郭偉龍 張和龍 楊 蕾 賈金忠 段 琳 榮念赫 王志鋒

1. 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

2. 北京大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部分院 北京 100191

公共衛(wèi)生工作是基本衛(wèi)生保健的重要組成部分，公共衛(wèi)生追求公平的道德準則與基本衛(wèi)生保健的理念不謀而合。我國農(nóng)業(yè)人口占50.32%[1]，農(nóng)村公共衛(wèi)生體系，承擔(dān)著為7億農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)、防范公共衛(wèi)生風(fēng)險的重大職責(zé)。但長期以來，由于我國經(jīng)濟社會發(fā)展的不平衡，農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生資源匱乏，公共衛(wèi)生服務(wù)有效提供面臨著極大挑戰(zhàn)。在新醫(yī)改方案中，覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系已被確立為基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的四大體系之一，而促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化也被確定為醫(yī)改五項重點工作之一。[2]本文通過對農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生工作綜合評估調(diào)查結(jié)果進行整理分析，了解我國農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)提供的現(xiàn)狀，分析存在的主要問題，進而探討改善農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)提供的策略。

1 資料與方法

本文數(shù)據(jù)來源及評價方法詳見《中國農(nóng)村基本衛(wèi)生保健工作發(fā)展與思考》一文，文中所討論的農(nóng)村公共衛(wèi)生包括農(nóng)村基本公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生監(jiān)督和農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生3個部分。其中農(nóng)村基本公共衛(wèi)生包括：免疫規(guī)劃、DOTS覆蓋、健康教育、居民健康檔案建檔工作和主要慢病管理工作；農(nóng)村衛(wèi)生監(jiān)督包括：公共場所經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督工作和職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督工作；農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生包括自來水普及情況和衛(wèi)生廁所普及情況。按照《中國農(nóng)村初級衛(wèi)生保健發(fā)展綱要(2001—2010年)》規(guī)定的參考值標準和新醫(yī)改工作的相關(guān)要求，此次評估對以上每項指標劃定了評定標準，每項指標達到其評定標準即為達標。

2 結(jié)果

2.1 農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀

2.1.1 農(nóng)村免疫規(guī)劃和DOTS覆蓋工作

400個參評縣免疫規(guī)劃和DOTS覆蓋兩項工作的整體水平均超過95%(表1)。從達標情況來看，400個參評縣免疫規(guī)劃工作的達標比例達到95%以上，DOTS的達標比例達到90%以上(表2)。

表1 400個參評縣農(nóng)村免疫規(guī)劃和DOTS覆蓋情況(%)

表2 400個參評縣農(nóng)村免疫規(guī)劃和DOTS覆蓋達標情況(%)

2.1.2 農(nóng)村中小學(xué)健康教育工作

從整體上看，400個參評縣的基本衛(wèi)生知識知曉率達到73.7%，由于此次基本衛(wèi)生知識知曉率調(diào)查采用的是各地區(qū)自行設(shè)計的問卷，所以調(diào)查結(jié)果的可比性較差，故此處不進行地區(qū)間比較；中小學(xué)健康教育開課率達到92.6%，地區(qū)間存在差異，東部參評縣最高、中部參評縣最低(表3)。從達標情況來看，400個參評縣兩項工作的達標比例均在80%以上。其中，中小學(xué)健康教育開課達標情況西部參評縣最好、中部參評縣最差(表4)。

表3 400個參評縣農(nóng)村中小學(xué)健康教育情況(%)

表4 400個參評縣農(nóng)村中小學(xué)健康教育達標情況(%)

2.1.3 農(nóng)村居民健康檔案建檔和主要慢性病管理工作

400個參評縣農(nóng)村居民建檔率為34.9%，高血壓系統(tǒng)管理率為51.3%，糖尿病系統(tǒng)管理率為44.6%，整體上均實現(xiàn)了既定的標準(表5)。 400個參評縣農(nóng)村居民建檔達標比例為76.2%，高血壓和糖尿病兩項慢病管理工作達標比例分別為77.0%和73.7%。居民建檔達標水平東部參評縣最高、西部參評縣最低；高血壓、糖尿病系統(tǒng)管理的達標比例均是西部參評縣最高、中部參評縣最低(表6)。

表5 400個參評縣農(nóng)村居民健康檔案建檔、主要慢性病管理情況(%)

2.2 農(nóng)村衛(wèi)生監(jiān)督工作現(xiàn)狀

400個參評縣公共場所經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測合格率合計為90.0%，職業(yè)衛(wèi)生合格率合計為71.7%，分地區(qū)來看，東部參評縣衛(wèi)生監(jiān)督的工作情況優(yōu)于中西部參評縣(表7)。71.7%的參評縣公共場所經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測合格率達到了其所在省自定的標準，分地區(qū)來看，由高到低依次是西部參評縣、中部參評縣、東部參評縣。54.5%的參評縣職業(yè)衛(wèi)生合格率達到了其所在省自定的標準，分地區(qū)來看，由高到低依次是東部參評縣、西部參評縣、中部參評縣(表8)。

表7 400個參評縣農(nóng)村衛(wèi)生監(jiān)督情況(%)

表8 400個參評縣農(nóng)村衛(wèi)生監(jiān)督達標情況(%)

2.3 農(nóng)村改水改廁工作現(xiàn)狀

從整體上看，400個參評縣自來水和衛(wèi)生廁所普及率分別為65.6%和57.6%，且達標比例均低于70%(表9)。從地區(qū)分布來看，兩項工作的實際比率和達標比例均表現(xiàn)為東部依次好于西部和中部(表10)。

表9 400個參評縣農(nóng)村改水改廁工作情況(%)

表10 400個參評縣農(nóng)村改水改廁工作達標情況(%)

3 討論

3.1 農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)整體進展明顯，但仍需加大推進力度

3.1.1 免疫規(guī)劃和DOTS覆蓋工作基礎(chǔ)較好，但仍面臨流動人口等問題的挑戰(zhàn)

免疫規(guī)劃和DOTS覆蓋工作的整體水平及達標比例均達到90%以上，開展相對較好。其原因主要是政府重視和支持，營造了較好的政策環(huán)境，同時科學(xué)技術(shù)進步與居民健康意識增強也為工作開展提供了較好的技術(shù)支持和群眾基礎(chǔ)。但是，現(xiàn)場調(diào)查中發(fā)現(xiàn)農(nóng)村居民免疫規(guī)劃和DOTS管理工作仍面臨一些困難和挑戰(zhàn)，尤其是農(nóng)村流動人口這類特殊人群很難享受到免疫規(guī)劃和DOTS管理服務(wù)。數(shù)據(jù)顯示，到2010年我國流動人口達到2.21億人[1]，由于流動人口數(shù)量龐大，加之其不固定性，其對免疫規(guī)劃和DOTS覆蓋等公共衛(wèi)生服務(wù)利用相對不足，盡管一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)已經(jīng)開始采取措施，但是其健康問題仍然相對嚴重，成為免疫規(guī)劃和DOTS覆蓋工作的難題和薄弱環(huán)節(jié)。

3.1.2 大部分地區(qū)已開設(shè)中小學(xué)健康教育課程，但課程質(zhì)量亟待提高

此次調(diào)查選擇基本衛(wèi)生知識知曉率和中小學(xué)健康教育開課率兩個指標來反映農(nóng)村中小學(xué)健康教育的情況。結(jié)果顯示，健康教育開課率整體水平較高，但基本衛(wèi)生知曉率整體水平一般，僅為73.7%?，F(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然大部分地區(qū)開設(shè)了健康教育課程，但課程質(zhì)量很難保證。其原因主要是沒有正規(guī)的教科書，課程內(nèi)容較隨便，缺乏系統(tǒng)性；課程時間不固定，授課老師多為兼任，缺乏相關(guān)知識的專業(yè)培訓(xùn)。這些現(xiàn)象說明現(xiàn)階段健康教育的質(zhì)量應(yīng)該得到衛(wèi)生部門和教育部門的重視，急需采取有效的措施提高健康教育工作的效果。

3.1.3 健康檔案建檔和慢病管理工作整體實現(xiàn)既定目標，工作過程仍需規(guī)范

截至2010年9月，400個參評縣累計為5 000余萬農(nóng)村居民建立健康檔案，整體實現(xiàn)了既定20%的目標。但結(jié)合現(xiàn)場調(diào)查的情況來看，部分健康檔案實際操作的規(guī)范程度與國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求仍有一定差距，同時“死檔”問題較為普遍。其原因主要為信息化配套不完善，嚴重影響著健康檔案信息共享和作用的發(fā)揮。對于慢病管理工作來說，參評縣整體上均達到了既定的目標，但現(xiàn)場復(fù)核的情況顯示，與估算的高血壓、糖尿病患病總?cè)藬?shù)(農(nóng)村地區(qū)高血壓患病率38.5‰，糖尿病患病率4.8‰)相比[3]，未納入慢病管理的患者數(shù)量仍然較多。同時對篩查出來的部分患者僅停留在建檔階段，未能切實做到《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2009)》中要求的1年至少4次面對面隨訪，1年至少1次健康體檢等相關(guān)工作。相關(guān)研究也表明，由于上級無嚴格考核制度、資金補償不足以及基層衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)量不足且對開展健康檔案建檔和慢病管理工作積極性不高等方面的原因，健康檔案建檔和慢病管理工作質(zhì)量仍有待提高。[4]

3.2 衛(wèi)生監(jiān)督工作任務(wù)依然艱巨

本研究主要考察了公共場所經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測和職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督的工作情況。調(diào)查結(jié)果顯示，兩項工作達標率均較低。從投入來看，與免疫規(guī)劃、改水改廁等項目相比，衛(wèi)生監(jiān)督工作缺乏中央或省級專項財政補助的有力支持，單純依靠薄弱的地方財政，難以得到有效的資金保障；其次，當前一些公共衛(wèi)生機構(gòu)受自身利益的驅(qū)動，重有償服務(wù)輕無償服務(wù)，且衛(wèi)生監(jiān)督工作對人群健康的促進作用較為間接，需要經(jīng)歷較長的時間才能顯現(xiàn)出效益，因此容易被公共衛(wèi)生工作者所忽視。[2]另外，從技術(shù)層面上看，本次調(diào)查中所采用的兩個指標并不能全面反映農(nóng)村衛(wèi)生監(jiān)督工作的開展情況，例如衛(wèi)生監(jiān)督工作中的食品衛(wèi)生監(jiān)督工作，在此研究中并未涉及。同時，現(xiàn)場調(diào)查過程中也發(fā)現(xiàn)，近年來部門職責(zé)的調(diào)整導(dǎo)致衛(wèi)生監(jiān)督實際工作中出現(xiàn)“缺位”和“越位”并存的現(xiàn)象，提示亟需實施有效措施，促進依法監(jiān)督和依法行政。

3.3 改水改廁工作仍需繼續(xù)加強

《中國農(nóng)村初級衛(wèi)生保健發(fā)展綱要(2001—2010年)》實施十年來，參評縣改水改廁工作取得明顯進展，截至2010年9月，400個參評縣自來水普及率為65.6%，受惠人口9 592萬人。衛(wèi)生廁所普及率為57.6%，惠及農(nóng)戶2 277萬戶。同時由上述結(jié)果可以看出，與《發(fā)展綱要》制定的改水改廁2010年參考指標相比，兩項工作的達標比例仍然不高。分析當前制約改水改廁工作的主要因素：一是資金問題。部分地方政府配套資金不能及時到位，且對于項目資金缺乏有效監(jiān)管，致使其不能發(fā)揮出最大的功效。二是部門間協(xié)調(diào)的問題。改水改廁工作涉及部門眾多，多部門之間的協(xié)調(diào)存在一定困難。三是觀念問題。部分農(nóng)村居民受傳統(tǒng)觀念及風(fēng)俗習(xí)慣的影響較為嚴重，衛(wèi)生意識比較淡薄，對改水改廁的必要性和緊迫性缺乏認識，對改水改廁工作存有抵觸情緒。[5]

3.4 公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展存在明顯的地區(qū)差異

東部參評縣公共衛(wèi)生工作整體進展優(yōu)勢依舊明顯。通過地區(qū)間比較，得出各項公共衛(wèi)生工作的整體開展情況均表現(xiàn)為東部參評縣要好于中西部參評縣，這與地區(qū)間經(jīng)濟水平趨勢是一致的。東部經(jīng)濟發(fā)展水平較好，財政提供公共衛(wèi)生服務(wù)的能力較強。 同時相對于中西部地區(qū)而言，東部地區(qū)的農(nóng)村公共衛(wèi)生工作起步早，工作基礎(chǔ)相對較好。對于西部參評縣來講，公共衛(wèi)生工作進展十分顯著，某些公共衛(wèi)生項目，如慢性病管理、DOTS覆蓋、公共場所經(jīng)常性監(jiān)督監(jiān)測、中小學(xué)健康教育開課等，雖整體水平仍低于東部參評縣，但達標比例已經(jīng)超過東部參評縣，說明近年來西部地區(qū)在國家政策的大力支持下，公共衛(wèi)生工作進展明顯。對于中部參評縣而言，在慢性病管理、DOTS覆蓋、職業(yè)衛(wèi)生、改水改廁以及中小學(xué)健康教育開課等公共衛(wèi)生工作水平上低于西部參評縣。主要原因可能有以下幾方面：一是由于近年來中央政府對西部地區(qū)公共衛(wèi)生的投入力度大于中部，中部地區(qū)獲得中央及國際衛(wèi)生援助項目的資金支持相對較少；另外,可能是中部農(nóng)村縣級區(qū)域的人口基數(shù)相對較大，在一定程度上制約了公共衛(wèi)生資源的利用水平。[2]

4 政策建議

4.1 穩(wěn)定傳統(tǒng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，提高新項目管理水平

對于免疫規(guī)劃、DOTS、健康教育等傳統(tǒng)項目的成果要加以推進，繼續(xù)加大宣傳教育力度，并將先進經(jīng)驗予以推廣。對于評估過程中發(fā)現(xiàn)的問題，本文提出以下建議：加強對流動人口這一特殊人群的重視，以流動人口的居住地或落腳點為基本切入點，依托城市社區(qū)這個平臺，將流動人口納入管理范圍，以保證流動人口管理工作規(guī)劃的科學(xué)性。[6]對于中小學(xué)健康教育課程質(zhì)量不高的問題，首先要從提高學(xué)校工作人員的重視程度入手；其次要加強培訓(xùn)，提高授課人員的專業(yè)水平；最后要制定統(tǒng)一的規(guī)范化操作流程，并建立完善的監(jiān)督體系。

針對新項目，比如建立居民健康檔案和慢病管理等項目，要作為下一步工作的重點，加大對其研究力度，逐步提高其管理水平。針對評估過程中發(fā)現(xiàn)的“死檔”和“操作不規(guī)范”問題，本文結(jié)合新醫(yī)改方案和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的相關(guān)政策提出以下建議：一是加強完善衛(wèi)生信息化相關(guān)政策和制度建設(shè)，協(xié)調(diào)各方利益，充分發(fā)揮各方在建設(shè)中的積極性；二是加強衛(wèi)生信息工作組織機構(gòu)建設(shè)，建立衛(wèi)生信息化專業(yè)機構(gòu)和隊伍；三是加大專項投入，促進地方信息化建設(shè)；四是建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，統(tǒng)一研制工作軟件，真正用活居民健康檔案。對于做好農(nóng)村居民慢病管理工作，建議一方面建立完善的考核機制，提高資金的使用效率；另一方面充分調(diào)動基層衛(wèi)生工作人員的積極性，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為技術(shù)支撐，以村衛(wèi)生室為平臺，依據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，切實做好慢病管理工作。[4]

4.2 轉(zhuǎn)變觀念、加強配合，促進依法監(jiān)督和依法行政

隨著我國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進程加快和經(jīng)濟全球化的快速發(fā)展，衛(wèi)生監(jiān)督工作面臨的任務(wù)和挑戰(zhàn)更加嚴峻，各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)把食品安全與衛(wèi)生監(jiān)督作為保障和改善民生的重要工作。[7]做好農(nóng)村衛(wèi)生監(jiān)督工作首先要轉(zhuǎn)變衛(wèi)生監(jiān)督的觀念，正確認識衛(wèi)生監(jiān)督職責(zé)的調(diào)整。對于衛(wèi)生監(jiān)督人員來講，要嚴格依法行政，按照法律法規(guī)要求履行食品安全、職業(yè)病防治、公共場所衛(wèi)生監(jiān)督管理等監(jiān)管職責(zé)。對于監(jiān)管機構(gòu)來講，要建立完善部門間協(xié)調(diào)機制，加強信息溝通，密切配合，形成衛(wèi)生監(jiān)督合力。[8]

4.3 繼續(xù)加大力度推進改水改廁工作

改善農(nóng)村生產(chǎn)生活環(huán)境一直是農(nóng)村愛國衛(wèi)生運動的重點。因此，在新醫(yī)改政策的推動下應(yīng)繼續(xù)加大力度推進改水改廁工作。首先，在確定政府主導(dǎo)地位的前提下，完善籌資機制，確保地方政府配套資金及時到位，提高資金的使用效率。其次，改水改廁工作涉及部門眾多，需要政府各有關(guān)職能部門各司其職、統(tǒng)一協(xié)作，調(diào)動全社會的資源為農(nóng)村改水改廁工作貢獻力量。[5]再次，加強對基層工作人員的技術(shù)培訓(xùn)，保證改水改廁工作的效果和質(zhì)量。最后，通過多種形式開展宣傳活動，讓農(nóng)民了解改水改廁工作的益處，調(diào)動農(nóng)民積極性。[9]

4.4 加大對中西部地區(qū)公共衛(wèi)生工作的支持力度，縮小地區(qū)間差異

對于中部地區(qū)來講，其人口基數(shù)較大，相對東部地區(qū)地方財政實力十分有限，同時與西部地區(qū)相比，獲得中央及國際衛(wèi)生援助項目資金支持較少?；诖?，提高中部地區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)能力，重點在于改善其公共衛(wèi)生籌資能力。具體而言，應(yīng)逐步拓展中部地區(qū)的公共衛(wèi)生籌資渠道，除政府直接財政撥款之外，還可以廣泛開展社會動員，鼓勵企業(yè)、社會團體對公共衛(wèi)生事業(yè)的資金投入與捐贈，爭取社會籌資，促進地區(qū)間的公共衛(wèi)生籌資公平。[2]西部農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)近年來取得了明顯進步，但是整體水平與東部相比仍存在一定差距，因此建議繼續(xù)加大對西部農(nóng)村地區(qū)的政策和財政支持，同時制定優(yōu)惠政策、建立相關(guān)激勵機制，鼓勵高校醫(yī)學(xué)生支援西部農(nóng)村建設(shè)，重點支援西部衛(wèi)生人才隊伍的建設(shè)，減小地區(qū)間的差異。

[1] 中華人民共和國國家統(tǒng)計局. 2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報(第1號)[Z]. 2011.

[2] 馮占春, 陳羲. 中西部農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)職能履行狀況比較[J]. 醫(yī)學(xué)與社會, 2009， 22(12): 5-6.

[3] 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心. 2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M]. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2010.

[4] 鐘爽, 孟慶躍, 孫曉杰, 等. 城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)預(yù)防保健功能比較分析[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2009， 2(11): 7-11.

[5] 周和宇, 周婷婷. 我國農(nóng)村安全飲用水地區(qū)差異及對策研究[J]. 中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理, 2009， 29(7): 524-527.

[6] 陳剛, 呂軍. 關(guān)于我國流動人口公共衛(wèi)生管理的思考[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2005， 18(8): 14-17.

[7] 衛(wèi)生部. 關(guān)于切實落實監(jiān)管職責(zé)進一步加強食品安全與衛(wèi)生監(jiān)督工作的意見[Z]. 2011.

[8] 陳竺. 抓住機遇 凝聚共識 切實加強食品安全與衛(wèi)生監(jiān)督工作[EB/OL]. [2011-07-15]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s7847/201102/50629.htm.

[9] 張春娟, 盧愿清, 趙海燕. 農(nóng)村改廁障礙因素的文化分析[J]. 中國公共衛(wèi)生管理, 2008， 24(1): 22-23.