有醫(yī)療服務(wù)提供記錄，僅收集樣本機(jī)構(gòu)2009年7月—2010年12月門(mén)診和住院服務(wù)數(shù)量和費(fèi)用的相關(guān)數(shù)據(jù)。

表1 2010年樣本機(jī)構(gòu)的基本情況

2 結(jié)果

2.1 陜西省基本藥物制度實(shí)施概況

陜西省于2010年2月在5個(gè)地級(jí)市實(shí)施第1批基本藥物制度試點(diǎn)，并于2010年10月在其余6個(gè)地市實(shí)施第2批基本藥物制度試點(diǎn)，截止到2010年底，陜西省共11個(gè)地級(jí)市的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)基本藥物制度全覆蓋。陜西省于2010年8月在307種國(guó)家基本藥物目錄的基礎(chǔ)上增補(bǔ)了191種省級(jí)基本藥物，這樣陜西省基本藥物目錄共498種基本藥物，1545個(gè)品規(guī)。陜西省的主要做法是：在國(guó)家基本藥物制度框架下，結(jié)合本省實(shí)際制定有關(guān)基本藥物遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價(jià)、報(bào)銷(xiāo)等各項(xiàng)管理制度，用藥品“三統(tǒng)一”來(lái)落實(shí)國(guó)家基本藥物制度。

2.2 藥品價(jià)格的變化

2.2.1 采購(gòu)價(jià)格變化比例和幅度

2010年基本藥物制度實(shí)施前后，在抽取的202種基層常用藥品中，樣本機(jī)構(gòu)的基本藥物采購(gòu)價(jià)格下降、不變和上升的數(shù)量分別是72、60和70種，分別占藥品總數(shù)的35.65%、29.70%、34.65%；樣本機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)價(jià)格下降幅度的均值和中位數(shù)分別為28.02%和28.35%，采購(gòu)價(jià)格上升幅度的均值和中位數(shù)分別是44.96%和10.52%。

采購(gòu)價(jià)格降幅前10位的藥品中，西藥2種，中成藥8種；注射用藥1種，非注射用藥9種；2009年采購(gòu)價(jià)格3～10元的7種，10～20元的2種，20元以上的1種。

采購(gòu)價(jià)格漲幅前10位的藥品中，西藥8種，中成藥2種；注射用藥6種，非注射用藥4種；2009年采購(gòu)價(jià)格0～3元的9種，3～10元的1種。

2.2.2 零售價(jià)格變化比例和幅度

2010年基本藥物制度實(shí)施前后，在抽取的202種基層常用藥品中，樣本機(jī)構(gòu)的基本藥物零售價(jià)格下降、不變和上升的數(shù)量分別是168、7和27種，分別占83.17%、3.46%、13.37%；樣本機(jī)構(gòu)基本藥物零售價(jià)格下降幅度的均值和中位數(shù)分別為26.69%和20.00%，零售價(jià)格上升幅度的均值和中位數(shù)分別是50.40%和9.68%。

零售價(jià)格降幅前10位的藥品中，西藥4種，中成藥6種；注射用藥2種，非注射用藥8種；2009年零售價(jià)格0～3元的2種，3～10元的2種，10～20元的6種。

零售價(jià)格漲幅前10位的藥品中，西藥8種，中成藥2種；注射用藥7種，非注射用藥3種；2009年零售價(jià)格0～3元的6種，3～10元的3種，10～20元的1種。

2.3 機(jī)構(gòu)收入及構(gòu)成的變化

從總收入的變化來(lái)看，各樣本機(jī)構(gòu)2009—2010年度總收入變化有所不同。A市2家樣本機(jī)構(gòu)有所下降，分別下降了8.43%和4.83%；B縣機(jī)構(gòu)B1下降了72.52%，而機(jī)構(gòu)B2上升了62.24%。

從藥品收入變化來(lái)看，2009—2010年，無(wú)論政府舉辦的還是非政府舉辦的樣本機(jī)構(gòu)藥品收入均有所下降，尤其B縣2家樣本機(jī)構(gòu)藥品收入下降明顯：機(jī)構(gòu)B1的藥品收入由2009年的62.5萬(wàn)元下降到2010年的39.7萬(wàn)元，降幅36.5%;機(jī)構(gòu)B2的藥品收入由2009年的77.0萬(wàn)元下降到2010年的28.6萬(wàn)元,降幅62.9%(表2)。

從收入構(gòu)成來(lái)看，各樣本機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入所占比例差別明顯，未實(shí)施基本藥物制度的機(jī)構(gòu)A1財(cái)政補(bǔ)助為0，實(shí)施基本藥物制度的機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入2010年比2009年有所上升：機(jī)構(gòu)A2財(cái)政補(bǔ)助收入所占比例由35.1%上升到49.8%，B2財(cái)政補(bǔ)助收入所占比例由0上升到61.3%，而機(jī)構(gòu)B1財(cái)政補(bǔ)助收入比例下降，由60.0%下降到5.3%，根據(jù)訪談了解系政府財(cái)政補(bǔ)助撥款未到位所致(表2)。即使是財(cái)政補(bǔ)助收入明顯增加的機(jī)構(gòu)A2和B2，財(cái)政補(bǔ)助收入也是年底最后一個(gè)月才到位。可見(jiàn)，政府舉辦的樣本機(jī)構(gòu)總收入變化受財(cái)政補(bǔ)助收入變化的影響較大,財(cái)政撥款能否及時(shí)到位影響著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存。

表2 2009—2010年樣本機(jī)構(gòu)收入及構(gòu)成

表3 機(jī)構(gòu)B2實(shí)施基本藥物制度前后相同月份醫(yī)療和藥品收入比較(萬(wàn)元)

從機(jī)構(gòu)B2收集到的醫(yī)療收入和藥品收入月份變化的數(shù)據(jù)來(lái)看，自2010年2月該機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品零差率銷(xiāo)售開(kāi)始，藥品收入出現(xiàn)下降并維持在較低水平上，從2009年2—12月的均值63 606元(中位數(shù)63 413元)降至2010年2—12月的均值21 936元(中位數(shù)21 932元)，降幅65.5%；醫(yī)療收入上升并出現(xiàn)3次波動(dòng)后持續(xù)上升，從2009年2—12月的均值15 511元升至2010年2—12月的均值28 871元，升幅86.1%；而醫(yī)藥收入合計(jì)也隨著藥品收入的下降和醫(yī)療收入的上升出現(xiàn)了波動(dòng)并呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，從2009年2—12月的均值79 118元降至2010年2—12月的均值50 807元(表3)。從這個(gè)變化趨勢(shì)可以看出由于基本藥物制度的實(shí)施，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品收入明顯減少，從而有靠提高醫(yī)療收入來(lái)彌補(bǔ)零差率銷(xiāo)售帶來(lái)?yè)p失的傾向，但醫(yī)藥收入合計(jì)還是在減少。

2.4 醫(yī)療服務(wù)的變化

2.4.1 門(mén)診和住院服務(wù)量的變化

以機(jī)構(gòu)B1為例，門(mén)診服務(wù)量從2009年7—12月的均值598.3人次下降到2010年7—12月的均值451.5人次，降幅24.5%(圖1)。住院人次從2009年7—12月的均值46.3人次下降到2010年7—12月的均值27.5人次，降幅33.7%(圖2)。平均住院日由基本藥物制度實(shí)施前的5.6日上升到實(shí)施后的8.2日，增加40.6%。結(jié)合定性訪談分析門(mén)診和住院服務(wù)量下降的原因可能是：在財(cái)政補(bǔ)償不足的情況下，零差率銷(xiāo)售帶來(lái)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入減少，從而衛(wèi)生服務(wù)提供的積極性降低；患者由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品品種有限而出現(xiàn)向上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)返流的現(xiàn)象，導(dǎo)致門(mén)診和住院服務(wù)量均下降。平均住院日增長(zhǎng)的原因可能是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有靠延長(zhǎng)住院時(shí)間來(lái)增加服務(wù)收入的傾向。

圖1 機(jī)構(gòu)B1門(mén)診服務(wù)量變化

圖2 機(jī)構(gòu)B1住院服務(wù)量的變化

2.4.2 門(mén)診和住院次均費(fèi)用的變化

機(jī)構(gòu)B1基本藥物制度實(shí)施前后的門(mén)診和住院次均費(fèi)用變化不大，總體趨勢(shì)維持在同一水平。門(mén)診次均費(fèi)用2009年7—12月和2010年7—12月的均值分別是40.1元和40.0元；住院次均費(fèi)用2009年7—12月和2010年7—12月的均值分別是939.0元和980.5元。從門(mén)診和住院費(fèi)用構(gòu)成來(lái)看，門(mén)診次均醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用的變化不大，而住院次均醫(yī)療費(fèi)用由實(shí)施前225.0元增加到實(shí)施后的367.5元，藥品費(fèi)用由實(shí)施前714.0元降到實(shí)施后的613.0元(表4)。結(jié)合定性訪談分析機(jī)構(gòu)B1住院費(fèi)用構(gòu)成變化的原因可能是：由于基本藥物制度實(shí)施零差率銷(xiāo)售政策，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品收入明顯較少，同時(shí)在財(cái)政補(bǔ)償不足的情況下，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本控制的壓力較大，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有靠提高醫(yī)療收入來(lái)彌補(bǔ)藥品收入損失的傾向，總的結(jié)果導(dǎo)致次均費(fèi)用變化不大。

表4 機(jī)構(gòu)B1基本藥物制度實(shí)施前后次均門(mén)診和住院費(fèi)用比較(元)

3 討論與建議

本研究由于受樣本數(shù)量和資料收集的局限，不能反映陜西省基本藥物制度實(shí)施對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響的總體水平。但通過(guò)對(duì)4家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深入剖析，可以為我們進(jìn)一步研究和探討基本藥物制度的影響提供以下啟示。

3.1 理性看待基本藥物制度實(shí)施前后藥品價(jià)格的變化

基本藥物制度實(shí)施之后，根據(jù)本研究納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出的202種藥品中采購(gòu)價(jià)格下降、不變和上升的比例分別是35.65%、29.70%、34.65%，而零售價(jià)格下降、不變和上升的比例分別是83.17%、3.46%、13.37%，零售價(jià)格下降比例比采購(gòu)價(jià)格下降比例高47.52%，這與以往研究結(jié)果相符[7]。零售價(jià)格下降比例較高的原因較為清楚：基本藥物制度實(shí)施之前，藥品的零售價(jià)格是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的采購(gòu)價(jià)格和藥品加成的結(jié)果，基本藥物制度實(shí)施之后，藥品的零售價(jià)格受到基本藥物零差率銷(xiāo)售政策的影響，消除了藥品加成的現(xiàn)象。而仍有1/3藥品采購(gòu)價(jià)格升高結(jié)合定性調(diào)查其原因可能是：(1)由于藥品原材料上漲導(dǎo)致藥品采購(gòu)價(jià)格的自然攀升；(2)基本藥物制度實(shí)施之前，藥品采購(gòu)渠道多樣，采購(gòu)價(jià)格也存在較大差異，同時(shí)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為采購(gòu)主體有壓低采購(gòu)價(jià)格的動(dòng)力，采購(gòu)價(jià)格越低，機(jī)構(gòu)利潤(rùn)越高，而基本藥物制度實(shí)施之后，負(fù)責(zé)藥品集中采購(gòu)的地方政府并不是真正的“支付方”，壓價(jià)動(dòng)力不足；(3)藥品的采購(gòu)價(jià)格受到“一品一規(guī)”或“一品兩規(guī)”的影響，可能出現(xiàn)部分藥品只找到少數(shù)幾家甚至一家生產(chǎn)企業(yè)，這樣可能出現(xiàn)藥品價(jià)格不降反升；(4)藥品生產(chǎn)企業(yè)的采購(gòu)價(jià)格往往與采購(gòu)數(shù)量掛鉤，在采購(gòu)數(shù)量不確定的情況下，也可能出現(xiàn)藥品價(jià)格不降反升。

同時(shí)，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到藥品的采購(gòu)價(jià)格并不是越低越好，需要在價(jià)格和質(zhì)量之間權(quán)衡。對(duì)于采購(gòu)價(jià)格與成本相比利潤(rùn)巨大的藥品應(yīng)該約束其利潤(rùn)在一個(gè)合適的范圍，而對(duì)于采購(gòu)價(jià)格與成本相比利潤(rùn)已經(jīng)很低的藥品一味的壓低價(jià)格可能會(huì)導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)棄標(biāo)，機(jī)構(gòu)無(wú)藥可用。因此我們既需要用衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的科學(xué)手段來(lái)提高藥品招標(biāo)采購(gòu)的科學(xué)性，又要通過(guò)對(duì)藥品的采購(gòu)價(jià)格和使用進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤為評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

3.2 政府財(cái)政投入能否足額和及時(shí)到位影響到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)

由于基本藥物制度實(shí)施藥品零差率銷(xiāo)售政策，政府舉辦的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品收入都出現(xiàn)了不同程度的減少，機(jī)構(gòu)總收入受政府財(cái)政投入的影響被放大，穩(wěn)定的政府財(cái)政投入可以補(bǔ)償基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品收入減少帶來(lái)的損失，保證基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)、維持其持續(xù)發(fā)展。[8]如果政府的財(cái)政投入不足和未及時(shí)到位，就會(huì)影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供。

研究發(fā)現(xiàn)：(1)政府財(cái)政投入不足和不及時(shí)的情況比較普遍，甚至有機(jī)構(gòu)年底都未獲得應(yīng)有的財(cái)政投入；(2)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出現(xiàn)藥品收入不同程度減少的情況下，有通過(guò)增加服務(wù)種類(lèi)和數(shù)量、延長(zhǎng)住院日等不恰當(dāng)方式來(lái)提高醫(yī)療收入的傾向。因此，在保證穩(wěn)定的政府財(cái)政投入的情況下，有必要采取措施甚至制定政策來(lái)優(yōu)化基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入構(gòu)成，強(qiáng)化基層衛(wèi)生服務(wù)的功能定位，使其提供正常的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，既要減少為創(chuàng)收誘導(dǎo)消費(fèi)，提供過(guò)度服務(wù)，又要避免因積極性降低而減少服務(wù)提供。

3.3 兼顧供方和需方的利益訴求，提高基層衛(wèi)生服務(wù)提供和需求

我們的調(diào)研并沒(méi)有出現(xiàn) “兩升(門(mén)診和住院次數(shù))兩降(門(mén)診和住院次均費(fèi)用)” 的預(yù)期結(jié)果，而是“兩降(門(mén)診和住院次數(shù))兩不降(門(mén)診和住院次均費(fèi)用)一延長(zhǎng)(住院日)”。結(jié)合定性訪談分析其主要原因有：(1)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在零差率政策下，沒(méi)有激勵(lì)機(jī)制去多提供門(mén)診和住院服務(wù)；(2)患者受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品品種和規(guī)格限制，減少對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)利用，轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；(3)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品收入減少，政府財(cái)政補(bǔ)償不到位的情況下，存在通過(guò)增加醫(yī)療服務(wù)種類(lèi)和數(shù)量，延長(zhǎng)住院日等過(guò)度醫(yī)療行為增加醫(yī)療收入的可能性；(4)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的績(jī)效工資由于績(jī)效比例、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容的設(shè)置不合理，不能充分發(fā)揮激勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員去提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的作用；績(jī)效工資在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施效果還缺乏實(shí)證研究依據(jù)[9]。

可見(jiàn)，要真正實(shí)現(xiàn)“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的預(yù)期目標(biāo)，在保證政府的財(cái)政投入足額及時(shí)到位的前提下，要以支付制度改革為核心，通過(guò)不同支付方式的組合(如按人頭和按服務(wù)項(xiàng)目)來(lái)激勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員既愿意提供高質(zhì)量的服務(wù)，又自覺(jué)考慮成本控制；通過(guò)制定合乎各地實(shí)際的用藥目錄盡可能使廣大患者的用藥需求在基層得到滿足，同時(shí)也要采用一定的激勵(lì)手段鼓勵(lì)患者多選用基本藥物作為用藥首選。

[1] 中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)[EB/OL]. (2009-04-06) [2011-10-01]. http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

[2] 國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)的通知[EB/OL]. (2009-04-07) [2011-10-01]. http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm.

[3] 九部門(mén)印發(fā)關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)[EB/OL]. (2009-08-18) [2011-10-01]. http://www.gov.cn/gzdt/2009-08/18/content_1395423.htm.

[4] 衛(wèi)生部. 衛(wèi)生部通報(bào)基本藥物制度推進(jìn)工作進(jìn)展情況[EB/OL]. (2011-10-12)[2011-10-18]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s7652/201110/53137.htm.

[5] World Health Organization How to develop and implement a national drug policy[R]. 2nd. Geneva: WHO, 2001.

[6] 馬劍. 對(duì)落實(shí)基本藥物制度有關(guān)問(wèn)題的思考[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2010, 30(2): 51-52.

[7] 何平, 劉博, 孫強(qiáng), 等. 基本藥物制度改革前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品價(jià)格比較——基于安徽省三縣的抽樣調(diào)查[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2011, 4(7): 11-16.

[8] 汪勝, 黃仙紅, 王小合. 浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物制度實(shí)施現(xiàn)狀與對(duì)策研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2011, 4(6): 30-34.

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