宋 燕 卞 鷹

澳門大學(xué)中華醫(yī)藥研究院 澳門特別行政區(qū) 999078

2009年4月，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出建立以國(guó)家基本藥物制度為核心的藥品供應(yīng)保障體系，并把國(guó)家基本藥物制度作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一。同年8月，國(guó)家正式啟動(dòng)實(shí)施基本藥物制度，并推行“零差率”銷售政策，逐步保證基本藥物足額供應(yīng)和合理使用。截至2011年3月底，全國(guó)已有超過(guò)4.2萬(wàn)家政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)實(shí)施了基本藥物制度，覆蓋率達(dá)82.6%。其中，北京、浙江等16個(gè)省(區(qū)、市)已實(shí)現(xiàn)全省覆蓋。[1]在實(shí)現(xiàn)基本藥物制度全面覆蓋的同時(shí)，該制度的實(shí)施效果更為社會(huì)各方所關(guān)注。本文就以浙江省為例，應(yīng)用因子分析法，選擇反映基本藥物制度實(shí)施效果的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，構(gòu)建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的績(jī)效評(píng)分體系并進(jìn)行評(píng)分，綜合評(píng)價(jià)該制度的實(shí)施效果，為制度的進(jìn)一步推行提供一定的理論參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中期預(yù)評(píng)估調(diào)查。調(diào)查依據(jù)人均GDP水平，在浙江省抽取了經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的杭州市和處于中等水平的紹興市，然后各隨機(jī)抽取3個(gè)區(qū)縣作為樣本區(qū)域(共計(jì)6個(gè)區(qū)縣)，樣本區(qū)域內(nèi)所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入調(diào)查范圍。調(diào)查收集了各樣本機(jī)構(gòu)2009年8月和2010年8月同時(shí)在使用的、且劑型和規(guī)格相同的藥品銷售情況，同時(shí)收集各機(jī)構(gòu)2009年8月21—30日和2010年8月21—30日的門診處方，并依據(jù)隨機(jī)抽樣的方法每日抽取10張。另外還收集了各機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的相關(guān)數(shù)據(jù)。

所有數(shù)據(jù)以2009年8月為基年，以2010年8月為制度實(shí)施的效果年。剔除項(xiàng)目不全、數(shù)據(jù)有明顯錯(cuò)誤的調(diào)查表，最后共得到61家樣本機(jī)構(gòu)的有效信息。

1.2 研究方法

反映基本藥物制度實(shí)施效果的指標(biāo)有很多，如果僅以某一個(gè)指標(biāo)來(lái)衡量會(huì)很片面，但指標(biāo)太多又會(huì)主次不分，難以抓住問(wèn)題的實(shí)質(zhì)。因此，在綜合評(píng)價(jià)基本藥物制度的實(shí)施效果時(shí)，有必要構(gòu)建一個(gè)綜合得分函數(shù)，將選擇的重要指標(biāo)壓縮成一個(gè)綜合得分結(jié)果。本文就選用因子分析方法，對(duì)所選取的樣本機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度前后的績(jī)效情況進(jìn)行評(píng)分，以綜合評(píng)價(jià)基本藥物制度的實(shí)施效果。

因子分析法能把一些具有錯(cuò)綜復(fù)雜關(guān)系的變量(或樣本)歸結(jié)為少數(shù)幾個(gè)綜合因子，以再現(xiàn)原始變量和因子之間的相互關(guān)系，同時(shí)根據(jù)不同因子還可以對(duì)變量進(jìn)行分類，屬于多元分析中處理降維的一種統(tǒng)計(jì)方法，是主成分分析的推廣與發(fā)展。[2-3]

設(shè)有n個(gè)樣本，p個(gè)指標(biāo)。X= (x1, x2,…xn)T為可觀察的隨機(jī)變量，要尋找的公因子為f= (f1, f2,…fq)，則下列模型為因子分析模型：

x1=μ1+a11f1+…+a1qfq+e1

x2=μ2+a21f1+…+a2qfq+e2

……

xp=μp+ap1f1+…+apqfq+ep

在因子分析過(guò)程中，我們可將每個(gè)公因子表示為變量的線性組合，進(jìn)而用變量的觀測(cè)值來(lái)估計(jì)每個(gè)公因子的值(即因子得分)。其數(shù)學(xué)模型為：

Fi= bi1X1+ bi2X2+…+binXn(i=1,2,…,m)，

式中：Fi為第i個(gè)因子得分。

因子分析的基本步驟可歸為以下四個(gè)：(1)確認(rèn)待分析的原有各變量是否適合作因子分析；(2)構(gòu)造因子變量；(3)利用旋轉(zhuǎn)方法使因子變量更具有可解釋性；(4)計(jì)算因子變量得分。然后，本文在此基礎(chǔ)上再以每個(gè)主因子的方差貢獻(xiàn)率占主因子總方差貢獻(xiàn)率的比重，即因子載荷的平方和貢獻(xiàn)率作權(quán)重，形成函數(shù)表達(dá)式，加權(quán)計(jì)算因子總得分，即是機(jī)構(gòu)關(guān)于實(shí)施基本藥物制度的績(jī)效得分。

2 指標(biāo)選取

基本藥物制度是推行較為成功的全球性衛(wèi)生政策，其主要目標(biāo)就是提高藥品可獲得性、保證藥品可支付性、促進(jìn)藥品合理使用。[4]因此，結(jié)合部分省市出臺(tái)的醫(yī)改中期效果評(píng)估的核心指標(biāo)以及合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)(International Network for Rational Use of Drugs，INRUD)為發(fā)展中國(guó)家藥物合理使用設(shè)計(jì)的調(diào)查指標(biāo)體系，本研究在評(píng)估基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度的實(shí)施效果時(shí)，主要選擇了以下代表性指標(biāo)組成評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以計(jì)算基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于實(shí)施基本藥物制度的績(jī)效得分(表1)。[4-6]其中，財(cái)政補(bǔ)助比例a1、基藥品種數(shù)a4和基藥使用比例a5為高優(yōu)指標(biāo)，其他為低優(yōu)指標(biāo)。

表1 反映基本藥物制度實(shí)施效果的代表性指標(biāo)

為清除不同量綱對(duì)評(píng)價(jià)的影響，本文對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行了同度量處理，將低優(yōu)指標(biāo)正向化校正(取倒數(shù))，以保證分析數(shù)據(jù)的可比性。

3 結(jié)果

3.1 KMO檢驗(yàn)和 Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果

3.2 構(gòu)建因子變量和計(jì)算因子得分

基本藥物制度實(shí)施之前，基于“以主成分的特征值為標(biāo)準(zhǔn)選取公共因子，選取特征值大于1”的規(guī)則，提取了前3個(gè)因子，它們的累計(jì)解釋度為76.135%，每個(gè)因子單獨(dú)解釋度均在12%以上(表2)。

根據(jù)因子載荷得分矩陣得到單因子得分函數(shù)分別為：

f1=0.911×a6+0.854×a7+0.851×a9+0.849×a8

f2=0.952×a4+0.819×a5-0.708×a3

f3=0.875×a2+0.430×a1

由此可以看出，9個(gè)變量按照高載荷可以分為3類主要因子：第一類因子與藥物合理使用有關(guān)；第二類因子與基本藥物使用情況和可獲得性有關(guān)；第三類因子與基本藥物可負(fù)擔(dān)性有關(guān)，這也說(shuō)明了該指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)效度與我們之前的構(gòu)想基本一致。

基本藥物制度實(shí)施之后，指標(biāo)間同樣也提取出了三個(gè)因子，它們的累計(jì)解釋度為76.332%，單個(gè)因子解釋度在11%以上(表3)。

表2 基本藥物制度實(shí)施前效果總方差解釋表

表3 基本藥物制度實(shí)施后效果總方差解釋表

根據(jù)因子載荷得分矩陣得到的單因子得分函數(shù)分別為：

f1=0.887×a6+0.853×a7+0.791×a9+0.739×a8

f2=0.959×a5+0.918×a4-0.814×a3

f3=0.921×a2+0.432×a1

同樣，第一個(gè)因子反映了藥物合理使用情況；第二個(gè)因子反映了基本藥物可獲得情況；第三個(gè)因子反映了基本藥物可負(fù)擔(dān)情況。

3.3 計(jì)算基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于實(shí)施基本藥物制度的績(jī)效得分

將上述分析步驟產(chǎn)生的新變量即第一、二、三因子得分f1，f2和f3，分別以每個(gè)主因子的方差貢獻(xiàn)率占主因子總方差貢獻(xiàn)率的比重作權(quán)數(shù)組成一個(gè)函數(shù)表達(dá)式，加權(quán)計(jì)算出樣本機(jī)構(gòu)關(guān)于實(shí)施基本藥物制度的綜合績(jī)效得分。

以F0、F1分別表示實(shí)施基本藥物制度前后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合績(jī)效得分:

F0=(35.808×f1+27.841×f2+12.486×f3)/76.135

F1=(32.567×f1+31.893×f2+11.873×f3)/76.332

用以上得分函數(shù)分別計(jì)算61家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體情況和個(gè)體情況(表4)。其中，陽(yáng)性效果比例指的是綜合績(jī)效得分增加的機(jī)構(gòu)占全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例；陰性效果指的是綜合績(jī)效得分減少的機(jī)構(gòu)占全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例。

表4 浙江省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度績(jī)效得分及機(jī)構(gòu)變化情況

4 討論

因子分析是本世紀(jì)初由Karl Pearson和Charles Spear man等人提出的一種探索性多元統(tǒng)計(jì)分析方法，其基本思想是從分析多個(gè)原始指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系入手，尋找支配這種相關(guān)關(guān)系的有限個(gè)相互獨(dú)立的不能直接觀測(cè)的潛在變量(也稱因子)，并利用這些潛在變量來(lái)解釋原始指標(biāo)的相關(guān)性或協(xié)方差關(guān)系，從而探索到事物的本質(zhì)。[7-8]也有研究在建立因子模型的同時(shí)，對(duì)因子得分進(jìn)行了動(dòng)態(tài)的比較，發(fā)現(xiàn)不同的潛在因素在事物發(fā)展過(guò)程中的變化是不同的，描述了潛在因素在事物發(fā)展過(guò)程中的不同作用。[9]

本文在分析過(guò)程中就利用因子分析的方法，找到了3個(gè)主要潛在因素，并借助它們的相對(duì)載荷做權(quán)重計(jì)算因子的綜合得分，從而進(jìn)行比較分析。我們?cè)谟?jì)算過(guò)程中發(fā)現(xiàn)前后兩個(gè)年度起支配作用的因子雖是相同的，但因子得分略有差異。因?yàn)槲覀冎饕紤]的是整個(gè)指標(biāo)體系總得分(因子總得分)，所以各潛在因子的數(shù)目及得分的差異并不影響結(jié)果的有效性。本文因子分析的結(jié)果顯示，該效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的因子組成和重要性依次為合理使用、可獲得性和可負(fù)擔(dān)性，指標(biāo)的載荷系數(shù)與因子內(nèi)涵相匹配，在一定程度上說(shuō)明該指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)效度與預(yù)期構(gòu)想基本一致。綜合績(jī)效得分的情況顯示，浙江省基本藥物制度實(shí)施之后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體績(jī)效得分明顯提高，增加了41.27%。另外，從單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效水平看，95.08%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都取得了陽(yáng)性效果，藥品服務(wù)績(jī)效水平提高。這在一定程度上表明，基本藥物制度的實(shí)施有效推進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革，藥品的價(jià)格有所降低，藥物的可及性和合理利用的程度有所提高。

當(dāng)然，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，現(xiàn)階段基本藥物制度實(shí)施取得的成果尚需要依靠其他配套措施的推進(jìn)得以鞏固。比如，應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，斷絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的后顧之憂，使醫(yī)院/醫(yī)生的利益關(guān)注點(diǎn)從藥物轉(zhuǎn)向治療效果；強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化管理，特別要完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資考核制度，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)值等。

所以，綜合以上討論和分析，我們可以得出現(xiàn)階段浙江省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的效果良好，在保證基本藥物制度覆蓋面的同時(shí)，也在一定程度上實(shí)現(xiàn)了保證藥物可及和合理使用的期望目標(biāo)。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 今年醫(yī)改開局良好 基本藥物制度覆蓋面大幅上升[EB/OL]. [2011-05-16]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s6717/201105/51653.htm.

[2] 席云. 因子分析法在評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)病案, 2008, 9(9): 38-40.

[3] 吳明隆. SPSS操作與應(yīng)用： 多變量分析實(shí)務(wù)[M]. 臺(tái)北: 五南出版社, 2008.

[4] WHO. How to investigate drug use in health facilities: Selected drug use indicators[R]. Geneva, 1993.

[5] 北京日?qǐng)?bào). 北京啟動(dòng)醫(yī)改中期效果評(píng)估/提出26項(xiàng)核心指標(biāo)體系[EB/OL]. (2011-02-23) [2011-08-12]. http://www.chinanews.com/jk/2011/02-23/2861473.shtml.

[6] 濟(jì)南衛(wèi)生局. 關(guān)于做好我市醫(yī)改中期評(píng)估工作的通知[EB/OL]. (2011-03-11) [2011-08-12]. http://www.jnws.gov.cn/ygzt/ShowArticle.asp?ArticleID=38409.

[7] 趙擁軍, 陳景武, 唐軍. 主成分分析與因子分析法在醫(yī)院管理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì), 2006, 23(5): 403-406.

[8] 郭郡浩, 楊彩霞, 傅萬(wàn)明, 等. 用因子分析法探索醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)的影響因素[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào), 2008, 21(6): 625-630.

[9] 施鵬, 徐祖銘, 張羅漫, 等. 因子分析在分析某醫(yī)院經(jīng)營(yíng)機(jī)制轉(zhuǎn)變中的應(yīng)用[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2006, 27(1): 85-87.