王志鋒 賈金忠 簡偉研 張和龍 郭偉龍 楊 蕾 段 琳 楊 震 陳育德

1. 北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 100191

2. 北京大學研究生院醫(yī)學部分院 北京 100191

基本衛(wèi)生保健是最基本的、人人都能得到的、體現(xiàn)社會平等權利的、人民群眾和政府都能負擔得起的衛(wèi)生保健。[1]實施基本衛(wèi)生保健是我國社會經(jīng)濟發(fā)展總體目標的組成部分，農(nóng)村基本衛(wèi)生保健是農(nóng)村居民應該人人享有的與農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展相適應的基本衛(wèi)生保健服務。[2]2002年4月，根據(jù)中國政府第十個經(jīng)濟社會發(fā)展五年計劃，在總結20世紀中國農(nóng)村基本衛(wèi)生保健工作經(jīng)驗的基礎上，衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合下發(fā)了《中國農(nóng)村初級衛(wèi)生保健發(fā)展綱要(2001—2010年)》(以下簡稱《發(fā)展綱要》)。《發(fā)展綱要》發(fā)布后，全國各地切實加大農(nóng)村基本衛(wèi)生保健工作力度，推動了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長足發(fā)展，對于保障和促進廣大農(nóng)村居民公平地獲得基本衛(wèi)生保健服務發(fā)揮了積極的作用。[3-4]依據(jù)《發(fā)展綱要》提出“建立分級監(jiān)測和評估制度”的要求，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，2010年10月，衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)了《關于開展農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生工作綜合評估的通知》(以下簡稱《通知》)，要求各地以縣為單位組織自評并上報相關數(shù)據(jù)，以了解中國農(nóng)村基本衛(wèi)生保健的發(fā)展狀況。[5]

1 資料與方法

1.1 評估范圍及抽樣方法

全國31個省(自治區(qū)、直轄市)所轄縣級單位按照各省經(jīng)濟社會發(fā)展水平分為上、中、下3層，每層按照20%的比例隨機抽取，確定參評的縣級單位(以下簡稱參評縣)，由各參評縣按照《通知》要求自行上報數(shù)據(jù)。此次調(diào)查抽取400個參評縣，其中東部地區(qū)79個、中部地區(qū)150個、西部地區(qū)171個。同時，課題組從數(shù)據(jù)質量和自評過程兩方面對9省27個參評縣、54個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和54個村進行抽樣復核，并現(xiàn)場了解農(nóng)村基本衛(wèi)生保健工作取得的進展和面臨的困難。

1.2 評估方法

依據(jù)《發(fā)展綱要》規(guī)定的參考指標，確定26項評估指標，涵蓋政府支持、農(nóng)村衛(wèi)生服務體系建設、基本醫(yī)療管理規(guī)范、基本公共衛(wèi)生服務、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、環(huán)境衛(wèi)生、健康教育、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、居民健康水平等10個方面的內(nèi)容(表1)。此次評估多數(shù)指標參照《發(fā)展綱要》規(guī)定的參考值標準，少數(shù)指標參照新醫(yī)改工作相關規(guī)定和要求，每項指標按照評估要求和指標權重進行量化賦分，最后累積為總分，滿分為100分。

指標平均得分率=指標得分均值÷指標滿分值×100%

表1 基本衛(wèi)生保健評估指標與指標權重

1.3 質量控制

參評縣填報數(shù)據(jù)主要從現(xiàn)有統(tǒng)計報表和日常工作狀況中提取，對個別指標輔以必要的專題調(diào)查。省級衛(wèi)生行政部門在匯集參評縣(市)數(shù)據(jù)并審核后統(tǒng)一上報。課題組采用配對t檢驗的方法分析自評得分和現(xiàn)場抽樣復核得分的差異。統(tǒng)計學檢驗的結果表明，26項指標自評得分與現(xiàn)場抽樣復核得分差異無統(tǒng)計學意義，說明參評縣上報數(shù)據(jù)真實可靠，故各項指標得分以參評縣上報的數(shù)據(jù)計算為準。

2 結果

2.1 參評縣基本情況

400個參評縣中，地處平原的112個、丘陵92個、山區(qū)153個、高原29個，其他地形14個，共覆蓋國土面積近232萬平方公里和近1.44億農(nóng)業(yè)人口；參評縣人均地區(qū)產(chǎn)值的中位數(shù)為13 274元，其中東部23 860元，中部13 122元，西部10 252元；農(nóng)民人均純收入的中位數(shù)為4 578元，其中東部7 050元，中部4 496元，西部3 585元(表2)。

表2 400個參評縣基本情況

2.2 參評縣基本衛(wèi)生保健工作總體進展

根據(jù)評估要求和指標權重進行量化賦分，400個參評縣的總平均分為83.95分，最低得分為52.00分，最高為97.97分，中位數(shù)為85.18分。分地區(qū)看，參評縣得分均值由高到低依次是東部、中部、西部，得分均值分別為86.95分、83.36分、83.08分(表3)。

表3 400個參評縣26項指標總體進展的評分結果

為了評價不同地區(qū)基本衛(wèi)生保健工作進展情況，將基本衛(wèi)生保健評分按照總分進行劃分：85分及以上為進展顯著；75～85分為進展明顯；小于75分為進展一般。從總分分布情況來看，農(nóng)村基本衛(wèi)生保健工作實施進展顯著的占51.25%，進展明顯的占38.50%，進展一般的占10.25%。若以75分為合格標準，89.75%的參評縣達到或超過此標準(表4)?？梢哉f，調(diào)查地區(qū)農(nóng)村基本衛(wèi)生保健工作取得了階段性進展，《發(fā)展綱要》提出的農(nóng)村衛(wèi)生工作目標已經(jīng)實現(xiàn)。從地區(qū)分布來看，東部的實施進展好于中部和西部。

表4 400個參評縣26項指標總體進展情況分布

2.3 各項評估指標進展情況

為了更好的了解26項指標中每一項指標的具體進展情況，將平均得分率在95%及以上的指標劃分為進展顯著；85%～95%的指標為進展較好； 75%～85%的指標為進展一般； 60%～75%的指標為進展較差；60%以下的指標為進展很差。

通過表5可見，進展顯著的指標有：孕產(chǎn)婦住院分娩率(99.46%)、新農(nóng)合參合率(99.28%)、把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度納入政府工作目標和社會經(jīng)濟發(fā)展規(guī)劃(98.81%)、計劃免疫接種率(98.00%)、基本衛(wèi)生知識知曉率(95.76%)、一次性醫(yī)療用品使用管理合格率(95.42%)、現(xiàn)代結核病控制策略(DOTS)覆蓋率(95.25%)。

表5 400個參評縣26項指標平均得分率情況(%)

進展較好的指標有：中小學健康教育開課率(94.97%)、公共場所經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測合格率(94.86%)、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比(94.20%)、鄉(xiāng)村醫(yī)療機構覆蓋率(93.14%)、孕產(chǎn)婦健康管理率(92.96%)、3歲以下兒童系統(tǒng)管理率(90.97%)、嬰兒死亡率(89.85%)、5歲以下兒童死亡率(89.39%)、農(nóng)村居民健康檔案建檔率(88.45%)、自來水普及率(86.95%)、孕產(chǎn)婦死亡率(86.26% )。

進展一般的指標有：主要慢性病管理率(84.49%)、衛(wèi)生廁所普及率(82.18%)、國家基本藥物目錄使用率(77.07%)。

進展較差的指標有：職業(yè)衛(wèi)生合格率(74.15%)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室提供中醫(yī)藥服務的比例(72.90%)、政府對公共衛(wèi)生的財政投入(63.66%)。

進展很差的指標有：法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病率(56.75%)、執(zhí)業(yè)助理/執(zhí)業(yè)醫(yī)師占鄉(xiāng)(鎮(zhèn))/村提供臨床醫(yī)療服務的人員的比例(42.53%)。

3 討論

3.1 農(nóng)村基本衛(wèi)生保健工作得到政府重視，部門間協(xié)調(diào)需加強

評估數(shù)據(jù)顯示，大部分參評縣(97.25%)將基本衛(wèi)生保健制度建設納入政府工作目標和社會經(jīng)濟發(fā)展規(guī)劃，成立了由縣主要領導分工負責的領導機構，制定了實施方案和細則，并定期召開部門協(xié)調(diào)會議，這為今后健全農(nóng)村衛(wèi)生服務體系和促進農(nóng)村基本衛(wèi)生保健工作提供了政策和組織保障。不過，現(xiàn)場復核發(fā)現(xiàn)，基本衛(wèi)生保健工作小組的領導力尚需進一步加強，衛(wèi)生、財政、人保、農(nóng)業(yè)、教育、水利等部門之間的合作和協(xié)調(diào)機制的作用尚未充分發(fā)揮。

3.2 鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設仍需不斷完善

在本次評估中，政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院覆蓋率為98.24%，行政村中村衛(wèi)生室覆蓋率為84.93%，兩項指標與每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少要有一所政府舉辦的衛(wèi)生院、每個行政村應有一所村衛(wèi)生室的要求仍有差距；參評縣在農(nóng)村基層衛(wèi)生人力方面和中醫(yī)藥服務方面的進展較差，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的比例為74.09%，村衛(wèi)生室中執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師比例僅為8.01%，鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人員素質相對低下；在中醫(yī)藥服務方面，參評縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務的比例為37.67%，村衛(wèi)生室提供中醫(yī)藥服務的比例為27.10%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室提供中醫(yī)藥服務的比例偏低。

3.3 基本公共衛(wèi)生服務在醫(yī)改政策推動下進展明顯，仍需繼續(xù)加大力度推進

參評縣農(nóng)村居民健康檔案建檔工作有序開展，整體上實現(xiàn)了2010年內(nèi)建檔率達到20%的目標；“五苗”接種率整體水平達到國家相關規(guī)定要求；全部參評縣均實施現(xiàn)代結核病控制策略，絕大部分參評縣DOTS覆蓋率達到規(guī)定要求；孕產(chǎn)婦住院分娩、孕產(chǎn)婦健康管理、3歲以下兒童系統(tǒng)管理等工作按照《母嬰保健法》、《中國婦女發(fā)展綱要(2001—2010年)》、《中國兒童發(fā)展綱要(2001—2010年)》的要求得到貫徹執(zhí)行。不過，政府對公共衛(wèi)生的財政投入得分偏低，說明公共衛(wèi)生財政投入不足?，F(xiàn)場復核也發(fā)現(xiàn)，公共衛(wèi)生服務經(jīng)費落實難，尤其人員經(jīng)費和業(yè)務經(jīng)費落實不到位，基本公共衛(wèi)生服務工作在開展過程中也遇到阻礙。

3.4 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度積極推進，后續(xù)工作需不斷完善

新農(nóng)合制度建設取得長足進展，參評縣整體參合率為94.81%。數(shù)據(jù)復核發(fā)現(xiàn)，部分參評縣上報的農(nóng)業(yè)人口數(shù)高于參合率統(tǒng)計的農(nóng)業(yè)人口數(shù)，導致參合率存在一定程度的虛高，若以當?shù)剞r(nóng)業(yè)人口數(shù)計算，修正的參合率為92.19%。現(xiàn)場復核中也發(fā)現(xiàn)了類似的情況，未納入新農(nóng)合統(tǒng)計管理的主要是外出務工的農(nóng)民，所以將農(nóng)民工等農(nóng)村流動人口納入新農(nóng)合或其他醫(yī)療保障制度，應是未來工作重點之一。此外，數(shù)據(jù)分析顯示，有36.25%參評縣新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比未達到60%的規(guī)定標準，這些地區(qū)仍需發(fā)揮新農(nóng)合對降低農(nóng)民疾病經(jīng)濟負擔的作用，保障水平需要進一步提高。

3.5 實施基本藥物制度，配套政策與措施需到位

截至2010年10月，共有226個參評縣在政府舉辦的基層醫(yī)療機構實施了國家基本藥物制度，國家基本藥物目錄中的藥品銷售額占同期藥品銷售總額的67.28%。現(xiàn)場的復核評估發(fā)現(xiàn)，在政府補償不足或補償不能及時到位的情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅靠自身的補償能力無法彌補藥品收入損失，自從實行基本藥物制度試點工作后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院陷入連續(xù)虧損的狀態(tài)。因績效工資改革沒有跟上，醫(yī)務人員工作積極性也受到影響。此外調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，國家基本藥物制度在藥品招標采購、藥物涵蓋范圍、補償機制等方面仍有進一步改進的空間。

4 政策建議

農(nóng)村衛(wèi)生工作歷來是衛(wèi)生工作的重點，堅持與強化基本衛(wèi)生保健的理念對于逐步實現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健服務的目標具有非凡的意義。[1]農(nóng)村基本衛(wèi)生保健工作是長期而持久的，目前應根據(jù)新醫(yī)改方案的要求與農(nóng)村衛(wèi)生工作的發(fā)展趨勢，還要向高水平發(fā)展，因此提出以下建議。

4.1 堅持政府主導，確保農(nóng)村基本衛(wèi)生保健工作落實

政府是基本衛(wèi)生保健工作的主導者，政府機構對促進健康所應承擔的責任是獨一無二的。[6]建議按照新醫(yī)改的工作方針，從國家層面制定未來十年農(nóng)村基本衛(wèi)生保健發(fā)展規(guī)劃，以此統(tǒng)領農(nóng)村衛(wèi)生的改革與發(fā)展。在具體實施層面上，各級政府應把發(fā)展農(nóng)村基本衛(wèi)生保健事業(yè)，提高農(nóng)村居民健康水平作為一項長期性工作安排，逐步實現(xiàn)多部門分工合作、組織協(xié)調(diào)的工作模式，促進基本衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展。

4.2 加強鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構建設，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

農(nóng)村衛(wèi)生人才匱乏、基層衛(wèi)生機構服務能力不足是長期制約基本衛(wèi)生保健工作甚至是農(nóng)村衛(wèi)生工作發(fā)展的瓶頸問題。在機構建設方面，地方政府以提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務水平為中心，按照標準化、規(guī)范化的要求，進一步改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室基礎設施條件，完善服務功能。在衛(wèi)生人才隊伍建設方面，按照農(nóng)村衛(wèi)生工作未來的發(fā)展方向，以全科醫(yī)生為發(fā)展重點，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃。針對村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師比例過低這一突出問題，衛(wèi)生行政部門需要加大鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓力度，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)水平。在農(nóng)村中醫(yī)藥服務體系建設方面，衛(wèi)生部門和中醫(yī)藥管理部門要積極推廣中醫(yī)藥適宜技術、加強中醫(yī)藥人員培訓，逐步提高鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構提供中醫(yī)藥服務的數(shù)量和質量。

4.3 以新醫(yī)改為契機，深化農(nóng)村公共衛(wèi)生工作

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進公共衛(wèi)生服務均等化的背景下，農(nóng)村各級醫(yī)療衛(wèi)生機構需要繼續(xù)推進國家已經(jīng)啟動的公共衛(wèi)生服務項目。政府則首先按照不低于規(guī)定要求的標準及時足額撥付公共衛(wèi)生經(jīng)費，保障各類公共衛(wèi)生服務順利開展。在具體工作中，農(nóng)村居民健康檔案建檔工作要著重建檔質量，規(guī)范健康檔案管理，逐步實行信息化管理。兒童保健和孕產(chǎn)婦保健工作要積極落實《母嬰保健法》，努力實現(xiàn)“聯(lián)合國千年發(fā)展目標”提出的婦幼衛(wèi)生工作目標。慢性病管理工作要不斷完善管理，對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理、定期進行隨訪，同時輔以體格檢查及必要的健康指導。

4.4 推進新農(nóng)合制度，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平

公平性是基本衛(wèi)生保健最明顯的特點之一，全民保險是建立衛(wèi)生保健平等性的基礎。[6]對于農(nóng)村來講，一是在穩(wěn)定參合率的同時，繼續(xù)擴大基本醫(yī)療保障制度覆蓋面，著重將農(nóng)村流動就業(yè)人員納入新農(nóng)合制度當中，并積極做好跨地區(qū)轉移接續(xù)工作。二是合作醫(yī)療主管部門按照各地經(jīng)濟發(fā)展水平和農(nóng)民的負擔能力，建立健全穩(wěn)定的籌資機制，提高保障水平。部分地區(qū)還應進一步調(diào)整和完善統(tǒng)籌補償方案，讓參合農(nóng)民得到更多實惠。三是各地在推進醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作中，可以試點將符合條件的村衛(wèi)生室的門診服務納入新農(nóng)合報銷范圍，并逐步提高參保人員在鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構就診費用的報銷比例，進一步引導群眾到鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構看病就醫(yī)，充分發(fā)揮新農(nóng)合對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革的促進作用。

4.5 建立完善管理機制體系，確?；舅幬镏贫软樌麑嵤?/h3>

基本藥物制度有效降低用藥成本，提高醫(yī)療的公平性、可及性，這是一項為促進基本衛(wèi)生保健而設計的成功政策。[6]目前，為了推動基本藥物制度，一是在推行基本藥物制度的同時，同步落實補償政策，建立穩(wěn)定的補償渠道和補償方式，確保補償資金及時到位，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構平穩(wěn)運行和發(fā)展。二是政府要健全基本藥物招標采購機制，加強市場監(jiān)管，切斷不合理的利益鏈條，努力解決藥價虛高問題。三是根據(jù)各地實際情況，衛(wèi)生行政部門制訂基本藥物增補目錄，將常用藥品納入到增補目錄中，提高基本藥物覆蓋面，滿足基層醫(yī)療機構正常開展診療服務的需要。

4.6 加強基本衛(wèi)生保健工作的督導和評估，建立長效監(jiān)督機制

督導和評估能夠全方位的了解農(nóng)村基本衛(wèi)生保健工作實施進展情況和存在的突出問題，能為進一步推動醫(yī)改任務在農(nóng)村的貫徹落實提供有力地支持。所以，當前要不斷加強農(nóng)村基本衛(wèi)生保健的督導和評估工作，將農(nóng)村基本衛(wèi)生保健工作的內(nèi)容納入各級政府的年度考核當中，建立各級人大對同級政府承擔基本衛(wèi)生保健職責與義務的監(jiān)督機制，要充分發(fā)揮各級人大、政協(xié)、社會團體、社區(qū)居民和社會輿論在初級衛(wèi)生保健發(fā)展中的監(jiān)督作用。[4]衛(wèi)生部門及相關部門加強基本衛(wèi)生保健工作的檢查指導，及時總結經(jīng)驗，逐步形成穩(wěn)定長效的監(jiān)督監(jiān)測機制。

[1] 黃敬亨， 喬磊， 李東方， 等. 重振初級衛(wèi)生保健是實現(xiàn)人人享有健康的必由之路[J]. 中國健康教育, 2008， 24(10): 784-786.

[2] 衛(wèi)生部， 國家計委， 財政部， 等. 中國農(nóng)村初級衛(wèi)生保健發(fā)展綱要(2001-2010年)[Z]. 2002.

[3] 陳嘯宏. 和諧發(fā)展 共享健康——中國農(nóng)村初級衛(wèi)生保健發(fā)展的回顧與展望[J]. 中國初級衛(wèi)生保健, 2008， 26(1): 3-6.

[4] 陳育德， 郭巖， 王志鋒， 等. 中國農(nóng)村初級衛(wèi)生保健發(fā)展的回顧與思考[J]. 中國社會醫(yī)學雜志, 2008， 25(1): 1-3.

[5] 衛(wèi)生部辦公廳. 衛(wèi)生部辦公廳關于開展農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生工作綜合評估的通知(衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)函〔2010〕900號)[Z]. 2010.

[6] 世界衛(wèi)生組織. 基本衛(wèi)生保?。哼^去重要，現(xiàn)在更重要[R]. 日內(nèi)瓦, 2008.