賈金忠 張和龍 郭偉龍 楊 蕾 段 琳 庾 波 王志鋒

1. 北京大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部分院 北京 100191

2. 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

衛(wèi)生投入是健康和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)和保證，其水平和分布對(duì)衛(wèi)生服務(wù)水平和質(zhì)量有較大影響。[1]由于受城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的影響，我國(guó)城市和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展并不平衡，農(nóng)村衛(wèi)生成為整個(gè)衛(wèi)生事業(yè)的薄弱環(huán)節(jié)。[2]因此，本文在分析我國(guó)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生投入現(xiàn)狀及趨勢(shì)的基礎(chǔ)上，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出可行性建議，以此來(lái)完善農(nóng)村衛(wèi)生投入機(jī)制，促進(jìn)我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

1 資料與方法

資料來(lái)源于全國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生工作綜合評(píng)估項(xiàng)目，調(diào)查范圍及抽樣方法詳見(jiàn)《中國(guó)農(nóng)村基本衛(wèi)生保健工作發(fā)展與思考》一文。文中涉及的所有投入支出額均以2009年消費(fèi)價(jià)格為基準(zhǔn)，使用消費(fèi)價(jià)格指數(shù)進(jìn)行可比價(jià)格換算。

2 結(jié)果

2.1 參評(píng)縣衛(wèi)生投入基本情況

2.1.1 參評(píng)縣衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)

2006—2009年，參評(píng)縣平均衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)從2 282萬(wàn)元增長(zhǎng)至5 901萬(wàn)元。其中，東部從4 294萬(wàn)元增長(zhǎng)至10 026萬(wàn)元，中部從1 860萬(wàn)元增長(zhǎng)至4 960萬(wàn)元，西部從1 710萬(wàn)元增長(zhǎng)至4 800萬(wàn)元。2006—2009年，400個(gè)參評(píng)縣的縣均衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)；東部參評(píng)縣各年度的縣均衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)均高于中部和西部參評(píng)縣(表1)。

表1 2006—2009年參評(píng)縣平均衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)(萬(wàn)元)

2.1.2 參評(píng)縣人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)

從總體來(lái)看，參評(píng)縣人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)為12.48元。其中，東部人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)為13.08元，中部和西部分別為11.40元和13.14元。若以新醫(yī)改方案中提出的“2009年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于15元”為標(biāo)準(zhǔn)，則400個(gè)參評(píng)縣的達(dá)標(biāo)比例僅為49.61%，其中，東、中、西部分別為60.57%、41.22%和51.79%(表2),這表明我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足。

2009年，參評(píng)縣人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)分布在[15，20)和[10，15)兩個(gè)區(qū)間內(nèi)的最多，分別占41.77%和26.59%。其中，分布在區(qū)間[15，20)的參評(píng)縣比例最高的是東部，為46.83%；中部和西部差別不大，分別為40.54%和40.48%。分布在區(qū)間[20，56)的參評(píng)縣比例東部最高，為13.92%；中部最低，為0.68%(表3)。這表明，相較于中、西部參評(píng)縣，東部參評(píng)縣人均公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)水平較高，不同地區(qū)間存在較為明顯的差異。

表2 2009年參評(píng)縣人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)

表3 2009年參評(píng)縣人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)分布(%)

*2009年400個(gè)參評(píng)縣中人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)最高的為55.90元/人。

2.2 衛(wèi)生投入與經(jīng)常性財(cái)政支出

2.2.1 參評(píng)縣衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)占經(jīng)常性財(cái)政支出比例

2006—2009年，參評(píng)縣衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)占經(jīng)常性財(cái)政支出比例從4.30%上升至5.92%；分地區(qū)來(lái)看，衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)占經(jīng)常性財(cái)政支出比例由高到低依次是：東部、西部、中部(表4)。以上說(shuō)明，衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)占經(jīng)常性財(cái)政支出比例呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，東部參評(píng)縣衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)占經(jīng)常性財(cái)政支出比例更高。

表4 2006—2009年參評(píng)縣衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)占經(jīng)常性財(cái)政支出比例(%)

表5 衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)增幅與經(jīng)常性財(cái)政支出增幅比較(%)

2.2.2 參評(píng)縣衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)增幅與經(jīng)常性財(cái)政支出增幅比較

衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)增幅與經(jīng)常性財(cái)政支出增幅比較顯示，衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)和經(jīng)常性財(cái)政支出均逐年增加，而且衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)增幅3年中均高于經(jīng)常性財(cái)政支出的增幅(表5)。若以衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)增幅高于經(jīng)常性財(cái)政支出增幅為標(biāo)準(zhǔn)，則400個(gè)參評(píng)縣中達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)的比例從2007年的69.8%下降到2009年的59.8%(表6)；數(shù)據(jù)分析還得出，400個(gè)參評(píng)縣中能夠連續(xù)3年達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)的參評(píng)縣所占比例僅為31.5%。以上提示，參評(píng)縣的衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)投入能夠同當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，政府對(duì)于衛(wèi)生工作的投入增幅能夠不低于經(jīng)常性財(cái)政支出增幅。不同年份衛(wèi)生投入波動(dòng)較大，缺乏穩(wěn)定長(zhǎng)效的機(jī)制。

表6 衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)增幅高于經(jīng)常性財(cái)政支出增幅的參評(píng)縣比例 (%)

2.3 參評(píng)縣新增衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)投入去向

2007—2009年，參評(píng)縣新增衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)用于縣以下比例分別為68.4%、57.0%和61.5%。分地區(qū)來(lái)看，東部參評(píng)縣這一比例3年間略有上升，從2007年的61.9%增長(zhǎng)至2009年的64.8%；中部參評(píng)縣該比例下降幅度較大，從2007年的88.1%降至2009年的49.4%；西部參評(píng)縣上升較為明顯，從2007年的58.5%增至2009年的70.2%(表7)。若以新增衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)用于縣以下比例70%為標(biāo)準(zhǔn)，則參評(píng)縣達(dá)標(biāo)比例總體上呈現(xiàn)上升趨勢(shì)(表8)，但達(dá)標(biāo)比例仍然處于較低水平。以上表明，新增衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)主要用于縣以下的要求沒(méi)有得到很好落實(shí)。

表7 2007—2009年參評(píng)縣新增衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)用于縣以下比例(%)

表8 2007—2009年參評(píng)縣新增衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)用于縣以下比例達(dá)標(biāo)情況(%)

3 討論與建議

3.1 建立穩(wěn)定長(zhǎng)效的投入機(jī)制，加大衛(wèi)生投入力度，促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展

衛(wèi)生財(cái)力資源是發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的重要保證。[3]1997年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》(以下簡(jiǎn)稱《決定》)首次明確指出：“中央和地方政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，要隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐年增加，增加幅度不低于財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度”[4]；2009年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)中再次就衛(wèi)生投入明確規(guī)定：“中央政府和地方政府都要增加對(duì)衛(wèi)生的投入，……政府衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度要高于經(jīng)常性財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度”[5]。本次評(píng)估發(fā)現(xiàn)，400個(gè)參評(píng)縣衛(wèi)生投入增長(zhǎng)顯著，參評(píng)縣衛(wèi)生投入總體上達(dá)到了《決定》和《意見(jiàn)》的要求，衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)幅度均高于經(jīng)常性財(cái)政支出增長(zhǎng)幅度，衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重也在逐年提高。但是從各參評(píng)縣自身情況來(lái)看，尚有1/3的參評(píng)縣，其衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)幅度落后于經(jīng)常性財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度，達(dá)不到《決定》和《意見(jiàn)》的要求。

我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生投入不足導(dǎo)致基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，基本醫(yī)療衛(wèi)生水平較低，嚴(yán)重影響著社會(huì)主義新農(nóng)村和和諧社會(huì)的建設(shè)進(jìn)程。[6]因此，政府必須建立穩(wěn)定長(zhǎng)效的投入機(jī)制，逐步加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生的投入力度，使其投入水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)，滿足衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展的需求。首先，各級(jí)政府要提高對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重視程度，制定明確的衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃和目標(biāo)[7]；其次，將農(nóng)村衛(wèi)生工作經(jīng)費(fèi)納入政府年度財(cái)政預(yù)算，并逐年穩(wěn)定增加，確保其增長(zhǎng)幅度不低于經(jīng)常性財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度[8]；最后，針對(duì)重點(diǎn)推動(dòng)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，由財(cái)政設(shè)立專項(xiàng)資金，并及時(shí)足額撥付至各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；最后，采取重點(diǎn)項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)決算審核等多種方式，對(duì)衛(wèi)生投入資金的分配方案以及使用情況進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督考核，確保衛(wèi)生投入財(cái)盡其用，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

3.2 進(jìn)一步調(diào)整衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入去向，重點(diǎn)支持基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展

鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)著為廣大農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重任，但其基礎(chǔ)設(shè)施較差，自我補(bǔ)償能力較弱，因而需要更多的政府財(cái)政支持。2005年發(fā)布的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村工作 提高農(nóng)業(yè)綜合生產(chǎn)能力若干政策的意見(jiàn)》中明確規(guī)定：“要落實(shí)新增教育、衛(wèi)生、文化、計(jì)劃生育等事業(yè)經(jīng)費(fèi)主要用于農(nóng)村的規(guī)定，用于縣以下的比例不低于70%”。[9]2006年8月發(fā)布的《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》中再次就衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入去向做出規(guī)定：“……新增衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)主要用于發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，其中用于縣以下的比例不低于70%”。[8]然而在本次評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，從總體來(lái)看，400個(gè)參評(píng)縣新增衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)用于縣以下的比例呈下降趨勢(shì)，且尚有超過(guò)2/3的參評(píng)縣新增衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)用于縣以下比例低于70%。鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生投入不足的原因，一方面是由于衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)總量不足，增長(zhǎng)幅度低于經(jīng)常性財(cái)政支出增長(zhǎng)幅度，限制了對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)的投入；另一方面是農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占用了一定比例的新增衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)，影響了對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)的投入。

面對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生投入不足的形勢(shì)，需重新調(diào)整新增衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)的投入去向，適當(dāng)加大對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)的傾斜力度[10]，加強(qiáng)鄉(xiāng)村兩級(jí)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入，使其有能力滿足廣大農(nóng)村居民的基本醫(yī)療需求，為居民提供疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的基本醫(yī)療服務(wù)。

3.3 加大公共衛(wèi)生投入，推動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)程

公共衛(wèi)生服務(wù)是一種由政府向所有居民均等化提供的公益性產(chǎn)品，要推動(dòng)公共衛(wèi)生的發(fā)展，不能依賴于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的自然帶動(dòng)，必須加大政府的公共衛(wèi)生投入。[11]2009年新醫(yī)改方案中首次提出“基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”的概念，并確定了“完善公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，2009年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于15元”的原則。[5]然而尚有超過(guò)1/2的參評(píng)縣人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)沒(méi)有達(dá)到15元/人的標(biāo)準(zhǔn)，公共衛(wèi)生投入不足、人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)落實(shí)困難的現(xiàn)象普遍存在。本次研究在復(fù)核調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)由中央財(cái)政和地方財(cái)政共同承擔(dān)，經(jīng)費(fèi)落實(shí)的難點(diǎn)主要在地方政府。部分參評(píng)縣由地方財(cái)政承擔(dān)的公共衛(wèi)生工作配套資金難以落實(shí)，也有部分參評(píng)縣地方配套資金雖然已全部或大部分到位，但由于缺乏合理的資金分配方案，大量經(jīng)費(fèi)滯留而難以下?lián)?，如一些地區(qū)2009年的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)到2010年中期才撥付到位。此外，部分區(qū)縣出現(xiàn)了下?lián)艿洁l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)充抵原來(lái)的公共衛(wèi)生服務(wù)人頭經(jīng)費(fèi)和鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助的現(xiàn)象。由于經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助不能完全、及時(shí)到位，機(jī)構(gòu)只能用醫(yī)療服務(wù)收入等其他業(yè)務(wù)收入墊付開(kāi)展工作，從而影響機(jī)構(gòu)開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。

公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入不足，尤其是人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)落實(shí)困難嚴(yán)重阻礙了我國(guó)公共衛(wèi)生工作的開(kāi)展。針對(duì)此現(xiàn)狀，中央政府需根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)，進(jìn)一步完善經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，逐步增加公共衛(wèi)生投入。地方政府則需將公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)納入年度財(cái)政預(yù)算，根據(jù)各地實(shí)際情況制定資金分配方案，及時(shí)足額的下?lián)艿礁骰鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，并建立公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)監(jiān)督考核機(jī)制，確保?？顚Ｓ谩＜訌?qiáng)對(duì)公共衛(wèi)生專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付資金的監(jiān)督工作，防止克扣、截留、挪用公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，提高轉(zhuǎn)移支付資金的使用效率。農(nóng)村居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)可采取先預(yù)撥、后結(jié)算的方式，將經(jīng)費(fèi)先行撥付至鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其余部分可根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果撥付，體現(xiàn)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣原則，并保證全部經(jīng)費(fèi)用于基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。

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