何永垣 曹志愷 郭志敏 呂建平 全偉
頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤起自頸內(nèi)動(dòng)脈出海綿竇處至后交通動(dòng)脈起始部之間,由于動(dòng)脈瘤位置靠近顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈近端,瘤頸常被前床突掩蓋,而且巨大動(dòng)脈瘤比例相對(duì)較高,傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。我們自2007年1月~2011年1月經(jīng)顯微手術(shù)直接夾閉16例頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤,現(xiàn)將其臨床資料、手術(shù)方法和治療結(jié)果報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組16例,男5例,女11例,年齡31~58歲,平均(45±12)歲。
1.2 臨床表現(xiàn) 蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)11例,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹2例,同側(cè)視力障礙2例,視野缺損2例,發(fā)作性頭痛3例。入院時(shí)Hunt和Hess臨床分級(jí):0級(jí)5例, I級(jí)3例,Ⅱ級(jí)5例,Ⅲ級(jí)3例。
1.3 影像檢查 所有患者術(shù)前經(jīng)腦血管造影(DSA)(圖1)及頭顱CT和CTA檢查(圖3),10例患者術(shù)前行MRI和MRA檢查。16例動(dòng)脈瘤中,直徑<1.5cm的動(dòng)脈瘤4個(gè),直徑1.5~2.5cm大型動(dòng)脈瘤8個(gè), 直徑>2.5cm巨大動(dòng)脈瘤4個(gè)。
1.4 動(dòng)脈瘤分型 根據(jù)Batjer的標(biāo)準(zhǔn),頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈型10例;垂體上動(dòng)脈型4例;頸內(nèi)動(dòng)脈腹側(cè)型2例。
圖1 術(shù)前DSA
圖2 術(shù)前DSA
圖3 術(shù)前CTA
圖4 術(shù)后CTA
本組患者均采用Yasargil翼點(diǎn)入路開顱手術(shù),開顱前先在同側(cè)胸鎖乳突肌前緣做4cm長(zhǎng)縱行切口,分離頸總動(dòng)脈分叉部,顯露頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)、外動(dòng)脈,術(shù)中顯露和夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)對(duì)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)、外動(dòng)脈行暫時(shí)性阻斷。4例巨大動(dòng)脈瘤患者予以留置針穿刺頸總動(dòng)脈,推送到頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi),臨時(shí)阻斷血流時(shí)外接血液回收機(jī)持續(xù)負(fù)壓吸引,逆向回吸縮小動(dòng)脈瘤體積,利于分離和夾閉;其中1例動(dòng)脈瘤壁存在鈣化斑塊,瘤體內(nèi)有較大血栓形成,逆向回吸后動(dòng)脈瘤體積無明顯縮小,通過臨時(shí)阻斷供血后用2枚動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸,切開動(dòng)脈瘤,取出血栓,切除大部分動(dòng)脈瘤壁以緩解對(duì)視神經(jīng)的壓迫。8例動(dòng)脈瘤開顱后磨除前床突,包括視神經(jīng)管外側(cè)及部分眶頂骨質(zhì),以充分顯露動(dòng)脈瘤瘤頸。術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤前后部分病例應(yīng)用多普勒超聲監(jiān)測(cè)載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤血流情況,以了解動(dòng)脈瘤是否夾閉完全以及避免載瘤動(dòng)脈狹窄。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂2例,通過臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端后完成動(dòng)脈瘤顯露和夾閉。
術(shù)后患者均經(jīng)DSA(圖2)或CTA(圖4)復(fù)查,證實(shí)動(dòng)脈瘤完全夾閉。術(shù)后發(fā)生肺部感染3例,術(shù)前2例視力下降者中1例視力好轉(zhuǎn),1例無明顯變化。2例術(shù)前有視野缺損者和2例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹者,術(shù)后均無改善。患者術(shù)后隨訪時(shí)間3個(gè)月~2年,采用格拉斯哥(GOS)評(píng)分評(píng)價(jià)其預(yù)后,優(yōu)11例(GOS5分)、良4例(GOS4分),差1例(GOS3分)。
頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的1.3%~5%[1-2],以女性多見,占74%~86%[3-4],其中大型或巨大型動(dòng)脈瘤占25%~50%[1-2,5]。傳統(tǒng)外科治療較棘手,近年來, 顱底顯微外科技術(shù)的發(fā)展顯著提高了動(dòng)脈瘤夾閉的安全性和有效性,手術(shù)病死率已降至10%左右,90%以上的動(dòng)脈瘤均可通過顯微外科技術(shù)直接夾閉,目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顯微手術(shù)直接夾閉是床突旁動(dòng)脈瘤最理想的治療方案[1-2,5-6]。本組病例通過顯微手術(shù)直接夾閉均取得滿意效果,我們對(duì)手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行分析。
4.1 充分的術(shù)前檢查是手術(shù)成功的保證。頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤術(shù)前應(yīng)常規(guī)行三維CT血管造影(3D-CTA)和腦血管造影檢查(DSA)檢查,以詳細(xì)了解動(dòng)脈瘤瘤體和瘤頸的特點(diǎn)、瘤壁鈣化情況,以及動(dòng)脈瘤與鄰近血管、骨組織的解剖關(guān)系[7]。在CTA檢查過程中有可能出現(xiàn)少量造影劑外溢動(dòng)脈瘤旁,從而誤認(rèn)為是子動(dòng)脈瘤,需注意鑒別[8]。在病情許可的情況下,MR檢查有助于詳細(xì)了解動(dòng)脈瘤瘤體大小、瘤體內(nèi)部血栓情況及瘤體周圍的改變[9]。因此,完善CTA、DSA及MR檢查可為手術(shù)的入路和設(shè)計(jì)提供可靠的影像。
4.2 通過馬塔試驗(yàn)和對(duì)側(cè)交叉試驗(yàn),以充分了解側(cè)支循環(huán)情況,從而評(píng)估暫時(shí)性或永久性阻斷動(dòng)脈的可能后果。
4.3 Yasargil翼點(diǎn)入路骨瓣應(yīng)盡可能靠近中顱窩底,磨平蝶骨嵴,直至前床突。
4.4 磨除前床突可增加動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈和周圍重要結(jié)構(gòu)的顯露程度,有助于充分顯露瘤頸,在瘤頸和前床突之間至少需要2mm左右的操作空間,以便能滿意放置動(dòng)脈瘤夾。必要時(shí)可打開視神經(jīng)管,切開頸內(nèi)動(dòng)脈上硬膜環(huán)和視神經(jīng)鞘,以增加顯露范圍。需注意在磨除前床突時(shí),有可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。術(shù)前CTA有助于正確判斷動(dòng)脈瘤和顱底骨結(jié)構(gòu)的關(guān)系,指導(dǎo)術(shù)中如何磨除前床突和放置動(dòng)脈瘤夾的最佳方向。
4.5 在夾閉動(dòng)脈瘤前需建立頸內(nèi)動(dòng)脈血流的近側(cè)控制,床突旁動(dòng)脈瘤手術(shù)操作空間狹小,暴露頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段有助于應(yīng)對(duì)術(shù)中突發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。通過指壓法阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈血流常常不太確定,風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。
4.6 注意視神經(jīng)功能保護(hù)。大型或巨大動(dòng)脈瘤常擠壓視神經(jīng),術(shù)中操作損傷或血供受損都可能影響視神經(jīng)功能。對(duì)于視神經(jīng)功能可能受損的患者,我們常規(guī)術(shù)前使用神經(jīng)生長(zhǎng)因子和甲基強(qiáng)的松龍等藥物,夾閉動(dòng)脈瘤后要將瘤體部分切除減壓,電凝等操作時(shí)通過沖水降溫,避免熱損傷視神經(jīng)。
4.7 術(shù)中多普勒超聲監(jiān)測(cè)可為動(dòng)脈瘤夾閉提供非常有價(jià)值的信息,尤其在巨大動(dòng)脈瘤手術(shù)中更為重要。監(jiān)測(cè)部位包括動(dòng)脈瘤體、載瘤動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端、周圍的分支血管,在夾閉前后進(jìn)行測(cè)量對(duì)比,以正確調(diào)整瘤夾,獲得最佳夾閉效果。我們1例大型眼動(dòng)脈瘤患者,瘤頸較寬,通過1枚動(dòng)脈瘤夾夾閉后瘤體有塌陷,但多普勒超聲提示瘤體內(nèi)仍有血流,第2枚動(dòng)脈瘤夾在多普勒超聲指引下,經(jīng)3次細(xì)微調(diào)整后夾閉完全。夾閉后測(cè)載瘤動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端、周圍的分支血管血流良好。
隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步,床突旁動(dòng)脈瘤的手術(shù)療效也在不斷提高。Batjer等[3]報(bào)道89例床突旁動(dòng)脈瘤手術(shù)治療結(jié)果,優(yōu)良者高達(dá)77例(86.5%),輕殘者8例(9%),重殘者3例(3%),死亡只有1例(1.1%)。本組病例治療效果較好,僅有1例重殘后因病人家屬放棄治療回家后死亡,可能由于例數(shù)尚少,未遇到伴有嚴(yán)重鈣化斑塊或形態(tài)呈蛇形及動(dòng)脈瘤頸較薄而容易撕裂等復(fù)雜動(dòng)脈瘤的病例,治療經(jīng)驗(yàn)有待進(jìn)一步總結(jié)。
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