趙學(xué)俊

（河南省濮陽市油田總醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 濮陽 457001）

高血壓腦出血（HICH）是神經(jīng)外科常見的疾病，屬于腦血管病及其并發(fā)癥中的急危重癥，其發(fā)病率、致殘率、致死率極高，病死率達(dá)40%～60%且逐年升高[1]。傳統(tǒng)治療方法是內(nèi)科保守治療、外科開顱手術(shù)清除血腫，隨著外科手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，HICH的手術(shù)指征也逐漸放寬，手術(shù)治療的療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝于內(nèi)科治療[2]。本文旨在對(duì)比常規(guī)開顱手術(shù)與顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)清除HICH患者腦內(nèi)血腫的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科于2009年4月至2010年2月收治64例高血壓腦出血患者，其中男性38例、女性26例；年齡36～72歲，平均（52.1±2.3）歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：明確高血壓病史，伴對(duì)側(cè)肢體癱瘓；用多田公式計(jì)算血腫量，血腫量30～60mL；未發(fā)生腦疝，均存在不同程度意識(shí)障礙；手術(shù)時(shí)間均為發(fā)病后5～24h內(nèi)，平均（11.8±2.0）h；經(jīng)頭顱CT明確診斷為基底節(jié)區(qū)腦出血；術(shù)前GCS昏迷評(píng)分6分以上；顱腦CT檢查排除腦動(dòng)脈瘤、腦外傷、腦動(dòng)靜脈畸形、腫瘤、腦卒中等所致腦出血。將64例患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=32）和實(shí)驗(yàn)組（n=32），兩組患者的一般情況差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

①常規(guī)開顱手術(shù)：術(shù)前CT掃描定位顱內(nèi)血腫，根據(jù)血腫大小、部位決定U形皮瓣、骨瓣大小，剪開硬膜后清除血腫，根據(jù)清除后患者腦壓情況考慮是否去骨瓣，置管引流，術(shù)后24～72h內(nèi)拔除引流。②小骨窗顯微手術(shù)：術(shù)前頭顱CT掃描定位顱內(nèi)血腫，在氣管插管靜吸復(fù)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)；CT定位血腫中心，以中心層面為中心縱行切開頭皮約5cm，小乳突拉鉤撐開后止血，骨鉆鉆孔后開小骨窗約3cm×3cm，剪開硬膜后用腦針穿刺，探明血腫部位、方向、與皮層的距離，在顯微鏡直視下清除腦內(nèi)血腫，較大血腫應(yīng)用電凝碎化再行吸除，避免損傷血管；對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)止血，無菌生理鹽水沖洗血腫腔，仔細(xì)檢查無活動(dòng)性出血后，明膠海綿壓迫血腫腔壁，縫合硬膜、頭皮層。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考劉秋成等[3]采用小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪復(fù)查，用改良日常生活能力評(píng)分法（ADL），將手術(shù)療效分為以下5個(gè)等級(jí)：①Ⅰ級(jí)：患者完全恢復(fù)基本生活能力；②Ⅱ級(jí)：患者恢復(fù)大部分生活能力，工具性日常生活需依賴他人幫助；③Ⅲ級(jí)：基本日常生活（＜3項(xiàng)）需要人幫助，扶拐可行；④Ⅳ級(jí)：臥床不起，意識(shí)清醒；⑤Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)。以Ⅰ～Ⅱ級(jí)為治療效果好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS12.0軟件進(jìn)行處理，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為組間差異有顯著性。

2 結(jié) 果

對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間（52.8±10.2）min，實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間（55.8±12.4）min。所有患者術(shù)后48h內(nèi)意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)均有不同程度好轉(zhuǎn)；術(shù)后24h行顱腦CT檢查，血腫清除均達(dá)60%以上。術(shù)后6個(gè)月隨訪，按ADL評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組ADL分級(jí)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05），結(jié)果見表1。

表1 兩種不同手術(shù)方式清除高血壓腦出血患者腦內(nèi)血腫的ADL分級(jí)情況（例）

3 討 論

高血壓腦出血的臨床癥狀產(chǎn)生主要是因?yàn)槟X組織局部出血后，形成腦內(nèi)血腫，進(jìn)一步引起腦組織受壓、腦水腫、軟化、壞死等[1]?；坠?jié)血腫是最常見的高血壓腦出血類型，外科手術(shù)治療的研究熱點(diǎn)在于如何有效縮短手術(shù)時(shí)間、保護(hù)功能區(qū)腦神經(jīng)以及最大程度降低創(chuàng)傷。大量臨床研究表明，高血壓腦出血的破裂血管大多在出血后2h內(nèi)停止出血，血腫也不再增大，而且越早進(jìn)行血腫清除則繼發(fā)損害越小，腦功能恢復(fù)也越好[4]。

常規(guī)開顱手術(shù)由于創(chuàng)傷較大，存在失血多、并發(fā)癥多、術(shù)后需二次手術(shù)等缺點(diǎn)，加上微創(chuàng)技術(shù)和顯微外科技術(shù)的發(fā)展，使顯微手術(shù)得到更多臨床工作者的重視。我科采用小骨窗顯微手術(shù)清除高血壓腦出血患者腦內(nèi)血腫，顯微鏡下能夠準(zhǔn)確區(qū)分血凝塊與周圍組織的邊界，清除辨認(rèn)出血管而有效避免損傷血管，電凝能夠妥善處理活動(dòng)性出血而不至損害正常腦組織，顯微手術(shù)具有微創(chuàng)、安全的特點(diǎn)，能夠滿足外科手術(shù)的基本原則。小骨窗顯微手術(shù)開顱清除血腫具有創(chuàng)傷小、直視下清除血腫、有效降低顱內(nèi)壓、術(shù)中出血小、止血確切、無需行二期顱骨修補(bǔ)術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，此術(shù)式用于治療高血壓腦出血，有利于盡早清除血腫、降低顱內(nèi)壓、術(shù)后盡早康復(fù)、最大程度恢復(fù)腦功能。

本研究結(jié)果顯示，小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓腦出血，與常規(guī)開顱手術(shù)相比，效果更為理想。術(shù)前進(jìn)行顱腦CT掃描，由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師及早進(jìn)行顯微手術(shù)，嚴(yán)格按照顯微手術(shù)的操作規(guī)程進(jìn)行操作，術(shù)中減少對(duì)正常腦組織的牽拉及損傷，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，可以最大程度恢復(fù)高血壓腦出血患者的腦功能，達(dá)到最佳的治療效果。

[1] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:864-870.

[2] 章翔.腦卒中診斷治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:128-134.

[3] 劉秋成,雷學(xué),宏偉,等.小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)高血壓腦出血36例臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2009,31(5):523-525.

[4] 周全,肖紹文,譚源福,等.小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的應(yīng)用研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2006,6(4):245.