成 剛 劉曉云 侯建林 徐 進 孟慶躍

北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

藥品政策涉及采購、配送、使用和籌資等各環(huán)節(jié)，其政策目標是通過保障患者的藥品可及性，降低經濟風險，提高居民的健康水平和滿意度。實現(xiàn)這一目標，藥品政策有兩個基本的作用方向：一是作用于藥品使用和銷售環(huán)節(jié)，通過影響藥品提供者的行為，為社會提供可及和質量保證的藥品；二是作用于醫(yī)藥產業(yè)領域，通過對生產及其經濟行為的影響，間接實現(xiàn)藥品可及的目標。這兩個作用方向缺一不可 (圖1)。在第一個方向上，藥品政策通過影響醫(yī)療過程中相關利益方的反應和醫(yī)生的處方行為，對患者的治療效果和經濟負擔產生影響。在第二個方向上，藥品政策對醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展產生的作用主要是影響醫(yī)藥企業(yè)的產品數(shù)量、結構、收益和國際競爭力，并最終對新藥研發(fā)能力、國民收入、政府稅收和就業(yè)產生影響。醫(yī)藥產業(yè)的健康發(fā)展，是藥品安全性和有效性的基本保證，也是居民健康的基本保證。

圖1 藥品政策對健康產出和醫(yī)藥產業(yè)的影響

2009年，中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出建立國家基本藥物制度，其主要內容包括：(1)中央政府統(tǒng)一制定和發(fā)布國家基本藥物目錄，各省可以對目錄進行增補；(2)基本藥物零加成，按采購價格銷售；(3)政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例；(4)基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥物報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。[1]

基本藥物制度的根本目的是保證民眾對安全有效藥品的可及性。在藥品政策改革實施過程中，相關利益方行為變化能否與設計目標一致，是決定政策目標能否實現(xiàn)及其實現(xiàn)程度的關鍵因素。綜合本中心開展的藥品政策研究和研討信息，本文從主要相關利益方(衛(wèi)生機構、醫(yī)生和患者)行為的角度對基本藥物零差率政策存在的問題與調整策略進行分析。

1 我國基本藥物零差率政策產生的影響及其路徑

在基層衛(wèi)生機構基本藥物實行零差率銷售、只能配備和使用基本藥物、各省可以對基本藥物目錄進行增補是國家基本藥物政策的重要內容，在這三項政策之間存在著內在的邏輯關系：如果在基層衛(wèi)生機構實行基本藥物零差率銷售的政策，就必須禁止基層衛(wèi)生機構使用非基本藥物；如果禁止使用非基

本藥物，就必須允許各省對基本藥物目錄進行增補(圖2中左側箭頭所示)。原因在于：在基層衛(wèi)生機構實行基本藥物零差率銷售政策之后，假設還允許使用非基本藥物，非基本藥物顯然也要實行零差率銷售政策，否則無法鼓勵基本藥物的使用。這樣基本藥物和非基本藥物都實行零差率銷售，從醫(yī)療機構的角度，使用兩類藥物都不能獲得經濟收益，但是使用價格更高的非基本藥物可能會從生產和配送企業(yè)獲得更多的回扣,所以必須禁止非基本藥物的使用，否則無法達到促進基本藥物使用的目的。在禁止使用非基本藥物之后，由于國家基本藥物目錄無法滿足各地基層衛(wèi)生機構的臨床需要，因此允許各省對國家基本藥物目錄進行增補就成為補救的措施。

圖2概括性地顯示了基本藥物零差率政策所產生的效應，其中既有正向作用，也有負向作用，其路徑可概括為五個方面：(1)消除醫(yī)療機構藥品銷售利益，促進藥品的合理使用，降低患者藥品費用負擔，提高藥品可及性；(2)降低藥品價格，減輕患者的藥品費用，促進藥品可及性；(3)可能造成欠發(fā)達地區(qū)基層醫(yī)療機構的運行和發(fā)展困難，影響生產率、工作滿意度和人員流動，從而損害衛(wèi)生服務可及性；(4)禁止使用非基本藥物，直接損害藥品可及性；(5)允許省級對基本藥物目錄進行增補，雖然在一定程度上彌補了禁用非基本藥物對藥品可及性的影響，但增加了目錄制定和管理的難度。

圖2 基本藥物零差率政策對衛(wèi)生服務和藥品可及性的影響及其路徑

2 我國基本藥物零差率政策存在的主要問題

2.1 沒有充分考慮地區(qū)發(fā)展的差異性

中國地方政府在經濟、財政能力方面存在巨大區(qū)域性差異，“一刀切”的零差率政策與這一現(xiàn)實狀況不符。長期以來，基層衛(wèi)生機構的運行在很大程度上依賴于藥品的加成收入，零差率政策實施后，在經濟欠發(fā)達地區(qū)，地方財政難以保障基層衛(wèi)生機構的運行費用。即使能夠勉強維持機構的正常運轉，如何保障機構的長遠可持續(xù)發(fā)展和建立有效的工作激勵機制仍然是一個難題。如果這個問題得不到解決，則機構的運行效率和人員的穩(wěn)定必然受到影響。

2.2 沒有建立實現(xiàn)政策目標的激勵機制

基本藥物政策目標的實現(xiàn)需要建立激勵機制引導醫(yī)療機構和患者優(yōu)先選擇基本藥物，而不是依靠行政命令的強制約束。相關利益方做出的反應與政策目標一致是改革成功的關鍵因素。促進優(yōu)先使用基本藥物從而降低藥品費用是一項政策目標。依靠強制性行政命令實現(xiàn)這樣的政策目標，不僅會顯著增加行政成本，而且實施的長期效果難以預料。零差率銷售藥品是政策措施而非政策目標，由于實行零差率，基層衛(wèi)生機構和醫(yī)生都沒有執(zhí)行政策的經濟動力[2],如果財政補助不能長期、足額到位，可能會導致基層衛(wèi)生機構出現(xiàn)與政策目標相反的應對措施，影響政策目標實現(xiàn)的程度和醫(yī)療服務的效率[3-5]。

2.3 影響居民的藥物可及性和 “強基層”的改革目標

禁止基層衛(wèi)生機構使用非基本藥物是對居民在基層衛(wèi)生機構方便地獲得非基本藥物權力的剝奪。基本藥物和非基本藥物是基本和補充的關系。保障居民對基本藥物的可及性是基礎，在此基礎上保障對非基本藥物的可獲得性是對藥品可及性的進一步改善。而我國目前所實行的基本藥物制度要求基層衛(wèi)生機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心)只能配備使用基本藥物，不得使用非基本藥物，這與提高藥品可及性的總體目標不符。基本藥物(包括省級增補品種)不可能滿足所有基層衛(wèi)生機構的臨床需要[5]，從促進藥品可及性的角度來說，只允許配備和使用基本藥物限制了患者在基層衛(wèi)生機構方便地獲得所需藥品的權力，實際上影響了居民對藥品的可及性。首先，由于基本醫(yī)療保險制度(包括新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險)報銷目錄的藥品數(shù)量遠遠超過基本藥物目錄，原本能夠在基層獲得并且能夠得到報銷的非基本藥物，在實施基本藥物制度之后，不再能夠在基層衛(wèi)生機構獲得，會引起患者不滿。其次，患者(特別是需要長期吃藥的慢性病患者)在需要非基本藥物時必須到二、三級醫(yī)院就診，單純開藥占用了醫(yī)生大量時間，造成醫(yī)院的服務效率下降，也增加了患者就醫(yī)成本。

禁止基層衛(wèi)生機構使用非基本藥物還可能影響“強基層”改革目標的落實。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革之所以強調在基層衛(wèi)生機構要“?；尽?，主要是由基層醫(yī)療服務水平相對較差的客觀條件所決定的，這包括衛(wèi)生人力和基礎設施等各個方面，特別是衛(wèi)生人力難以在短時間內得到根本改變?！盎尽钡母拍钍窍鄬Φ?，無論衛(wèi)生事業(yè)如何發(fā)展，基層醫(yī)療條件永遠無法達到三級醫(yī)院的水平，但基層基本醫(yī)療服務水平也要不斷發(fā)展，相對于其它醫(yī)療技術，使用創(chuàng)新藥物是最容易為基層所掌握的技術，剝奪基層醫(yī)生使用創(chuàng)新藥物的權力顯然會成為基層醫(yī)療水平發(fā)展的障礙，長期推行這樣的政策后果是基層醫(yī)生只會使用基本藥物，這與“強基層”的改革目標并不相符。

3 我國基本藥物零差率政策的調整策略

我國基本藥物制度的目標是正確的，但在政策設計中沒有充分考慮地區(qū)發(fā)展的不平衡性及相關利益方可能做出的行為反應。針對基本藥物零差率政策存在的問題，或可考慮做出如下調整：保留基本藥物加成銷售政策，同時允許基層衛(wèi)生機構配備和使用非基本藥物，但非基本藥物實行零差率銷售政策。調整后的基本藥物政策優(yōu)勢在于以下幾個方面。

3.1 保留基本藥物加成銷售政策符合各地財政能力差異巨大的國情

基層衛(wèi)生機構基本藥物繼續(xù)實行加成銷售政策，這與中國各地財政能力差異巨大的國情相符合。各地可根據經濟財政能力，對基層衛(wèi)生機構基本藥物的加成率進行逐步規(guī)范(例如15%)，從而可以避免實行“一刀切”式的一次性完全取消藥品加成和地方財政無力承擔基層衛(wèi)生機構運行費用而帶來的問題。在經濟欠發(fā)達地區(qū)，基層衛(wèi)生機構基本藥物的使用比例較高，由于取消非基本藥物加成收入而造成的損失較??；在經濟發(fā)達地區(qū)，使用非基本藥物的比例較高，基層衛(wèi)生機構由于非基本藥物零差率造成的收入損失較大，但地方財政能力較強，通過增加財政投入可以保障基層衛(wèi)生機構的正常運行。

3.2 通過對醫(yī)療機構的經濟激勵來達到優(yōu)先使用基本藥物的目標

優(yōu)先使用基本藥物的政策目標是通過醫(yī)療機構的經濟激勵來達到的，不需要通過行政命令強制推行。在經濟發(fā)達地區(qū)，實行基本藥物加成銷售的目的不再是彌補醫(yī)療成本，而是促進醫(yī)療機構優(yōu)先使用基本藥物的一種激勵措施。在原有的藥品加成模式下，醫(yī)療機構和醫(yī)生是利益共同體，醫(yī)生選擇高價藥品不僅會給自己帶來潛在利益，醫(yī)療機構也會從中獲得更多的藥品加成收益，醫(yī)療機構和醫(yī)生在藥品選擇問題上做出的決策是一致的。只有打破這一利益共同體，使醫(yī)生在不合理地使用非基本藥物時會損害醫(yī)療機構的利益，才能使醫(yī)療機構做出促進醫(yī)生合理用藥的行為，改革的目標才能實現(xiàn)。在醫(yī)療機構只有使用基本藥物才能獲得加成收入的條件下，醫(yī)療機構和醫(yī)生的利益出現(xiàn)了矛盾，如果醫(yī)生選擇價格更高的非基本藥物，雖然自己可能獲得潛在收益，但醫(yī)療機構卻不能獲得任何的藥品加成收入。因此，醫(yī)療機構的管理者具備了促進醫(yī)生優(yōu)先使用基本藥物的經濟動機，可以通過制定院內獎懲措施，促使醫(yī)生在能滿足臨床需要的情況下，優(yōu)先使用基本藥物，從而提高基本藥物的使用比例，使醫(yī)療機構獲得更多的藥品加成收入，這客觀上達到了促進藥品合理使用的政策目標(圖3)[6]。從患者的角度，基本藥物報銷比例高，自付費用少，也會優(yōu)先選擇基本藥物。

圖3 基本藥物政策對醫(yī)療機構和醫(yī)生行為的影響

在經濟欠發(fā)達地區(qū)，一定時期內，藥品加成收入仍然作為彌補醫(yī)療成本的途徑之一，同時逐步提高財政支持水平，并逐步降低藥品加成比例。在經濟發(fā)達地區(qū)，基本藥物加成銷售作為促進基層衛(wèi)生機構優(yōu)先使用基本藥物的經濟激勵措施而保留?；颊哂捎诨舅幬锛映啥嘀Ц兜乃幤焚M用通過提高基本藥物的報銷比例來彌補，從而使基本藥物的加成銷售不會損害患者對基本藥物的可及性。

3.3 簡化了基本藥物目錄的制定和管理工作

在現(xiàn)行基本藥物政策下，各省需要對基本藥物目錄進行增補。從當前各省增補目錄現(xiàn)狀看，由于缺少統(tǒng)一的標準和依據，各地增補數(shù)量和品種差異很大。[7]如果增補數(shù)量過少，可能仍然不能滿足臨床需要；但增補數(shù)量過多，則可能會完全覆蓋了基層衛(wèi)生機構原來的用藥品種，使基本藥物目錄失去意義。在政策調整之后，基本藥物和非基本藥物由原來的對立關系變?yōu)椤盎九c補充”的關系，在促進優(yōu)先使用基本藥物的同時，并沒有限制居民對非基本藥物的可獲得性，基層衛(wèi)生機構的醫(yī)生仍然可以使用非基本藥物，從滿足臨床需要的角度，各省已沒有必要對基本藥物目錄進行增補(民族藥品使用比例較高的省份除外，例如西藏)，這將顯著降低基本藥物目錄制定和管理的成本和難度。

[1] 中共中央, 國務院. 關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z]. 2009.

[2] 陳國儒, 李江峰, 王實誠. 基本藥物制度實施在使用環(huán)節(jié)面臨的主要挑戰(zhàn)[J]. 中國衛(wèi)生經濟, 2010, 29(11): 69-70.

[3] 徐恒秋. 安徽省基層衛(wèi)生綜合改革的進展、挑戰(zhàn)與展望[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2011, 4(7): 1-3.

[4] 姜燕, 林振平, 黃曉光, 等. 某市社區(qū)衛(wèi)生機構實行基本藥物零差率的現(xiàn)狀分析[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2010, 27 (2): 90-91.

[5] 金浪. 社區(qū)衛(wèi)生服務機構實行藥品“零差率”的實踐與思考[J]. 中國衛(wèi)生經濟, 2010, 29(6): 59-61.

[6] 羅賓斯, 賈奇. 組織行為學[M]. 12ed. 北京: 中國人民大學出版社, 2008.

[7] 熊鷹, 譚亞麗, 張新平. 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物增補目錄制定現(xiàn)狀分析[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2011, 4(6): 35-38.