劉智聰

新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是新生兒最常見(jiàn)的顱內(nèi)出血類(lèi)型，是新生兒由于缺氧、產(chǎn)傷等原因，腦表面血管破裂出血,血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所致。為探討發(fā)生新生兒SAH的相關(guān)因素，提出相應(yīng)的預(yù)防措施，現(xiàn)將本院2006年2月～2011年2月收治的經(jīng)CT確診的52例新生兒SAH病歷進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共52例，31例為本院婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)入，21例為院外轉(zhuǎn)入，均在疑診后2～48小時(shí)內(nèi)行頭顱CT掃描，確診為新生兒SAH。其中男34例,女18例。①發(fā)病年齡10分鐘～22天，≤36小時(shí)32例，36小時(shí)～1周11例,≥1周9例；②出生體重≤2500g 6例，2500～4000g 37例,≥4000g 9例；③早產(chǎn)兒6例,足月兒45例,過(guò)期產(chǎn)兒1例；④分娩方式：經(jīng)陰道分娩，順產(chǎn)9例,急產(chǎn)3例，難產(chǎn)21例，其中胎吸及產(chǎn)鉗助產(chǎn)12例，臀位產(chǎn)2例；剖宮產(chǎn)19例；⑤有窒息缺氧史33例,宮內(nèi)窘迫17例，Apgar評(píng)分:1分～3分2例,4～7分11例,8～10分32例，評(píng)分不詳7例；⑥羊水污染15例，其中III度糞染9例；⑦合并癥:新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)23例,產(chǎn)瘤16例，肺炎7例,臍炎2例，腦積水2例，左鎖骨骨折1例，右外耳道閉鎖1例；⑧產(chǎn)前檢查≤3次29例，4～6次16例，≥6次7例；⑨母親職業(yè)：務(wù)農(nóng)25例，無(wú)業(yè)11例，個(gè)體10例，工人3例，事業(yè)單位3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征48例,其中驚厥5例,激惹25例,煩躁32例，哭聲尖12例,呻吟12例，拒乳27例,嗜睡11例,昏迷1例,肌張力低下12例,肌張力增高29例,前囟緊張5例，顏面青紫8例，口吐白沫5例，皮膚黃染15例，無(wú)其它原因體溫升高3例。

1.3 頭顱CT檢查方法

CT機(jī)為SIEMENS Emotion螺旋CT，所有患兒均為平掃,以O(shè)M線為基線，層厚5mm,間隔5mm。掃10～15層。

2 結(jié)果

2.1 新生兒SAH與窒息及分娩方式的關(guān)系

本組病例中有窒息史33例(63.5%),胎兒宮內(nèi)窘迫17例(32.7%),合并HIE23例(44%)可見(jiàn)窒息缺氧是引起新生兒SAH主要的因素。急產(chǎn)與難產(chǎn)共24例，占46.2%?？梢?jiàn)產(chǎn)傷也是引起新生兒SAH主要的因素之一。

2.2 新生兒SAH與產(chǎn)科因素的關(guān)系

本組52例分娩中，相關(guān)的產(chǎn)科因素見(jiàn)表1，其中宮內(nèi)窘迫居首位，17例（32.7%），其次為胎位異常，16例（30.8%）。部分患兒同時(shí)具有兩種及兩種以上產(chǎn)科因素。

表1 52例新生兒SAH與產(chǎn)科因素的關(guān)系

2.3 新生兒SAH與圍生期檢查的關(guān)系

52例病例產(chǎn)前檢查≤3次27例（51.9%），4～6次16例（30.8%），≥6次9例（17.3%），而正常圍生期檢查應(yīng)該是9次，本組患兒孕母產(chǎn)前檢查明顯過(guò)少，職業(yè)以農(nóng)民及無(wú)業(yè)為主，共36例，占69.2%。文化程度偏低，圍生期檢查及保健意識(shí)不強(qiáng)是產(chǎn)前檢查過(guò)少，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況的重要原因。

3 討論

新生兒SAH分原發(fā)與繼發(fā)，原發(fā)即出血部位在蛛網(wǎng)膜下腔，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展。本組患兒均為原發(fā)。有關(guān)新生兒SAH出血的機(jī)制目前尚有爭(zhēng)論,有人認(rèn)為系窒息缺氧等導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔薄壁靜脈瘀血破裂而引起,也有人認(rèn)為出血是因?yàn)槿毖跻鸬拿?xì)血管內(nèi)液外滲,而非靜脈破裂[1]。

新生兒SAH多數(shù)出血量少,癥狀輕,臨床表現(xiàn)不典型,易誤診、漏診。因此，對(duì)凡疑SAH者應(yīng)盡早行頭顱CT掃描確診,以便早期治療。臨床癥狀嚴(yán)重者CT掃描則顯示多部位SAH或合并HIE。

新生兒SAH確診需要頭顱CT檢查。頭顱CT表現(xiàn)以頂枕部腦溝(直竇區(qū)及上矢狀竇區(qū))和縱裂池常見(jiàn),呈高密度線狀影,具有沿腦溝、腦回表面分布的特點(diǎn)[2]。據(jù)報(bào)道，產(chǎn)傷所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血其表現(xiàn)以邊緣模糊征為主,而圍產(chǎn)期窒息所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)t多伴有腦水腫[3]。新生兒SAH的CT高密度影出現(xiàn)與出血量及紅細(xì)胞壓積及CT掃描距出血時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，血液稀釋和紅細(xì)胞溶解，在出血4～5d內(nèi)可因密度降低而使假陰性增加，故CT掃描應(yīng)在疑診后48h內(nèi)盡快進(jìn)行[4]。本組病例均在疑診2～48h內(nèi)經(jīng)CT掃描證實(shí)。

單純的新生兒SAH,愈后大多良好，病死率、后遺癥發(fā)生率均比其它新生兒顱內(nèi)出血低,但合并重度HIE者則預(yù)后較差,常出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[5]。

新生兒SAH大多數(shù)與缺氧、產(chǎn)傷、有關(guān)，少數(shù)與出血性疾病、腦血管畸形有關(guān)。而胎兒宮內(nèi)缺氧是主要原因。孕期母體與胎兒異常，可影響胎兒的正常血供,使胎兒腦組織乃至全身缺氧。如胎位異常、胎兒臍帶繞頸、妊高征、胎盤(pán)老化等。分娩期的異常情況常常成為新生兒SAH的直接原因，如頭盆不稱、胎膜早破、胎盤(pán)早剝、宮縮無(wú)力、滯產(chǎn)、急產(chǎn)等各種原因引起的胎兒宮內(nèi)窘迫。急產(chǎn)時(shí)產(chǎn)程過(guò)短,胎頭通過(guò)未充分開(kāi)放的產(chǎn)道,胎頭受到的壓力過(guò)大，多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦；而產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng),胎頭長(zhǎng)時(shí)間受壓,都是造成胎兒缺氧的因素。此外，新生兒疾病如新生兒肺炎也可導(dǎo)致或加重新生兒腦組織缺血缺氧。

產(chǎn)傷是引起新生兒SAH的另一個(gè)高危因素,常見(jiàn)于巨大兒及有難產(chǎn)史的足月兒。巨大兒及難產(chǎn)時(shí)使用負(fù)壓吸引、高位產(chǎn)鉗等可使胎頭受擠壓。缺氧使毛細(xì)血管的通透性及脆性增加,當(dāng)受到機(jī)械牽拉時(shí)更易破裂出血。

上述各種因素可以單獨(dú)或同時(shí)存在造成新生兒SAH,而產(chǎn)前檢查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧的相關(guān)因素，給予正確的指導(dǎo)和處理。因此預(yù)防本病的關(guān)鍵是加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及分娩時(shí)的監(jiān)測(cè)和正確處理。

預(yù)防措施：①加強(qiáng)圍生期檢查重要性的宣教，特別是針對(duì)廣大農(nóng)村產(chǎn)婦，加強(qiáng)圍產(chǎn)期檢查及保?。虎谔岣呋鶎赢a(chǎn)科及助產(chǎn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平,及時(shí)發(fā)現(xiàn)臍繞頸、胎位不正等異常情況，并給予孕婦正確的指導(dǎo)和處理；③分娩期加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，正確處理產(chǎn)程，提高助產(chǎn)和復(fù)蘇技術(shù)，選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?，?duì)異常胎位、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒等異常情況應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征,盡量減少產(chǎn)傷。這些措施可以有效地降低新生兒SAH的發(fā)生率。

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