李亦梅 鄭 宏 陳 林 葉建榮 張 梅 俞 瑾 張 蘭 陳麗麗

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，新疆 烏魯木齊 830054)

新疆是冠心病高發(fā)區(qū)，但新疆與中國其他省市冠心病人群流行病學(xué)特征存在明顯差異(包括不同的飲食、生活習(xí)慣、不同的體重指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)、不同的并存疾病狀況等)，有關(guān)維漢冠心病的危險(xiǎn)因素和冠脈造影的差異性比較多有報(bào)道〔1～3〕。因此，麻醉前全面評(píng)估對(duì)減少維漢老年冠心病病人施行非心臟手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率具有重要意義。本研究旨在通過隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)探討新疆維漢冠心病病人實(shí)施非心臟手術(shù)發(fā)生圍術(shù)期不良事件的危險(xiǎn)因素差異性，提出適合新疆維漢老年冠心病人施行非心臟手術(shù)的圍術(shù)期評(píng)估參數(shù)，從而為進(jìn)一步探討新疆維漢冠心病病人實(shí)施非心臟手術(shù)的麻醉優(yōu)化策略奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)我院2008年7月至2009年12月224名維漢行非心臟手術(shù)的老年冠心病患者進(jìn)行病例對(duì)照研究。納入標(biāo)準(zhǔn):①≥60歲的漢族和維吾爾族冠心病患者;②擬行中高危非心臟手術(shù);③體能狀態(tài)≥4代謝當(dāng)量(METs)。排除標(biāo)準(zhǔn):①低危手術(shù):眼科手術(shù)(如白內(nèi)障手術(shù))、內(nèi)鏡手術(shù)(如消化內(nèi)鏡、腹腔鏡活檢等手術(shù))、體表手術(shù)、乳腺手術(shù)、前列腺活檢、宮頸活檢、門診手術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt);②體能狀態(tài) ＜4 METs;③急診手術(shù)患者;④擬行心臟手術(shù)的患者;⑤合并先天性心臟病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、肺心病;⑥不能合作者(精神異常、意識(shí)障礙、智力障礙)。

1.2 分組及方法 按民族分為兩組:漢族組和維吾爾族組。兩組術(shù)中均常規(guī)監(jiān)測(cè)五導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG)，血氧飽和度，并監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和鼓膜溫度。兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)均采用咪達(dá)唑侖(力月西)注射液0.02～0.05 mg/kg，芬太尼1～2 μg/kg，維庫溴胺(萬可松)0.1～0.15 mg/kg。麻醉維持時(shí)給予異丙酚靶控輸注，靶濃度為 1～4μg/ml;持續(xù)輸注芬太尼1～3μg·kg－1·h－1，按需間斷給予芬太尼5～10 μg單次注射和維庫溴胺。手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注芬太尼。手術(shù)結(jié)束后，將患者送入麻醉恢復(fù)室(PACU)或危重患者監(jiān)護(hù)病房(ICU)。手術(shù)結(jié)束后在PACU或ICU、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天采用12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)記錄ECG的變化，并隨訪患者是否發(fā)生心絞痛加重或新發(fā)不穩(wěn)定心絞痛、突發(fā)急性心肌梗死、腦梗死、深靜脈血栓及死亡等不良事件。

1.3 資料收集 ①患者一般情況:性別、年齡、文化程度、BMI、吸煙史、心功能分級(jí)、METs。②既往史:近半年心臟病史(心梗病史、心律失常病史)，腦血管意外病史(包括腦出血、腦梗死)，血管栓塞病史，冠心病手術(shù)史，肺部病史(包括慢阻肺、哮喘、肺栓塞)，腎功能不全病史(包括腎功能不全和腎衰)，糖尿病病史，高血壓病史。③家族史:家族冠心病，家族糖尿病，家族高血壓，家族腦血管意外病史。④手術(shù)情況:中高危手術(shù)，手術(shù)類型(胸部、腹部、頭頸部、外周血管、骨科及其他)，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中低血壓、高血壓、低氧血癥，總?cè)肓?，失液和失血情況，術(shù)中不良事件，二次手術(shù)，ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間。⑤胸片:異常包括心臟擴(kuò)大、主動(dòng)脈迂曲、肺間質(zhì)性改變。⑥心電圖:心律失常(包括重度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重的室性心律失常、不可控的室上性心律失常、房顫)，左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯或ST-T異常，病理性Q波，T波異常。⑦結(jié)局:圍術(shù)期不良事件如心源性死亡、血管性死亡、心肌梗死、非致命性心搏驟停、室上性心律失常、充血性心力衰竭。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用相對(duì)數(shù)統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料用x±s進(jìn)行描述。計(jì)量資料單因素分析采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料單因素分析采用χ2檢驗(yàn);多因素分析采用Logistic回歸法。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的并發(fā)癥及結(jié)局 共224人，其中:維族49人，漢族175人;男119，女105人。漢族和維族并發(fā)癥及結(jié)局，術(shù)中:心動(dòng)過速5例，2例;心動(dòng)過緩3例，2例;頻發(fā)室早10例，0例;房室傳導(dǎo)阻滯4例，1例;房顫4例，0例;室上性心動(dòng)過速1例，0例;嚴(yán)重高血壓(SBP＞180 mmHg)79例，16例;嚴(yán)重低血壓(SBP＜80 mmHg)25例，12例;術(shù)后1 w:嚴(yán)重高血壓(SBP＞180 mmHg)47例，12例;嚴(yán)重低血壓(SBP＜80 mmHg)1例，0例;心絞痛3例，1例;急性心梗2例，1例;房顫0例，0例;室上性心動(dòng)過速0例，0例;非致命性心搏驟停1例，0例;充血性心衰2例，0例;死亡4例，1例;術(shù)后1個(gè)月:房顫1例，0例;心絞痛7例，1例;急性心肌梗死0例，0例;非致命性心搏驟停0例，0例;充血性心衰0例，0例;死亡0例，0例;

2.2 兩組危險(xiǎn)因素Logistic回歸成組分析結(jié)果 見表1。

2.3 兩組危險(xiǎn)因素Cox回歸匹配(維族∶漢族=1∶4)逐步回歸法結(jié)果 見表2。

表1 兩組危險(xiǎn)因素Logistic回歸成組分析結(jié)果

表2 兩組危險(xiǎn)因素Cox回歸匹配(維族∶漢族=1∶4)逐步回歸法結(jié)果

3 討論

心血管疾病是新疆的多發(fā)病及常見病，冠心病、高血壓、心律失常是新疆心血管臨床的三大主要疾病群，冠心病發(fā)病率約11‰，高于全國平均水平3倍以上。研究表明老年冠心病患者在進(jìn)行急診和大中型手術(shù)時(shí)，極易誘發(fā)并加重各種心臟事件。圍術(shù)期心臟事件是造成患者圍術(shù)期死亡的主要原因〔4〕。不少學(xué)者推薦使用美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)對(duì)圍術(shù)期心臟危險(xiǎn)性評(píng)估的規(guī)則〔5〕，認(rèn)為有利于麻醉管理、圍術(shù)期處理和降低心臟事件發(fā)生率〔6，7〕。但應(yīng)注意到ACC/AHA規(guī)則只是從回顧性分析多個(gè)試驗(yàn)數(shù)據(jù)和根據(jù)專家們的判斷得到，不是前瞻性研究，且尚沒有與其他指數(shù)的準(zhǔn)確性做比較。而且新疆地區(qū)冠心病患者有其特點(diǎn)。有研究在對(duì)比維、漢兩民族冠心病患者危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，維、漢兩民族冠心病患者在性別、年齡、糖尿病、高血壓、家族史、高膽固醇(TC)、高甘油三酯(TG)、高低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，超重、肥胖、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低在維吾爾族冠心病患者中較普遍存在，并有以超重肥胖為基礎(chǔ)的危險(xiǎn)因素聚集〔3〕。新疆地區(qū)漢族人群近端冠狀動(dòng)脈血管直徑小于同地區(qū)維吾爾族人群，但維吾爾族冠心病患者的受累血管多，病變程度重〔2，3〕。

Hollenberg等〔8〕對(duì)474例行擇期非心臟手術(shù)的男性患者進(jìn)行研究，總結(jié)出預(yù)測(cè)術(shù)后心肌缺血的5個(gè)因素:ECG示左室肥厚、高血壓病史、糖尿病病史以及冠心病、心力衰竭患者術(shù)前應(yīng)用地高辛，隨著危險(xiǎn)因素增多，術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率也逐漸增加。合并心臟疾病或伴有高危因素的非心臟手術(shù)患者除了心臟本身病變外，手術(shù)創(chuàng)傷、全身麻醉、插管或拔管、低溫、出血、貧血及禁食等引發(fā)的炎癥、高凝狀態(tài)、應(yīng)激反應(yīng)和低氧血癥都可導(dǎo)致圍術(shù)期心臟事件發(fā)生率升高〔9〕。手術(shù)種類和部位也影響冠心病病人圍術(shù)期并發(fā)癥。胸部和上腹部手術(shù)圍術(shù)期心臟并發(fā)癥為其他手術(shù)的2～3倍。大血管手術(shù)圍術(shù)期心肌梗死，心衰和心臟死亡危險(xiǎn)性更高，而眼科手術(shù)的圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率接近零。麻醉和手術(shù)時(shí)間長短無疑也影響心臟并發(fā)癥。

新疆冠心病病人發(fā)生圍術(shù)期不良事件的危險(xiǎn)因素與其他研究人群存在差異:本研究中新疆冠心病病人發(fā)生圍術(shù)期不良事件的危險(xiǎn)因素主要有年齡、家族高血壓、中高危手術(shù)和近半年心臟病史，而在中高危手術(shù)中手術(shù)類型為腹部、胸部和頭頸部手術(shù)其發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)性低于外周血管及骨科手術(shù)等，為保護(hù)性因素。維吾爾族冠心病病人發(fā)生圍術(shù)期不良事件的危險(xiǎn)因素主要有近半年心臟病史。漢族與其不同主要是:年齡、家族高血壓及腎功不全，中危手術(shù)和手術(shù)類型為腹部、胸部和頭頸部手術(shù)為保護(hù)性因素。這種差異可能與以下因素有關(guān):①民族間不同的遺傳特異性;②飲食、生活等方面的差異造成冠狀動(dòng)脈病變的特異性;③本研究對(duì)象為60歲以上的老齡患者，且所實(shí)施手術(shù)為中高危非心臟手術(shù)。其中原因有待于進(jìn)一步研究。

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