鄧 敏 顧 翔 陳 勇 張旭東 馬 勇 周炳元 鮑正宇 陳 軍 何勝虎

(揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科，江蘇 揚州 225001)

老年左心室肥厚的疾病目前常見的有老年高血壓性肥厚型心肌病(HHCME)、肥厚型心肌病(HCM)和高血壓性心臟病(或高血壓性左室肥厚，H-LVH)，這三種疾病臨床多見、癥狀重疊、常?；煜５笫曳屎袷切难苁录ㄋ劳龅莫毩㈩A(yù)測因子〔1〕，其預(yù)后完全不同。眾所周知，HCM惡性心律失常的發(fā)生率、猝死率高，而HHCME、H-LVH的預(yù)后良好，同時三者的發(fā)病機制、臨床治療及對藥物治療的反應(yīng)也不盡相同，將其區(qū)別開來在臨床上有其重要的意義。目前臨床對三者的鑒別主要依據(jù)臨床癥狀和超聲檢查。本研究從血漿腦鈉肽(BNP)出發(fā)，結(jié)合組織多普勒超聲檢查，探討B(tài)NP對心臟收縮功能正常的老年人群中HHCME、HCM、H-LVH這三種疾病的鑒別診斷價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2007年1月至2009年12月間在我院以及蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診或住院診斷的老年HHCME患者29例，其中男18例(62%)、女11例(38%)，年齡60～80歲，平均(68.59±4.82)歲;老年HCM患者25例，其中男15例(60%)、女10例(40%)，年齡60～73歲，平均(66.64±4.19)歲;老年H-LVH患者34例，其中男21例(62%)，女13例(38%)，年齡60～76歲，平均(66.88±3.62)歲。以上三組患者心功能按紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級不超過Ⅱ級，年齡、性別組成無差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 血漿BNP檢測 所有研究對象均于清晨空腹、安靜狀態(tài)下采取2 ml肘靜脈血，抗凝，采用美國TRIAGE儀，用化學(xué)發(fā)光法測定。

1.2.2 心臟超聲的特征 就診當(dāng)日或入院當(dāng)天行超聲心動圖檢查，使用美國通用公司VIVID7及PHILIP SONOS 5500彩色多普勒超聲心動圖儀，1.7～3.5 MHz探頭，病人左側(cè)臥位，平靜呼吸，在胸骨旁長軸切面常規(guī)測量二維、M型超聲S參數(shù)，左房內(nèi)徑(LAd)，室間隔厚度(IVST)，左室后壁厚度(LVPWT)，左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)，左室射血分數(shù)(LVEF)等參數(shù)以及觀察主動脈瓣鈣化、收縮期二尖瓣前葉向前運動(SAM)現(xiàn)象等，在心尖部四腔或五腔切面用脈沖多普勒、組織多普勒方法獲得二尖瓣舒張早期血流充盈速度峰值(E)，二尖瓣舒張晚期血流充盈速度峰值(A)，二尖瓣環(huán)的間隔面和(或)側(cè)壁面運動速率峰值(E')，計算E/A、E/E'值，所有的參數(shù)均取連續(xù)3個心動周期測量值的平均數(shù)。

1.2.3 心電圖的特征 使用中國上海光電醫(yī)用電子儀器公司生產(chǎn)的ECG-6511型ECG機，采樣率1 000/s、分辨率5μV，走紙速度為25 mm/s，電壓為10 mm/mV。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，兩組間差異的顯著性檢驗用獨立樣本t檢驗，多組間差異用單因素方差分析，同一組內(nèi)兩計量資料差異用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，用χ2檢驗，相關(guān)分析用Pearson法。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般特征、血壓、心電圖的比較 三組患者心率比較無差異(P＞0.05);HHCME組高血壓病史較HCM組長(P＜0.05)，但二者間的血壓水平無顯著性差異(P＞0.05);HLVH組的房性心律失常及室性心律失常明顯少于另兩組(P＜0.05)，見表 1。

表1 三組患者一般特征、血壓、心電圖的比較

2.2 三組患者心臟超聲與BNP的比較 三組患者IVST、LVPWT、E/E'、BNP之間差異均有顯著性(P＜0.05)，其中 HCM 的室間隔最厚、HHCME組次之，但左室后壁并不與其相應(yīng)增厚，而H-LVH組的室間隔與左室后壁有較好的相關(guān)性(r=0.77，P＜0.05)，E/E'與BNP在HHCME組最高，HCM組次之，而HLVH組最低，二者有較好的相關(guān)性(r=0.62，P＜0.05);HCM組的LAd最大，較H-LVH有顯著性差異;H-LVH組的LVEDd平均47.18 mm，較另兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義;但HHCME組的LVEF較HCM組、H-LVH組明顯增加(P＜0.05)，說明其收縮功能超常;E/A＜1在HHCME組中病人較多，較HCM組、HLVH組有顯著性差異，但HCM組與H-LVH組兩者無明顯差異;雖然HHCME和HCM組均有明顯的心室肥厚，但HCM組出現(xiàn)SAM現(xiàn)象有9例，而HHCME組只有3例，兩者差異有顯著性;H-LVH組中的主動脈瓣鈣化有13例明顯多于HCM組的3例(P＜0.05)，但較HHCME組的7例無顯著性差異，見表2。

表2 三組患者心臟超聲與BNP的比較

2.3 三組超聲心動圖胸骨旁長軸切面的比較 見圖1。HHCME組室間隔與左室后壁對稱性肥厚，室間隔厚度16 mm，左室后壁15 mm;HCM組室間隔與左室后壁非對稱性肥厚，室間隔厚度23 mm，左室后壁11 mm。H-LVH組室間隔與左室后壁對稱性肥厚，室間隔厚度13 mm，左室后壁12 mm，伴主動脈瓣鈣化。

2.4 一位老年HHCME患者的二尖瓣舒張早期血流充盈速度峰值(E)，二尖瓣環(huán)的間隔面運動速率峰值(E')，E/E'=21.45。

圖1 各組超聲心動圖胸骨旁長軸切面

3 討論

HHCME是由于心肌在高血壓等機械性引力、腎上腺素能神經(jīng)體液因子和生長因子。局部和循環(huán)中腎素-血管緊張素系統(tǒng)中的各種因子作用下心肌細胞發(fā)生肥厚性改變和重構(gòu)的結(jié)果。超聲心動圖表現(xiàn)為重度對稱或非對稱性心肌肥厚，室壁厚度≥16 mm，左室腔縮小呈新月形，部分病例可發(fā)生左室流出道梗阻，因此具有與肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)類似的大體形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)表現(xiàn)。目前認為高血壓不是HHCME的主要病因，只是加重了心肌肥厚，而長期高血壓和年齡只是可能促使左室形態(tài)學(xué)的改變。本研究顯示〔6〕，HHCME組中高血壓病史較長，但血壓水平與H-LVH組無差異，同時發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率在老年男性中較多。HCM是一種家族性常染色體顯性遺傳性疾病，又稱“肌小節(jié)疾病”。而老年人肥厚型心肌病較少見，有研究認為其臨床表現(xiàn)暈厥者較多，房顫多見，超聲心動圖顯示左室不對稱性肥厚多〔2〕，左室腔縮小呈管形。本研究顯示，老年HCM組其室間隔厚度平均19.52 mm，明顯厚于H-LVH組，較HHCME組也有顯著差異，其左房內(nèi)徑平均40.24 mm，也大于HHCME、L-LVH組，因此其房性、室性心律失常的發(fā)生率較高。高血壓性左室肥厚多為對稱性肥厚，是對長期高血壓引起的心室內(nèi)壓力、容量負荷過重的一種適應(yīng)性反應(yīng)，其室壁厚度多在15 mm以內(nèi)，有研究顯示，H-LVH在60歲以后左室多呈代償性失調(diào)，可出現(xiàn)明顯的肌源性擴張，心肌收縮功能降低，同時合并主動脈瓣鈣化者較多〔2〕，本研究收集的是心臟收縮功能基本正常(EF＞50%)的病例，其室間隔厚度平均13.53 mm，與其左室后壁12.94 mm有很好相關(guān)性，可見H-LVH組多為室壁對稱性肥厚，主動脈鈣化13例，明顯多于另兩組。

心功能不全包括收縮功能不全和舒張功能不全，其中舒張功能不全占心衰的40%～50%，因動脈血壓增高引起心臟后負荷增加，繼而發(fā)生心肌細胞的增加、肥大，導(dǎo)致心室肥厚，同時伴有細胞間質(zhì)的增生，造成室壁硬度的增加，從而使左室的順應(yīng)性下降，產(chǎn)生左室舒張功能的異常;而肥厚型心肌病的舒張功能異常，是肌小節(jié)突變的直接早期改變，而這種舒張功能異常并非繼發(fā)于左心室肥厚、心肌排列紊亂和纖維化〔3〕，可見老年人心肌肥厚舒張功能易受損。目前臨床應(yīng)用最廣泛、最佳的非侵入性評價舒張功能不全的指標(biāo)有E/E'和血漿BNP等〔4，5〕，當(dāng)E/E'＞15，提示左室充盈壓＞15 mmHg，可直接診斷舒張功能不全，當(dāng)E/E'＜8，提示充盈壓正常，可直接排除舒張功能不全，當(dāng)15＞E/E'＞8，診斷舒張功能不全，依據(jù)不充分，需有其他生化指標(biāo)，或超聲血流多普勒的支持。研究顯示，BNP與心室肥厚相關(guān)，是目前唯一可以用來評價心臟舒張功能的生化指標(biāo)，不僅與左室舒張功能不全的指標(biāo)有相關(guān)性，而且隨舒張功能不全的程度而變化〔4〕。本研究顯示，BNP的濃度與舒張功能指標(biāo)的相關(guān)性優(yōu)于收縮功能指標(biāo)的相關(guān)性，與Nousiainen〔7〕的研究結(jié)果一致。HHCME組與HCM組及H-LVH組心功能分級無差異，而HHCME組中腦鈉肽均值544.78 pg/ml明顯高于HCM、H-LVH組，結(jié)合E/E'說明HHCME組舒張功能明顯減退，老年HCM組也有舒張功能不全，而老年H-LVH組舒張功能尚可?？偠灾?，血漿BNP結(jié)合組織多普勒對老年左室肥厚患者的鑒別具有重要的價值，血漿BNP濃度的異常升高，可能其發(fā)病機制不同于HCM、H-LVH，是HHCME的特征性表現(xiàn)。

1 Hiroyuki M，Martin G，Larson SC，et al.Single-gene mutation and increased left ventricular wall thickness in the community the Framingham heart study〔J〕.Circulation，2006;113(23):2697-705.

2 齊 欣，孫福成，何 青，等.老年肥厚型心肌病與高血壓左室肥厚患者臨床特點的比較〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2007;26(11):840-3.

3 Carolyn YH.臨床前肥厚型心肌病的臨床表現(xiàn)譜:肌小節(jié)基因突變攜帶者的特征〔J〕.中華心血管病雜志，2009;37(4):289-93.

4 Walter JP，Carsten T，John E，et al.How to diagnose diastolic heart failure:a consensus statement on the diagnose of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the heart failure and echocardiography associations of the European society of cardiology〔J〕.Eur Heart J，2007;28(20):2539-50.

5 Sherif FN，Christopher PA，Thierry CG，et al.Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography〔J〕.J Am Soc Echocardiography，2009;10(2):107-33.

6 Brito D，Matias JS，Sargento L，et al.Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide:a marker of left ventricular hypertrophy in hypertrophic cardiomyopathy〔J〕.Rev Port Cardiol，2004;23(12):1557-82.

7 Nousiainen T，Vanninen E，Jantunen E，et al.Natriuretic peptide during the development of doxorubicin-induced left ventricular diastolic dysfunction〔J〕.J Intern Med，2002;251(3):228-34.