楊 萃，張月蘭

中國醫(yī)科大學，遼寧沈陽 110001

臨床和基礎(chǔ)分子生物學方面研究發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥（homocysteine，Hcy）是動脈粥樣硬化的獨立危險因素[1]。高Hcy參與冠心病（coronary heart disease，CHD）發(fā)病的多個環(huán)節(jié)，其中內(nèi)皮功能障礙是高Hcy導致冠心病的中心環(huán)節(jié)。HCY在血中蓄積后，具有血管毒性，產(chǎn)生大量自由基和過氧化氫，損害內(nèi)皮，并加劇低密度脂蛋白氧化修飾，促進血栓形成。眾多研究[2-3]表明同型半胱氨酸與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。缺血性心肌?。↖schemic Cardiomyopathy，ICM）是CHD的一種臨床類型。有研究表明[4]缺血性心肌病患者Hcy濃度顯著增高，且與傳統(tǒng)危險因素相比，對缺血性心肌病影響較大。缺血性心肌病和擴張性心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）的臨床表現(xiàn)及一般檢查非常相近，ICM與DCM兩種疾病均屬于較重的心臟疾病，診治困難，預后差，除冠狀動脈脈造影可明確診斷外，鑒別診斷存在很大困難。本文探討了同型半胱氨酸水平變化對兩者的鑒別是否有意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年2月～2010年7月冠心病患者198例。其中，缺血性心肌病患者80例（A組），男48例，女32例，年齡（65.38±9.58）歲；擴張性心肌病患者 53 例（B 組），男 35例，女 18例，年齡（62.48±15.35）歲；冠狀動脈狹窄＜30%的患者65 例（對照組），男 29 例，女 36 例，年齡（56.86±11.07）歲。三組病例均通過冠狀動脈造影證實。并排除急性腦血管病、急性心肌梗死、中重度的冠脈肌橋、甲狀腺功能異常、結(jié)締組織病、營養(yǎng)不良、葉酸或維生素B12下降、腫瘤、嚴重肝腎功能不全、精神心理疾病、其他原因的心肌病等，排除服用藥物氨甲喋呤、卡馬西平、苯妥英鈉的患者[5]。三組一般資料中，除A組年齡高于B組與對照組外，三組體重、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、膽固醇水平、低密度脂蛋白水平、三酰甘油水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組年齡高于B組與對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

1.2 方法

1.2.1 血清同型半胱氨酸的測定 標本采集及處理：入選對象的血標本均為清晨空腹抽肘靜脈血5 ml，置入含依地酸（EDTA）2 mg的試管，2 h內(nèi)離心（2 500 r/min）10 min，分離出血清，置于-70℃冰箱貯存待測。采用酶聯(lián)免疫分析法（ELISA法）檢測血清中Hcy水平。試劑盒購于北京萬泰德瑞診斷技術(shù)有限公司。1.2.2血清同型半胱氨酸診斷標準 目前普遍接受的標準為正常人5.0～15.9μmol/L[6]。診斷輕、中、重度高血清同型半胱氨酸血癥的標準分別為：16～30μmol/L、30～100μmol/L和100 μmol/L。

1.2.3 其他生化指標測定 所有入選者均在入院后24 h內(nèi)空腹抽肘靜脈血?；瘜W法或酶法測定血脂，酶促動力學法測定血肌酐，速率法測定血尿素氮，化學發(fā)光法測定血葉酸及維生素B12水平。

1.2.4 冠狀動脈造影 使用德國西門子數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)IA-IZLT/AG12，采用Seldinger技術(shù)行選擇性的冠狀動脈造影，當冠脈管腔直徑減少50%～70%者，考慮有診斷意義。

1.2.5 心功能各種參數(shù)測定及比較 采用日本東芝8000型彩色多普勒超聲診斷儀測定心腔各壁厚度，左房內(nèi)徑，左室舒末內(nèi)徑，左室射血分數(shù)（ejection fraction，EF）等。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPASS 13.0統(tǒng)計資料包，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，單因素方差分析，檢驗統(tǒng)計量F值，兩組間比較采用q檢驗，獨立風險因子采用χ2檢驗及單因素方差分析，以P＜0.05、P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組其他生化指標比較

三組血肌酐、血維生素B12、血葉酸比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組血清同型半胱氨酸水平及其他生化水平比較

A組同型半胱氨酸（17.01±2.62）μmol/L明顯高于B組（9.12±8.01） μmol/L（P＜0.01），也明顯高于對照組（8.11±1.77）μmol/L（P＜0.01）；B組同型半胱氨酸水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 A、B組心功能參數(shù)比較

A組左房內(nèi)徑、左室舒末內(nèi)徑及左室射血分數(shù)與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 3。

3 討論

同型半胱氨酸為一種含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物。同型半胱氨酸于1932年由De Vgneaud發(fā)現(xiàn)，其結(jié)構(gòu)式為 HSCH2（NH2）CO2H[7]。Welch 等認為同型半胱氨酸與低密度脂蛋白反應(yīng)經(jīng)吞噬細胞吞噬，細胞“破碎”沉積于血管壁，通過一系列反應(yīng)并有副產(chǎn)物氧化放出，損傷血管壁后，平滑肌細胞分裂修補造成“瘢痕”。有學者指出同型半胱氨酸改變凝血因子水平，造成血小板聚集在血管壁的粥樣硬化處等。眾多研究證實[8]，高同型半胱氨酸可以損傷血管內(nèi)皮、刺激血小板和血管內(nèi)膜的結(jié)合、使機體處于一種凝血功能增強的狀態(tài)、引起動脈血管炎癥反應(yīng)，這些都會促使冠狀動脈粥樣硬化的形成，最終導致冠心病。缺血性心肌病是冠心病的一種臨床類型。缺血性心肌病由于冠狀動脈粥樣硬化引起心肌血供長期不足，心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，以致心肌組織彌漫性纖維化。其臨床特點是心臟不斷擴大，與擴張型心肌病相似。缺血性心肌病者冠狀動脈粥樣硬化嚴重，多為多支病變，左室功能明顯受損，左室射血分數(shù)常常小于45%。擴張型心肌病心臟常增大，心臟擴張以雙側(cè)心室最明顯，因而稱擴張型心肌病。其臨床特征與缺血性心肌病相似。

表2 三組血清同型半胱氨酸及其他血生化水平比較（x±s）

表3 A、B組心功能參數(shù)比較（x±s）

缺血性心肌病與擴張性心肌病是一組臨床常見的循環(huán)系統(tǒng)疾病，其死亡率高，生活質(zhì)量低下，嚴重威脅人們生命健康。近年來其診治一直備受重視。但由于缺血性心肌病與擴張性心肌病有其相似的臨床表現(xiàn)，均以氣促為主訴；其他危險因素，生化指標無明顯差異；心電圖表現(xiàn)也非常相近；發(fā)病年齡擴張性心肌病組雖較年輕，但對鑒別兩組疾病幫助不大。多普勒超聲診斷雖有區(qū)別，但很多早期患者多普勒超聲具有不典型性。但是缺血性心肌病與擴張性心肌病的治療與預后是不一樣的。兩者的明確診斷一直依賴于選擇性冠狀動脈造影術(shù)。但就其費用高，有創(chuàng)性及技術(shù)性要求高等方面難于普及，患者常常難以接受。故兩者在其診治方面存在一定困難。

目前，冠心病、缺血性心肌病血清同型半胱氨酸水平升高，認為同型半胱氨酸為冠心病、缺血性心肌病的獨立危險因素[9]。但是目前關(guān)于擴心病與同型半胱氨酸相關(guān)的文獻報道甚少。

本文對缺血性心肌?。↖CM）、擴張性心肌?。―CM）及正常對照（Normal）的Hcy水平進行了分析，發(fā)現(xiàn)B組與對照組相比無明顯差異，而A組Hcy水平與B組、對照組相比顯著增高（P＜0.01）。提示當患者的Hcy水平升高對輔助鑒別ICM與DCM可能會提供一定幫助。當超聲心動圖顯示局部室壁運動異常，呈節(jié)段性減弱的特征，如果Hcy水平升高，結(jié)合年齡偏大等危險因素，考慮診斷缺血性心肌病可能性較大。擴張型心肌病的病因迄今不明，除特發(fā)性、家族遺傳性外，近年來認為病毒感染是其重要原因。當超聲心動圖示左心室明顯擴大，左心室流出道擴張，室間隔及左室后壁搏動幅度減弱。Hcy水平正?；蚱蜁r考慮診斷擴張性心肌病可能性較大。據(jù)報道影響Hcy水平變化的因素較多，但目前公認為葉酸及維生素B12。在本實驗中三組葉酸，維生素B12水平基本一致，在本實驗排除了葉酸及維生素B12的影響。由于本實驗病例數(shù)較少，而且同型半胱氨酸水平變化意義和作用機制尚未完全明確，得出明確結(jié)論為時尚早，還需要今后進行大規(guī)模的臨床試驗。

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