胡曉媛 姚 華 耿 直 歐陽(yáng)靜 趙翠芳

1. 新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 新疆烏魯木齊 830054

2. 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 新疆烏魯木齊 830054

3. 新疆醫(yī)科大學(xué) 新疆烏魯木齊 830054

4. 新疆醫(yī)科大學(xué)人文社科部 新疆烏魯木齊 830054

5. 新疆醫(yī)科大學(xué)人事處 新疆烏魯木齊 830054

農(nóng)村衛(wèi)生室是農(nóng)村醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的網(wǎng)底，不僅承擔(dān)著全村人員的醫(yī)療救治任務(wù)，同時(shí)還承擔(dān)著預(yù)防、保健、健康教育、康復(fù)、計(jì)劃生育等六位一體的綜合功能。[1]但隨著集體經(jīng)濟(jì)解體，村衛(wèi)生室逐步成為個(gè)人辦醫(yī)的機(jī)構(gòu)，其管理和服務(wù)質(zhì)量都難以得到規(guī)范和保障。[2]2002年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確提出進(jìn)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。[3]鄉(xiāng)村一體化管理是指在縣級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和組織實(shí)施下，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、藥械和績(jī)效考核等方面予以規(guī)范的管理體制[4]，即鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行政設(shè)置一體化、業(yè)務(wù)規(guī)程一體化、財(cái)務(wù)管理一體化、藥械管理一體化、績(jī)效考核一體化。近年來(lái)，在中央的支持下，新疆對(duì)全自治區(qū)農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行改、擴(kuò)建，使基層硬件設(shè)施建設(shè)有了較大改善，同時(shí)也給鄉(xiāng)村一體化的實(shí)施提供了必要的條件，但是在實(shí)行過(guò)程中還有許多不盡完善之處。

本文通過(guò)對(duì)新疆南、北疆典型縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理政策推行情況的調(diào)查，了解鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理在新疆的覆蓋情況及存在問(wèn)題，為加強(qiáng)新疆鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理提供政策建議。

1 資料與方法

采用分層抽樣的方法，在新疆南、北疆各抽取8個(gè)縣作為研究對(duì)象。在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，選取相關(guān)指標(biāo)，設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。對(duì)回收的問(wèn)卷采用描述性的分析方法，對(duì)樣本縣行政一體化、業(yè)務(wù)一體化、財(cái)務(wù)一體化、藥械一體化和績(jī)效一體化中的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行描述分析。調(diào)查問(wèn)卷在專家指導(dǎo)下設(shè)計(jì)完成，實(shí)施前在新疆部分縣(市)進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并在信息反饋的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的修改。資料分析前，對(duì)數(shù)據(jù)的編碼與錄入工作進(jìn)行查錯(cuò)、補(bǔ)漏及邏輯核查。

2 結(jié)果

2.1 南、北疆行政一體化管理實(shí)施情況

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政一體化主要包括衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一體化設(shè)置和衛(wèi)生人員的一體化調(diào)配。南疆8縣僅有17.33%的村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置，大部分衛(wèi)生室是鄉(xiāng)村聯(lián)合辦和村辦，分別占38.33%和27.17%；北疆8縣由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院舉辦的村衛(wèi)生室占20.91%，仍有52.27%的村衛(wèi)生室為鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人舉辦(表1)。

表1 2010年南、北疆16縣村衛(wèi)生室舉辦主體

人員方面，截至2011年6月，被調(diào)查的16個(gè)縣共有村醫(yī)2 381人，其中南疆有1 608人，北疆有773人。南疆8縣村醫(yī)是衛(wèi)生院在編職工的不到總數(shù)的1.00%，大部分村醫(yī)為聘用人員(78.92%)；北疆8縣村醫(yī)同樣以聘用為主，占90.69%。南、北疆16縣隸屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的村醫(yī)人數(shù)合計(jì)不足40人，僅占總?cè)藬?shù)的1.34%(表2)。

表2 2011年南、北疆16縣村醫(yī)屬性

2.2 南、北疆業(yè)務(wù)一體化管理實(shí)施情況

業(yè)務(wù)一體化管理包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室建立一體的規(guī)章制度和業(yè)務(wù)技術(shù)流程，建立一體的衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育和培訓(xùn)制度等內(nèi)容。南疆8縣中，各項(xiàng)指標(biāo)覆蓋率基本在80%以上，但是診療操作規(guī)程一體化覆蓋率略低(65.17%)；北疆8縣村衛(wèi)生室在業(yè)務(wù)培訓(xùn)和規(guī)章制度一體化方面實(shí)施均較好。而對(duì)于信息網(wǎng)絡(luò)一體化，南、北疆村衛(wèi)生室覆蓋率均偏低(表3)。

2.3 南、北疆財(cái)務(wù)一體化管理實(shí)施情況

財(cái)務(wù)一體化包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室實(shí)行一體的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、收據(jù)，做到收費(fèi)價(jià)格公開、票據(jù)齊全，實(shí)行“三管一統(tǒng)”(管賬冊(cè)、管藥品、管藥價(jià)，統(tǒng)一賬務(wù)核算)的財(cái)務(wù)管理辦法，村衛(wèi)生室做到收費(fèi)有票據(jù)、收支有賬目，規(guī)范財(cái)務(wù)行為，實(shí)行財(cái)務(wù)收支定期結(jié)報(bào)制度，公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及其價(jià)格和藥品價(jià)格等。[5]南疆8縣財(cái)務(wù)一體化管理較松散，各項(xiàng)指標(biāo)覆蓋率較低，其中，做到收費(fèi)有票據(jù)、收支有賬目的村衛(wèi)生室僅占17.83%；北疆8縣的507個(gè)村衛(wèi)生室中，有471個(gè)(92.90%)做到了公開醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格，并與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行一體的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但其他一體化管理較松散(表4)。

2.4 南、北疆藥械一體化管理實(shí)施情況

藥械一體化管理包括以自治區(qū)為單位統(tǒng)一招標(biāo)并配送藥物到村衛(wèi)生室；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的藥品價(jià)格一體化；鄉(xiāng)村醫(yī)生在《新疆維吾爾自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療藥品目錄》(2010年版)內(nèi)開具規(guī)定藥品處方；村衛(wèi)生室所配備的器械與所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的器械實(shí)行一體化的管理、驗(yàn)收入庫(kù)、固定資產(chǎn)登記、分發(fā)使用。[5]從表5可以看出，在藥械一體化管理中，北疆優(yōu)于南疆。北疆8縣基本做到藥品代購(gòu)配送和零售價(jià)格的一體化，按規(guī)定開具藥品處方的村衛(wèi)生室達(dá)到486個(gè)(95.86%)。

表3 南、北疆16縣業(yè)務(wù)一體化管理實(shí)施情況

表4 南、北疆16縣財(cái)務(wù)一體化管理實(shí)施情況

表5 南、北疆16縣藥械一體化管理實(shí)施情況

表6 南、北疆16縣績(jī)效一體化管理實(shí)施情況

2.5 南、北疆績(jī)效一體化管理實(shí)施情況

績(jī)效一體化管理包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室制定實(shí)施一體的績(jī)效考核辦法，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心，以崗位責(zé)任與績(jī)效為基礎(chǔ)的考核和激勵(lì)機(jī)制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的考核結(jié)果作為補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的發(fā)放依據(jù)等。[4]南疆8縣有50.50%的村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了一體的考核辦法，北疆8縣則達(dá)到了85.80%，且建立了一體的考核制度，但僅有62.92%把考核結(jié)果作為補(bǔ)助發(fā)放依據(jù)(表6)。

3 討論與建議

鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化是各地在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中探索出的適合當(dāng)?shù)剞r(nóng)村情況的有效和規(guī)范化管理形式，是農(nóng)村衛(wèi)生管理的重要組成部分，是符合農(nóng)村實(shí)際、符合農(nóng)民意愿的有效改革措施。[6]為進(jìn)一步建立健全農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，新疆維吾爾自治區(qū)明確要求各地要按照“全覆蓋、均等化、?；?、可持續(xù)”的原則加快鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理實(shí)施進(jìn)程，并提出了到2012年底，一體化管理率達(dá)到95%以上的目標(biāo)。就目前調(diào)查結(jié)果來(lái)看，全區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理得到了大力推行，同時(shí)也存在問(wèn)題。

3.1 新疆鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理存在的問(wèn)題

3.1.1 行政一體化管理流于形式

鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理工作的首要內(nèi)容就是機(jī)構(gòu)及人員的一體化管理。新疆16個(gè)樣本縣的村衛(wèi)生室雖名義上成為了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的分支機(jī)構(gòu)，但僅有少部分村衛(wèi)生室是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，大多仍為鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人經(jīng)營(yíng)，村醫(yī)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工在招聘、培訓(xùn)、待遇等各個(gè)方面均未實(shí)現(xiàn)公平和一體化。

3.1.2 業(yè)務(wù)一體化管理仍需加強(qiáng)

近年來(lái)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大了衛(wèi)生技術(shù)人員的專業(yè)學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，每月1～2次，通過(guò)“以會(huì)代訓(xùn)”的方式開展業(yè)務(wù)一體化管理，形成了集中學(xué)習(xí)、考試、考核的一套流程。但由于村衛(wèi)生室信息網(wǎng)絡(luò)硬件沒有完全構(gòu)建好，絕大多數(shù)村衛(wèi)生室沒有電腦，加之村醫(yī)對(duì)網(wǎng)絡(luò)信息手段的掌握能力有限，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的信息網(wǎng)絡(luò)一體化很難實(shí)現(xiàn)，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室信息交流脫節(jié)，成為實(shí)現(xiàn)一體化的障礙。

3.1.3 財(cái)務(wù)一體化管理緊密度低

南、北疆財(cái)務(wù)一體化管理各項(xiàng)指標(biāo)的覆蓋率均偏低。村衛(wèi)生室除了開具的處方、每日接診的醫(yī)療記錄外，沒有按衛(wèi)生院的要求登記財(cái)務(wù)賬目，使得財(cái)務(wù)管理混亂、收支賬目不清楚。部分村衛(wèi)生室每月收入不上交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，衛(wèi)生院和衛(wèi)生室的財(cái)務(wù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)一體化管理，“三管一統(tǒng)”的要求沒有完全做到。

3.1.4 藥械一體化管理參差不齊

南、北疆16縣藥械一體化管理的實(shí)施水平存在較大差距，實(shí)施進(jìn)程不協(xié)調(diào)，實(shí)施效果不平均。北疆8縣按照基本藥物制度推廣和實(shí)施的要求，由自治區(qū)統(tǒng)一集中招標(biāo)采購(gòu)藥品，并由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中配送藥品，但南疆8縣由于地理環(huán)境，經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素，藥械的分發(fā)、配送存在一定困難，與北疆有較大差距。同時(shí)，新疆大部分村衛(wèi)生室按照基本藥品目錄配備的藥品數(shù)量較少，不能滿足居民對(duì)常見病、慢性病的需要，對(duì)于北疆哈薩克族農(nóng)牧民多發(fā)的高血壓、南疆維吾爾族農(nóng)牧民多發(fā)的肝包蟲病無(wú)法完全提供所需藥品，此外，有的村衛(wèi)生室設(shè)備配備不足，缺乏呼吸機(jī)，高壓滅菌鍋等基本設(shè)備，為醫(yī)療工作帶來(lái)不便。

3.1.5 績(jī)效一體化管理有待規(guī)范

北疆8縣基本按照自治區(qū)衛(wèi)生廳的統(tǒng)一安排，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定了一體的績(jī)效考核管理辦法和制度，而南疆8縣僅覆蓋了50%左右，新疆大部分村衛(wèi)生室只有1名村醫(yī)，既要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療救治工作，也要承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)等多項(xiàng)工作，在人員嚴(yán)重缺乏的情況下，再扣發(fā)經(jīng)費(fèi)就更難保證村醫(yī)能留在原崗位上繼續(xù)工作，必定會(huì)加劇人員的流失，因而績(jī)效考核形同虛設(shè)。

3.2 加強(qiáng)新疆鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的政策建議

新疆是一個(gè)農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝谝话胍陨系纳贁?shù)民族地區(qū)，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展比較落后，地域廣闊，服務(wù)半徑大，南北疆人口經(jīng)濟(jì)及人口分布存在很大差異，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理也很不平衡?；谀壳按嬖诘膯?wèn)題，在國(guó)家鄉(xiāng)村一體化服務(wù)管理的框架下，從人員、財(cái)務(wù)、藥械、績(jī)效等各方面都需要構(gòu)建適宜新疆實(shí)際的一體化模式。

3.2.1 人員方面

建議根據(jù)新疆地廣人稀的實(shí)際情況，為每所村衛(wèi)生室配備醫(yī)生、護(hù)士、婦幼專干，至少3人；村衛(wèi)生室人員建議由鄉(xiāng)衛(wèi)生院派駐的在編人員擔(dān)任；另設(shè)公益性崗位和見習(xí)醫(yī)生，每人負(fù)責(zé)一個(gè)村，每周內(nèi)至少有1天在村里工作；人員工資全部納入財(cái)政預(yù)算；對(duì)部分高齡下崗村醫(yī)，每月補(bǔ)助生活費(fèi)80元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)采取競(jìng)聘上崗制；抽調(diào)城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)骨干到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掛職或任職，提高管理水平和業(yè)務(wù)水平。

3.2.2 財(cái)務(wù)方面

建議縣級(jí)衛(wèi)生行政部門定期開展對(duì)鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生人員財(cái)務(wù)管理有關(guān)規(guī)定的教育和培訓(xùn)，樹立正確財(cái)務(wù)理念，提高財(cái)務(wù)管理水平；根據(jù)南、北疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的實(shí)際收入情況，設(shè)計(jì)并實(shí)施一套完整的村衛(wèi)生室財(cái)務(wù)管理制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室實(shí)行“三管一統(tǒng)”；所有就診患者的處方、發(fā)票每星期報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一核算；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)瘟⒋逍l(wèi)生室賬戶，進(jìn)行獨(dú)立核算[7]，形成收支兩條線，規(guī)范管理。

3.2.3 藥械方面

建議根據(jù)新疆農(nóng)牧民就醫(yī)和用藥的需要及習(xí)慣選擇村衛(wèi)生室藥品器械；由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核把關(guān)后統(tǒng)一代購(gòu)、配送；藥品價(jià)格由縣衛(wèi)生局制定；向社會(huì)公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及藥品價(jià)格；接受群眾監(jiān)督。

3.2.4 績(jī)效考核方面

對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在編的村醫(yī)，建議按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的績(jī)效考核辦法，嚴(yán)格執(zhí)行；對(duì)于村醫(yī)實(shí)行聘用制的地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須與村醫(yī)簽訂聘用合同，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月組織村醫(yī)進(jìn)行3～4次考試，并定期及不定期的進(jìn)行村衛(wèi)生室現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查，把績(jī)效考核落實(shí)到實(shí)處。

[1] 劉培福, 楊成新, 賈學(xué)斌, 等. 依托新農(nóng)合試點(diǎn)實(shí)行縣鄉(xiāng)村一體化醫(yī)療模式探討[J]. 醫(yī)藥世界， 2009, 11(4)： 1-2.

[2] 朱兆芳, 姜巍, 王祿生. 鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理的內(nèi)容及可行策略[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2009, 28(12): 45-47.

[3] 中共中央國(guó)務(wù)院. 關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定[Z]. 2002.

[4] 衛(wèi)生部辦公廳. 關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見[Z]. 2010.

[5] 新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處. 關(guān)于進(jìn)一步推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的指導(dǎo)意見[Z]. 2010.

[6] 李鳳霞, 楊洪亨, 吳琪. 淺議鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 7(4): 1-3.

[7] 李榮華. 完善鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理 推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展[J]. 中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理， 2010, 30(6): 428-430.