趙中甫，王冠軍，樊建勛，劉清志，汪 剛，王一公，郭紅雨，王國(guó)濤，楊利超，劉凱歌

河南省許昌市中心醫(yī)院，河南許昌 461000

我國(guó)的高血壓性腦出血發(fā)病率明顯高于國(guó)外，出血發(fā)生在大腦基底節(jié)占60%～70%，其中又以高血壓殼核出血（hypertensive putaminal hematoma，HPH）最多見(jiàn)，占所有腦內(nèi)出血的51%～55%。高血壓腦出血外科治療的目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，解除或防止威脅生命的腦疝，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能。本文比較了不同治療方式治療左側(cè)殼核出血對(duì)于語(yǔ)言功能影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2000年10月～2010年12月經(jīng)手術(shù)治療左側(cè)殼核出血Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者60例隨機(jī)分成兩組，均采用翼點(diǎn)入路，骨瓣開(kāi)顱，顱內(nèi)分別經(jīng)側(cè)裂島葉入路和經(jīng)顳造瘺入路，語(yǔ)言功能的評(píng)價(jià)依據(jù)北京醫(yī)科大學(xué)漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)（aphasia battery of Chinese，ABC）。側(cè)裂島葉入路組30例，其中，男20例，女10例；經(jīng)顳造瘺組30例，其中，男19例，女11例，術(shù)前時(shí)間為3.0～4.5 h。診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有明確高血壓病史，自發(fā)性左側(cè)殼核出血；出血量為 30～70 ml；意識(shí)表現(xiàn)：Ⅱ級(jí)（GCS13分）、Ⅲ級(jí)（10～12 分）；無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 側(cè)裂島葉入路 采用外側(cè)裂為中點(diǎn)的翼點(diǎn)入路，骨瓣開(kāi)顱，在額葉側(cè)分開(kāi)外側(cè)裂，分離側(cè)裂血管要注意縱分橫斷，由淺入深，慢慢進(jìn)入，使用自動(dòng)牽開(kāi)器輔助，直至島葉暴露，靜脈血管有破裂出血時(shí)可以用小片明膠海綿加腦棉壓迫止血。顯露島葉，在島葉表面的大腦中動(dòng)脈分支之間的無(wú)血管區(qū)，先用腦針穿刺，證實(shí)血腫后，切開(kāi)島葉皮質(zhì)，切口0.5～1.0 cm，用窄腦壓板分開(kāi)島葉進(jìn)入血腫腔，用吸引器清除血腫。在顯微鏡下操作術(shù)中要特別注意保護(hù)側(cè)裂靜脈及大腦中動(dòng)脈的各分支。術(shù)中要注意保護(hù)水腫層白質(zhì)，要在直視下只吸除血塊而不要同時(shí)吸除血腫周?chē)陌踪|(zhì)，越過(guò)這一薄層水腫帶時(shí)，將遇到極難控制的出血，而造成手術(shù)后的再出血。盡量一人操作，一手持腦壓板按順序暴露血腫腔，一手持吸引器吸除血腫。血腫腔內(nèi)置入1根14號(hào)引流管，嚴(yán)密縫合硬膜，顱骨鎖固定顱骨，常規(guī)關(guān)顱。常規(guī)術(shù)后處理。

1.2.2 經(jīng)經(jīng)顳造瘺入路 頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)60°，后仰20°左右，翼點(diǎn)入路，骨瓣開(kāi)顱，剪開(kāi)硬膜，于顳葉皮層造瘺，清除血腫，余同側(cè)裂島葉入路組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0處理數(shù)據(jù)，利用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行療效分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均在1個(gè)月內(nèi)清醒，均在早期進(jìn)行隨訪，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 側(cè)裂島葉和經(jīng)顳造瘺兩種手術(shù)入路清除左側(cè)殼核出血療效對(duì)比（例）

3 討論

腦出血最常見(jiàn)的原因?yàn)楦哐獕汉喜⒓?xì)小動(dòng)脈硬化。1868年，Charcot在腦出血尸檢中發(fā)現(xiàn)微小動(dòng)脈瘤[1]。1963年，Ross-Russell通過(guò)腦血管造影劑組織學(xué)再次證實(shí)微小動(dòng)脈瘤學(xué)說(shuō)[2]。選擇公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證以及便于患者隨訪，故選擇Ⅱ、Ⅲ級(jí)（意識(shí)狀態(tài)分級(jí)法，Ⅰ級(jí)：清醒。Ⅱ級(jí)：嗜睡或朦朧。Ⅲ級(jí)：淺昏迷。Ⅳ級(jí)：中度昏迷。Ⅴ級(jí)：深昏迷），無(wú)腦疝表現(xiàn)的患者。手術(shù)患者療效評(píng)價(jià)應(yīng)以患者的功能是否改善為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

高血壓殼核出血顯微手術(shù)的方法包括小骨窗顯微血腫清除術(shù)及骨瓣開(kāi)顱顯微血腫清除術(shù)，后者包括經(jīng)顳造瘺、經(jīng)額造瘺、側(cè)裂島葉三種入路[3]。小骨窗術(shù)后有顱骨缺損的缺陷，況且小骨窗對(duì)減壓的意義有限[4]。因此，本組采用骨瓣開(kāi)顱顯微外科血腫清除術(shù)，同時(shí)也是為了減少兩種入路的比較誤差。Ran Vijai PSingh等[5]經(jīng)側(cè)裂島葉入路及骨瓣開(kāi)顱，行左側(cè)殼核出血清除，避免了經(jīng)顳入路對(duì)wernicke區(qū)的損傷而出現(xiàn)的聽(tīng)覺(jué)性感覺(jué)性失語(yǔ)。本組病例也得出了相近的結(jié)論。

顳上回后部是聽(tīng)覺(jué)性語(yǔ)言中樞，此處損傷可導(dǎo)致感覺(jué)性失語(yǔ)癥。弓狀束是聯(lián)系Broca區(qū)及Wernicke區(qū)間重要聯(lián)合纖維束，在語(yǔ)言功能的完成中具有重要的作用。左側(cè)基底節(jié)出血引起broca失語(yǔ)癥，弓狀束以移位改變?yōu)橹鳎w維束向上向后向內(nèi)側(cè)方移位[6]，沒(méi)有造成此束的破壞。因此，外側(cè)型局限性及外側(cè)型出血進(jìn)展至內(nèi)囊的高血壓腦出血，以經(jīng)外側(cè)裂和顳葉造瘺入路相比較，雖然經(jīng)顳葉造瘺入路易于接近血腫，但顳橫回受損的機(jī)會(huì)較多，損傷后可出現(xiàn)感受性失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球）[7]。

經(jīng)側(cè)裂島葉入路附合現(xiàn)代手術(shù)的微創(chuàng)原則，與傳統(tǒng)入路對(duì)比有明顯優(yōu)點(diǎn)：①采用自然通道，對(duì)皮層牽拉小，避免破壞額顳葉正常皮層，術(shù)后顳葉水腫輕微，減少術(shù)后可逆性的感覺(jué)性失語(yǔ)；②島葉皮層損害小，可直接暴露島葉，皮質(zhì)切口小，出血部位易達(dá)到，顯露術(shù)野好；③術(shù)中先打開(kāi)側(cè)裂池，釋放腦脊液，釋放側(cè)裂池出血，可改善腦腫脹；④最接近責(zé)任血管；⑤手術(shù)后癲癇發(fā)生率低。經(jīng)腦組織間自然間隙到達(dá)手術(shù)靶點(diǎn)，可以減少腦組織的損傷，對(duì)于左側(cè)殼核出血者，避免經(jīng)顳造瘺入路對(duì)顳葉上中回的損傷，導(dǎo)致失語(yǔ)的概率明顯減少。張東等[4]也認(rèn)為經(jīng)側(cè)裂島葉入路優(yōu)于經(jīng)顳造瘺組。李勁松，丁美修，吳逸群等也有類(lèi)似的觀點(diǎn)[8]。因此在治療左側(cè)殼核出血的手術(shù)中，應(yīng)首先考慮經(jīng)側(cè)裂島葉入路。

[1]Charcot J,Bouchard C.Neuvelles recherches sur la pathogenic de L'hemorrhagic cerebrale[J].Arch Physiol Norm Pathol,1868,1:643-645.

[2]Ross-Russell RW.Observation on intracerebral aneurysms[J].Brain,1963,86:425-442.

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[4]張東,王碩,趙繼宗,等.微骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療高血壓殼核出血的臨床研究[J].北京醫(yī)學(xué),2008,30(2):68-70.

[5]H Richard Winn,Henry Brem.尤曼斯神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1386.

[6]孫學(xué)進(jìn),王欣,顧青,等.應(yīng)用擴(kuò)散張量纖維束成像技術(shù)評(píng)價(jià)弓狀束在語(yǔ)言功能及功能障礙預(yù)后評(píng)估中的作用[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2007,11(48):9621-9626.

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[8]李勁松,丁美修,吳逸群.經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)治療高血壓外囊區(qū)出血[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2001,21(12):723-724.