孫哲紅，史哲新

感染是白血病患者常見(jiàn)的發(fā)熱病因，往往使病情復(fù)雜化，也是危及患者生命的主要原因。感染性發(fā)熱主要由于正常白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏，免疫能力低下引起的細(xì)菌、病毒感染所致。對(duì)于白血病合并感染性發(fā)熱，中西醫(yī)結(jié)合方法治療較單純西藥抗感染治療有優(yōu)勢(shì)，從中醫(yī)辨證論治方法來(lái)探討白血病合并感染性發(fā)熱的治療有一定的臨床意義。筆者在臨床上運(yùn)用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證治療白血病合并感染，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例來(lái)源 2008年9月—2010年5月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科住院患者63例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)參照張之南《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》第3版[1]。

1.3 一般資料 63例患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組（西醫(yī)治療加中藥治療組）33例及對(duì)照組（單純西醫(yī)治療組）30例。治療組中男18例，女15例，年齡19～76歲，平均年齡48歲。按國(guó)內(nèi)診斷分型M2 8例，M3 7例，M4 5例，M5 10例，ALL 3例。對(duì)照組中男16例，女14例，年齡18～75歲，平均年齡48歲。按國(guó)內(nèi)診斷分型M2 6例，M3 5例，M4 6例，M5 11例，ALL 2例。兩組在病種、年齡、性別等方面差異無(wú)顯著性（P＞0.05），有可比性。

2 治療方法

2.1 中醫(yī)治療 治療組根據(jù)患者的癥狀體征可分為4種證型：衛(wèi)分證、氣分證、營(yíng)分證、血分證。

2.1.1 衛(wèi)分證 主要見(jiàn)于溫?zé)岵〕跗?。由溫邪從口鼻或皮毛而入，侵犯肺衛(wèi)。主癥：發(fā)熱，咳嗽，微惡寒，頭痛身痛，舌苔薄白，脈浮。治法：祛風(fēng)解表。方藥：銀翹散加減。

2.1.2 氣分證 主要見(jiàn)于溫邪由衛(wèi)分入里化熱。主癥：壯熱，不惡寒，汗多，渴欲冷飲，舌苔黃燥，脈洪大。其中以濕熱內(nèi)蘊(yùn)與熱毒熾盛兩型最為常見(jiàn)。

2.1.2.1 濕熱內(nèi)蘊(yùn) 除主癥外還可見(jiàn)下利臭穢，胸脘煩熱，小便不暢，大便不爽，或伴腹瀉。主要見(jiàn)于肺感染，胃腸炎，泌尿系感染。治法：清熱利濕。方藥：三仁湯、葛根芩連湯加減。

2.1.2.2 熱毒熾盛 除主癥外并有咳喘胸痛，痰多黃稠，汗出熱不解，或肌膚紅斑。主要見(jiàn)于肺感染、蜂窩組織炎等。治法：清熱解毒。方藥：白虎湯、葦莖湯加減。

2.1.3 營(yíng)分證 多由氣分證傳變而來(lái)，也可因表邪乘虛內(nèi)陷而成。是溫?zé)岵〉膰?yán)重階段。主癥：身熱夜甚或身灼熱，渴不欲飲或反不渴，煩躁或神昏，斑疹隱現(xiàn)，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。主要見(jiàn)于重癥感染。治法：清營(yíng)泄熱，清心開(kāi)竅。方藥：安宮牛黃丸、清營(yíng)湯加減。

2.1.4 血分證 多從營(yíng)分發(fā)展而來(lái)，也有由衛(wèi)分氣分直入血分的，個(gè)別情況也有起病即現(xiàn)血分證的，是溫?zé)岵“l(fā)展過(guò)程中最為深重階段。主癥：高熱，躁擾昏狂，斑疹顯露，出血傾向，舌色深絳。主要見(jiàn)于敗血癥。治法：清熱涼血。方藥：清瘟敗毒飲、犀角地黃湯、化斑湯加減。

2.2 西醫(yī)治療 對(duì)照組與治療組均常規(guī)應(yīng)用抗生素等對(duì)癥支持治療及原發(fā)病的治療?？股貞?yīng)用按《抗微生物治療指南》（第36版）[2]治療。

2.3 觀察指標(biāo) 觀察患者用藥后24 h內(nèi)有效率、用藥后3 d及7 d體溫下降幅度。

3 療效與結(jié)果

3.1 退熱療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：用藥后體溫下降≥2℃。有效：體溫下降1～2℃。好轉(zhuǎn)：體溫下降0.5～1℃。無(wú)效：用藥后體溫未下降或下降＜0.5℃或上升者?？傆行剩剑ㄅR床顯效例數(shù)＋臨床有效例數(shù)）/總例×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 有效率用χ2檢驗(yàn)，體溫下降幅度用t檢驗(yàn)。

3.3 結(jié)果 見(jiàn)表1-3。

表1 兩組體溫下降療效對(duì)比（24 h）例

表2 用藥后3 d各證型體溫下降幅度對(duì)比（s）℃

表2 用藥后3 d各證型體溫下降幅度對(duì)比（s）℃

注:與對(duì)照組比較，*P<0.05。

證型 治療前體溫 治療后體溫 下降幅度衛(wèi)分證 39.6±0.15 37.6±0.17 2.19±0.22*39.7±0.13 38.0±0.21 1.80±0.16*氣分證 39.8±0.16 37.7±0.17 2.12±0.18*39.7±0.15 38.1±0.16 1.73±0.17*營(yíng)血分證 39.7±0.16 37.5±0.16 2.19±0.17*39.8±0.17 38.1±0.22 1.79±0.18*組別 例數(shù)治療組 8對(duì)照組 7治療組 13對(duì)照組 13治療組 12對(duì)照組 10

由表1可以看出，用藥后24 h內(nèi)治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由表2、表3可以看出，各證型治療組較對(duì)照組體溫下降幅度大（P<0.05），兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 用藥后7 d各證型體溫下降幅度對(duì)比（s）℃

表3 用藥后7 d各證型體溫下降幅度對(duì)比（s）℃

注:與對(duì)照組比較，*P<0.05。

證型 組別 例數(shù) 治療前體溫 治療后體溫 下降幅度衛(wèi)分證 治療組 8 39.6±0.15 36.4±0.14 3.34±0.16*對(duì)照組 7 39.7±0.13 37.3±0.18 2.24±0.25*氣分證 治療組 13 39.8±0.16 36.3±0.16 3.45±0.17*對(duì)照組 13 39.7±0.15 37.4±0.17 2.31±0.18*營(yíng)血分證 治療組 12 39.7±0.16 36.4±0.18 3.42±0.20*對(duì)照組 10 39.8±0.17 37.3±0.16 2.35±0.16*

4 討論

急性白血病的發(fā)病與邪毒有關(guān)。邪毒入侵機(jī)體，正氣與之抗?fàn)?，故而引起發(fā)熱。邪毒在里又損傷正氣，導(dǎo)致正氣虛弱，而正氣虛弱又是導(dǎo)致外邪入侵的重要原因。急性白血病化療過(guò)程中正氣的損傷相當(dāng)嚴(yán)重，幾乎所有急性白血病患者在化療過(guò)程中或化療后會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌或病毒感染性發(fā)熱，以中醫(yī)理論分析屬藥毒傷正，氣血不足，引起外邪入侵所致。因此，急性白血病患者之發(fā)熱是以外感發(fā)熱為主，以正氣不足為重要病理基礎(chǔ)。

急性白血病發(fā)熱常常以“感冒”、“高熱”為首發(fā)表現(xiàn)。惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，咽喉不適疼痛等感冒癥狀，以及出現(xiàn)咽痛、咳嗽、發(fā)熱等呼吸道癥狀，與“溫邪上受，首先犯肺”這一溫病學(xué)理論相符，患者往往發(fā)熱不退，漸至高熱或壯熱不退之勢(shì)，即邪熱由衛(wèi)分向氣分深入的標(biāo)志，如病情進(jìn)一步發(fā)展，常會(huì)出現(xiàn)皮膚紫斑、牙齦出血、鼻腔出血等出血現(xiàn)象，甚至顱內(nèi)出血，出現(xiàn)神志昏迷等癥狀，此為邪熱深入營(yíng)血耗血?jiǎng)友?，或熱擾神明，瘀血內(nèi)閉竅機(jī)所致。也有發(fā)病即出現(xiàn)高熱不退現(xiàn)象者，此乃邪氣太盛，邪停衛(wèi)分階段太短或不經(jīng)衛(wèi)分，而徑入氣分所致，也可因邪熱深入營(yíng)血分而擾亂神明、耗血?jiǎng)友?。急性白血病發(fā)熱出現(xiàn)衛(wèi)氣營(yíng)血的變化是筆者采用溫病學(xué)衛(wèi)氣營(yíng)血理論辨治的基礎(chǔ)。遵照葉天士“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣……入血猶恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀钡闹委煼▌t，邪熱在衛(wèi)分，以祛風(fēng)解表為法；在氣分，因濕熱內(nèi)蘊(yùn)與熱毒熾盛之不同分別以清熱利濕和清熱解毒為法；邪在營(yíng)分，法當(dāng)清營(yíng)泄熱，清心開(kāi)竅；邪入血分，當(dāng)清氣涼血，止血。在運(yùn)用衛(wèi)氣營(yíng)血治則時(shí)要與吳鞠通“治上焦如羽（非輕不舉），治中焦如衡（非平不安），治下焦如權(quán)（非重不沉）”的三焦治療原則結(jié)合，靈活運(yùn)用[3-4]。

本研究中結(jié)果顯示用藥后24 h內(nèi)治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），各證型治療組患者體溫較對(duì)照組下降幅度大（P<0.05）。由此可以看出中西醫(yī)結(jié)合治療較單用抗生素組退熱有效率高，同時(shí)能更好的控制白血病發(fā)熱患者的體溫。以溫病學(xué)的衛(wèi)氣營(yíng)血理論認(rèn)識(shí)白血病感染性發(fā)熱，并以此為指導(dǎo)進(jìn)行辨證論治，對(duì)臨床治療白血病感染發(fā)熱有所裨益。

[1]張之南，沈 悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[S].第3版.北京:科學(xué)出版社，2007：106－122.

[2]（美）吉爾伯特（Gilbert,D.N.）.抗微生物治療指南[M].第36 版.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2006：10.

[3]史哲新，楊向東，高 宏，等.益氣養(yǎng)陰法對(duì)微小殘留白血病多耐藥相關(guān)因子的影響[J].天津中醫(yī)藥，2009，26（6）：453-454.

[4]史哲新，楊文華，湯 毅，等.六神丸逆轉(zhuǎn)白血病細(xì)胞多藥耐藥作用及相關(guān)機(jī)制研究[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，26（1）：11-13.