雒芳玲，白墨青，王曉冬，宋振國，史東，林文華，張峰，任自文

胸痛是臨床常見癥狀之一，2000年Cherry等［1］調(diào)查顯示890萬在醫(yī)院內(nèi)科門診就診的患者中約1.1%主訴胸痛。Eslick［2］報道美國每年因胸痛住院者超過600萬人次，花費超過80億美元，其中有80%為非心源性因素。在我國許多胸痛患者未經(jīng)明確診斷，長期當(dāng)作冠心病治療。有報道冠心病的誤診率達30%～40%，基層醫(yī)院誤診率高達50%［3］。誤診使患者承受沉重的心理壓力，浪費了大量醫(yī)療資源。針對非冠心病胸痛的誤診，國內(nèi)外文獻多數(shù)進行了病因分析，而導(dǎo)致長期誤診的原因分析不多。該文對比分析非冠心病與冠心病胸痛患者的臨床特點，分析延誤診斷的原因，提出如何避免延誤診斷的建議。

1 資料與方法

病例選擇 2006-08至2009-06因胸痛懷疑冠心病于我院內(nèi)一科住院的241例患者，182例首次冠狀動脈造影(CAG)，其中103例CAG陽性入選為冠心病患者，79例CAG陰性，為了排除X綜合征再行核素心肌灌注顯像(SPECT)檢查，其中70例SPECT陰性入選為非冠心病患者，9例SPECT陽性不入選;30例首次冠狀動脈計算機斷層攝影術(shù)(CTCA)陰性的患者，再行SPECT，26例SPECT陰性入選為非冠心病患者，4例SPECT陽性不入選;29例首次CTCA結(jié)果陽性，再行CAG檢查，其中19例CAG陽性入選為冠心病患者，10例CAG陰性再行SPECT均為陰性者入選為非冠心病患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①變異性心絞痛、心肌橋、X綜合征、心肌肥厚等患者;②臨床診斷心肌梗死而CAG正?；颊?，CAG正常而未行SPECT患者;③通過相關(guān)檢查已經(jīng)排除冠心病所致胸痛的患者。冠心病患者入選122例，非冠心病患者入選106例，不入選13例。

統(tǒng)計學(xué)分析 所有統(tǒng)計學(xué)處理均應(yīng)用SPSS17.0軟件完成。根據(jù)數(shù)據(jù)特點，計量資料應(yīng)用表示，統(tǒng)計學(xué)分析采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

非冠心病患者106例，平均發(fā)病年齡為50.17±10.04(25～74)歲。冠心病患者122例，平均發(fā)病年齡為54.81±10.73(28～78)歲。非冠心病患者與冠心病患者比較，發(fā)病年齡較小，女性較多，有吸煙史及高血壓病史人數(shù)少，典型胸痛(壓迫、悶痛、緊縮等)人數(shù)少，心電圖ST-T改變、超聲心動圖陽性改變較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.001～0.05)。其它方面無明

方法 判斷標(biāo)準(zhǔn):CAG結(jié)果判斷采用直徑法，內(nèi)徑狹窄≥50%為診斷冠心病標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)徑狹窄＜50%或未見狹窄為CAG陰性。CTCA結(jié)果未見明顯狹窄為陰性。SPECT采用至少2個節(jié)段出現(xiàn)可逆性放射性稀疏缺損為心肌缺血，未出現(xiàn)可逆性心肌缺血，無放射性分布異常者視為正常。醫(yī)療費用計算標(biāo)準(zhǔn):CAG或CTCA前用于胸痛診治所產(chǎn)生的相關(guān)費用，不包括用于合并其他疾病所產(chǎn)生的相關(guān)費用。

研究內(nèi)容:①收集非冠心病患者和冠心病患者的發(fā)病年齡、危險因素、胸痛特點、心電圖、超聲心動圖檢查結(jié)果，并對患者的資料進行對比分析，同時由兩名醫(yī)師專門負(fù)責(zé)利用Zung焦慮自評量表(SAS)和Zung抑郁自評量表(SDS)評估非冠心病患者的心理狀態(tài);②分析總結(jié)非冠心病患者造影前所行檢查、用藥、效果、醫(yī)療費用及延誤診斷的原因;③對非冠心病患者電話隨訪0.1～3年，包括胸痛病因、服藥、胸痛緩解情況及精神狀態(tài)。顯差別(P＞0.05)。表1

表1 非冠心病患者與冠心病患者臨床特點比較

2.2 非冠心病患者行冠狀動脈造影或冠狀動脈計算機斷層攝影術(shù)前的病程、檢查、用藥及醫(yī)療費用

病程:最長30年，病程≥1年78/106例(73.6%)。女性平均誤診時間較長［女性(6.79±6.18)年 vs男性(4.08±4.36)年，P=0.012］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

檢查:106例中70例(66.0%)依據(jù)心電圖和超聲心動圖，15例(14.2%)依據(jù)胸痛特點，10例(9.4%)依據(jù)CTCA，7例(6.6%)依據(jù)運動平板試驗，4例(3.8%)依據(jù)SPECT，診斷為冠心病。

用藥及效果:106例患者中除15例患者具體用藥不詳外，剩余的91例患者中49例(53.8%)長期服用治療冠心病藥物［單純服用擴血管藥11例(12.1%)，合并服用一種或多種藥物的38例(41.8%)，包括合并服用阿司匹林27例、降脂類藥10例、降壓藥19例、降糖藥8例］;42例(46.2%)未長期服用或僅發(fā)作服用擴血管藥。48/91例(52.7%)可暫時緩解癥狀，但總體癥狀無明顯改善，43/91例(47.3%)胸痛癥狀隨時間加重，發(fā)作時服藥效果越來越差。

醫(yī)療費用:本組因診治胸痛醫(yī)療費用最高達24萬元，平均費用(2.84±2.62)萬元，為CAG費用(按CAG總體費用0.6萬元計算)的4.73倍。其中醫(yī)療費用≥0.6萬元46例(中位數(shù)2.0萬元)，＜0.6萬元22例(中位數(shù)0.4萬元)，38例費用不詳。

2.3 非冠心病患者長期胸痛而未行冠狀動脈造影或冠狀動脈計算機斷層攝影術(shù)檢查的原因

106例患者中46例(43.4%)因醫(yī)師未建議，11例(10.4%)因醫(yī)師未詳細(xì)講解造成患者對檢查的恐懼或不了解，共57例(53.8%)因醫(yī)師原因延誤CAG或CTCA檢查。醫(yī)師雖然建議，但21例(19.8%)因自身對疾病不重視和覺得沒有必要，9例(8.5%)因經(jīng)濟原因、1例(0.9%)因家庭原因而延誤，7例(6.6%)未去醫(yī)院就診延誤，共38例(35.8%)因患者自身原因延誤診斷。共95例(89.6%)患者誤診時間在一年以上，只有11例(10.4%)在首診醫(yī)師建議下，胸痛一年之內(nèi)即行CAG或CTCA檢查未被長期誤診。

2.4 隨訪非冠心病患者冠狀動脈造影或冠狀動脈計算機斷層攝影術(shù)后檢查

非冠心病患者106例CAG或CTCA檢查后，因電話變更失訪18例隨訪88例，隨訪時間0.1～3(1.28±0.95)年，隨訪時間≤1年的41例，1～2年的25例，2～3年的22例，患者無一例出現(xiàn)心血管事件，預(yù)后較好。其中80例(80/88，90.9%)患者停服擴血管藥物，75例(75/88，85.2%)患者胸痛緩解。

病因:88例隨訪患者中心臟神經(jīng)官能癥15例(17.0%)，更年期綜合征10例(11.4%)，心理因素導(dǎo)致胸痛17例(19.3%)，焦慮、抑郁精神疾病3例(3.4%)，共45例占51.1%;返流性食管炎14例(15.9%)，消化道潰瘍4例(4.5%)，萎縮性胃炎1例(1.1%)，消化道疾病共19例占21.5%;頸椎病13例(14.8%);高脂血癥導(dǎo)致胸痛1例(1.1%);大量吸煙導(dǎo)致胸痛1例(1.1%);未明確診斷9例(10.2%)。

精神狀態(tài):88例隨訪患者中參與精神狀態(tài)評分患者41例，不同病因患者CAG后與CAG前比較神經(jīng)、心理疾病，消化道疾病，頸椎病，精神疾病和未明確病因的抑郁評分明顯降低(P＜0.001～0.05)、焦慮評分(除精神疾病、未明確病因外)明顯降低(P均＜0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。表2

表2 41例不同病因非冠心病患者冠狀動脈造影前后精神狀態(tài)比較(分，)

表2 41例不同病因非冠心病患者冠狀動脈造影前后精神狀態(tài)比較(分，)

抑郁評分焦慮評分項目冠狀動脈造影前 冠狀動脈造影后 P值 冠狀動脈造影前 冠狀動脈造影后 P值神經(jīng)、心理疾病 36.04±5.77 28.62±4.40 0.000 34.50±6.07 29.29±5.58 0.026消化道疾病 32.65±4.44 28.29±3.29 0.003 30.80±5.07 25.70±2.71 0.012頸椎病 36.20±5.95 29.35±4.82 0.000 31.80±5.25 25.10±3.14 0.003精神疾病 43.40±2.61 29.00±8.34 0.006 38.00±1.41 28.50±6.36 0.175未明確病因 32.20±4.30 28.85±4.04 0.015 31.67±9.91 27.33±8.69 0.339

3 討論

胸痛是臨床常見癥狀之一，表現(xiàn)各異，臨床危險性存在較大差別，冠心病所致胸痛的危險性較高，因而明確是否為冠心病所致胸痛至關(guān)重要。

依據(jù)傳統(tǒng)的思維方法，首先詳細(xì)詢問病史，依據(jù)心電圖、超聲心動圖、運動平板試驗等無創(chuàng)檢查診斷或排除冠心病。該研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者與非冠心病患者的發(fā)病年齡，性別，吸煙史，高血壓病史，典型胸痛以及心電圖ST-T改變，超聲心動圖陽性改變差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而硝酸甘油有效率，胸痛部位、誘因以及糖尿病史，高脂血癥史差異卻無統(tǒng)計學(xué)意義。對于女性，發(fā)病年齡較小，無吸煙及高血壓病史，胸痛不典型，心電圖及超聲心動圖無異常者多考慮非冠心病胸痛;而男性，年齡較大，有吸煙及高血壓病史，伴有典型胸痛，心電圖ST-T改變，超聲心動圖陽性改變更多考慮冠心病胸痛。但非冠心病患者仍有26.4%表現(xiàn)為典型胸痛，45.3%有心電圖ST-T改變，53.8%有左心室舒張功能減低。因此這些無創(chuàng)檢查雖然對診斷有很大幫助，但因自身的局限性，針對這些患者并不能明確診斷或排除冠心病，有可能造成長期誤診。本研究資料顯示，有14.2%的患者單純依據(jù)胸痛特點，66.0%依據(jù)心電圖和超聲心動圖，6.6%依據(jù)運動平板試驗，3.8%依據(jù)SPECT，未進行進一步檢查被誤診為冠心病。

近年來，越來越多的臨床研究表明CTCA對排除冠心病有重要價值，Stein 等［4］，Mowatt等［5］，提出 64排CTCA陽性預(yù)測值93%，陰性預(yù)測值100%，在胸痛患者中可以作為排除冠心病的手段，尤其對臨床特點及簡單非侵入性檢查不能確診的低危的胸痛患者。目前仍公認(rèn)CAG是診斷冠心病的“金指標(biāo)”，對于高度懷疑冠心病，尤其CTCA檢查陽性的高?；颊?，仍需行CAG檢查，進一步明確診斷。該文有10例患者CTCA陽性被誤診為冠心病，后經(jīng)CAG檢查排除了冠心病。隨著橈動脈造影技術(shù)發(fā)展，國內(nèi)大量臨床數(shù)據(jù)證實經(jīng)皮橈動脈 CAG安全、可行，并發(fā)癥少，患者樂意接受［6］，能夠使CAG得到更普遍的應(yīng)用。但該研究發(fā)現(xiàn)53.8%的患者因醫(yī)師，35.8%的患者由于自身原因未及時行CAG或CTCA檢查造成長期誤診。

該研究顯示在排除冠心病之前，53.8%的患者長期服用治療冠心病藥物，用于胸痛診治的平均醫(yī)療費用為(2.84±2.62)萬元，為 CAG費用的4.73倍。89.6%的患者誤診時間在一年以上，這些患者與真正冠心病患者的精神壓力是相同的。而明確排除冠心病后，盡管病因復(fù)雜，但不管何種病因，患者的精神狀態(tài)均有明顯好轉(zhuǎn)，90.9%停服擴血管藥物，隨訪三年，預(yù)后較好。首先明確胸痛是否為心源性對于治療方案的制定和患者預(yù)后意義重大。因此，對于胸痛患者，如果通過臨床特點和無創(chuàng)檢查不能排除冠心病的診斷，切忌盲目應(yīng)用冠心病藥物治療，應(yīng)該盡早進行CTCA或CAG檢查明確診斷，以免給非冠心病患者增加心理壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，浪費醫(yī)療資源;同時，也能避免延誤診斷冠心病，使有適應(yīng)癥的患者及時獲得介入治療，降低發(fā)生心血管事件的風(fēng)險。要做到這一點，首要的問題是醫(yī)生要增強明確診斷的意識，臨床思維要跟上醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和實際應(yīng)用水平。

［1］Cherry DK，Woodwell DA.National ambulatory medical care survey:2000 summary.Adv Data，2002，5(328):1-32.

［2］Eslick GD.Noncardiac chest pain:epidemiology，natural history，health care seeking，and quality of life.Gastroenterol Clin N Am，2004，33:1-23.

［3］Fang J，Bjorkman D.A critical approach to noncardiac chest pain:pathophysiology，diagnosis and treatment.Am J Gastroenterol，2001，96(4):958-968.

［4］Stein PD，Yaekoub AY，Matta F，et al.64-slice CT for diagnosis of coronary artery disease:a systematic review.Am J Med，2008，121(8):715-725.

［5］Mowatt G，Cook JA，Hillis GS，et al.64-Slice computed tomography angiography in the diagnosis and assessment of coronary artery disease:systematic review and meta-analysis.Heart，2008，94(11):1386-1393.

［6］楊波，田橙，林琍.經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影術(shù)和介入治療的臨床應(yīng)用.臨床內(nèi)科雜志，2009，11(26):784-785.