劉楊清，李慶雪，王國干，張建，黃杰，毛懿，倪新海

慢性心力衰竭(心衰)是各種器質性心臟病的共同終末階段。左心收縮功能不全的患者并發(fā)肺動脈高壓，會導致病情進一步惡化。本研究連續(xù)選取慢性心衰的住院患者(行漂浮導管檢查)，分為正常肺動脈壓組和肺動脈高壓組，比較兩組患者的特征，以更好地指導臨床實踐。

1 資料與方法

研究人群和入選標準:連續(xù)入選2009-09至2010-07我院收治的心力衰竭住院患者60例(擴張型心肌病56例，缺血性心肌病4例)，男性40例(67.7%)，女性20例(22.3%)。入選標準:左心收縮功能不全(左心室射血分數(shù)小于0.40)并行漂浮導管檢查的住院患者，且均填寫知情同意書。排除標準:慢性阻塞性肺病，先天性心臟病，瓣膜性心臟病，栓塞性疾病，結締組織性疾病，特發(fā)性肺動脈高壓，門靜脈疾病，急性冠狀動脈脈綜合癥和感染患者。

評估方法及分組:入院后患者的一般病例特征，吸煙，飲酒，高血脂，糖尿病和高血壓等相關病史。病程不滿一個月的，按照一個月統(tǒng)計。高血壓病為既往有高血壓病史或入院后測量血壓大于140/90mmHg(1mmHg=0.133 Pka)。糖尿病為既往有糖尿病病史或入院后發(fā)現(xiàn)糖尿病。心房顫動為既往有心房顫動病史或入院后發(fā)現(xiàn)心房顫動。收集N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、大內皮素、高敏C反應蛋白等生化檢查指標，超聲心動圖及漂浮導管的檢查結果。肺動脈高壓［1］(pulmonary hypertension)定義為:導管測得肺動脈平均壓大于25mmHg。根據(jù)平均肺動脈壓將患者分為正常肺動脈壓組(n=20)和肺動脈高壓組(n=40)。

數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計學處理:所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0軟件包統(tǒng)計。計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用Pearson卡方檢驗及多元回歸分析。雙側P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

一般資料:兩組患者在年齡、性別、身高、體重、收縮壓、舒張壓、入院時心率、吸煙史、飲酒史、病程、是否合并高血壓病等因素差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。表1

表1 兩組患者一般資料［%(例)，］

表1 兩組患者一般資料［%(例)，］

注:1mmHg=0.133 kPa

=40年齡(歲)正常肺動脈壓組n=20肺動脈高壓組n 53.25±12.24 43.90±13.45男性 65.00(13) 85.00(34)身高(cm) 159.40±35.40 169.80±6.30體重(kg) 69.40±12.00 66.60±13.20收縮壓(mmHg) 112.20±15.80 107.30±19.50舒張壓(mmHg) 69.50±11.00 73.50±15.20心率(次/分鐘) 76.20±15.50 87.90±18.20吸煙史 40.00(8) 52.50(21)飲酒史 30.00(6) 47.50(19)病程(年) 59.55±72.10 51.50±62.65并發(fā)癥糖尿病 10.00(2) 15.00(6)高血壓 35.00(7) 20.00(8)高血脂 15.00(3) 7.50(3)心房顫動 15.00(3) 30.00(12)擴張型心肌病 90.00(18) 95.00(38)缺血性心肌病 10.00(2) 5.00(2)

兩組患者生化檢查結果:肺動脈高壓組比正常肺動脈壓組 N-proBNP［(2946.50±1434.50)fmol/ml vs(1328.60±811.90)fmol/ml］水平升高，血漿大內皮素［(1.42±0.88)fmol/ml vs(0.83±0.45)fmol/ml］的水平也升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。余見表2。

表2 兩組患者生化檢查結果()

表2 兩組患者生化檢查結果()

注:與正常肺動脈壓組比較*P＜0.05 括號內的數(shù)字為實施檢查的病例數(shù)

正常肺動脈壓組(n=20)肺動脈高壓組(n=40)N末端B型利鈉肽原(fmol/ml)1328.60±811.90(19) 2946.50±1434.50*4.92±1.17 4.33±1.050血漿大內皮素(fmol/ml) 0.83±0.45(17) 1.42±0.88*高敏C反應蛋白(mg/L) 3.09±3.68 4.59±3.87血紅蛋白濃度(g/L) 137.40±26.50 144.60±21.40血清鈉濃度(mmol/L) 138.60±3.11 139.00±3.70總膽固醇(mmol/L)

超聲心動圖檢查結果:肺動脈高壓組比正常肺動脈壓組左心房前后徑［(50.20±9.30)mm vs(42.20±7.10)mm］增大、右心室前后徑［(28.30±7.00)mm vs(21.80±4.40)mm］也增大，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表3

表3 兩組患者超聲心動圖檢查結果()

表3 兩組患者超聲心動圖檢查結果()

注:與正常肺動脈壓組比較 *P＜0.05 余注見表2

正常肺動脈壓組(n=20)肺動脈高壓組(n=40)67.90±13.20 69.20±9.60左心室射血分數(shù)(%) 32.40±12.80 31.60±11.40左心房前后徑(mm) 42.20±7.10 50.20±9.30*(37)右心室前后徑(mm) 21.80±4.40(19) 28.30±7.00*(36)左心室舒張末期前后直徑(mm)

漂浮導管檢查結果:肺動脈高壓組比正常肺動脈壓組右心房平均壓、右心室平均壓、肺動脈平均壓、肺動脈收縮壓、肺動脈舒張壓、毛細血管楔壓均升高，心指數(shù)降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。余表4

表4 兩組患者漂浮導管檢查結果()

表4 兩組患者漂浮導管檢查結果()

注:與正常肺動脈壓組比較 *P＜0.05 余注見表1、2

正常肺動脈壓組(n=20)肺動脈高壓組(n=40)右心房平均壓(mmHg) 4.60±5.50 11.00±7.30(35)*右心室平均壓(mmHg) 10.30±10.10(17) 22.30±10.70(33)*肺動脈平均壓(mmHg) 16.40±4.10 40.20±9.50*肺動脈收縮壓(mmHg) 27.30±7.20 58.40±15.10*肺動脈舒張壓(mmHg) 11.20±5.30 29.90±8.00*毛細血管楔壓(mmHg) 11.00±8.10 24.00±8.80*肺循環(huán)阻力(DS/cm5) 268.30±358.30 329.60±276.40心輸出量(L/min) 4.70±1.20(18) 4.30±4.90(36)心指數(shù)(L/(min·m2)) 2.80±0.80(16) 2.00±0.60(34)*

多元回歸分析:以是否合并肺動脈高壓為應變量，以是否吸煙、飲酒，是否合并糖尿病、高血脂、心房顫動，N-proBNP，大內皮素和高敏C反應蛋白為自變量進行多元線性回歸分析，F(xiàn)值為1.279，顯著性概率是0.2760。因為顯著性概率＜0.5，表明回歸不顯著，以上因素與肺動脈高壓無明顯線性相關性。

3 討論

肺循環(huán)是個低壓循環(huán)系統(tǒng)，當導管測得肺動脈平均壓大于25mmHg即定義為肺動脈高壓。本研究排除肺血管阻塞性疾病、肺實質性疾病及缺氧性疾病，僅入選左心疾病相關的病例。

有關左心疾病相關肺動脈高壓的有創(chuàng)檢查資料，國內少見報道。本文討論的是左心收縮功能不全為主的心力衰竭合并肺動脈高壓差異及特點，其中共有40例并發(fā)肺動脈高壓，高于非肺動脈高壓組20例。

本研究通過比較肺動脈高壓組和正常肺動脈壓組的一般資料、臨床并發(fā)癥、生化數(shù)據(jù)、超聲心動圖數(shù)據(jù)和漂浮導管數(shù)據(jù)，探討左心收縮功能不全合并肺動脈高壓患者的差異及其特點。研究發(fā)現(xiàn)一般資料(年齡、性別、吸煙史、飲酒史)、臨床并發(fā)癥(糖尿病、高脂血癥、心房顫動等)等無明顯差別。多元回歸分析不顯著，進一步提示以上資料上無明顯差別。

在60例患者中，有40例并發(fā)肺動脈高壓，比例為0.67，而 Khush 等［2］的研究比例為 0.47。而 2009 年Lam等［3］研究發(fā)現(xiàn)左心室射血分數(shù)正常的心力衰竭患者中0.80合并肺動脈高壓。本研究患病率明顯和以上研究的不同，考慮研究誤差為:本研究人群為住院心力衰竭患者并有條件行漂浮導管檢查的患者，且以擴張型心肌病為主，難免存在統(tǒng)計學誤差。

腦利尿鈉肽(Brain natriuretic peptide，BNP)是1988年發(fā)現(xiàn)的，主要由左心室心肌細胞分泌。N-proBNP和BNP等比例存在。研究表明血漿BNP可作為心力衰竭的診斷、治療及預后評估的依據(jù)［4］。也可評估、預測特發(fā)性肺動脈高壓及動脈型肺動脈高壓的病情［5，6］。該研究發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓組的 N-proBNP是升高的，高于正常肺動脈壓組，并且有統(tǒng)計學意義。與Andreassen等［7］研究一致，N-proBNP可作為病情的一個預測因子。但是，應該知道BNP是心衰的結果，本身不參與肺動脈高壓的形成。

內皮素(endothelin，ET)不僅存在于血管內皮，也廣泛存在于各種組織和細胞中，是調節(jié)心血管功能的重要因子，對維持基礎血管張力與心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)起重要作用［8～10］。大內皮素水解產(chǎn)生內皮素?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)大內皮素和特發(fā)性肺動脈高壓具有相關性，可作為特發(fā)性肺動脈高壓的預后因子［11］。同時，也發(fā)現(xiàn)大內皮素濃度和慢性心衰的心功能呈正相關，可作為病情的評價因素［12］。本研究發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓組的大內皮素是升高的，P值為0.002，具有統(tǒng)計學意義。與Barton等［13］總結的結果是一致的，內皮素也可預測病情。

本研究發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓組肺毛細血管楔壓是升高的，右心室平均壓，右心房壓也是升高的，并且有統(tǒng)計學意義。另外，我們研究發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓組的右心室是增大的，左心房內徑也是增大的，且有統(tǒng)計學意義。左心收縮功能不全是否會導致肺動脈壓升高呢?美國心臟病學會基金會(ACCF)/美國心臟病協(xié)會(AHA)2009年專家共識［14］:毛細血管楔壓反映左心房壓，左心室舒張期末壓。毛細血管楔壓增高，表示左心室舒張末期壓力升高。各種病因所致的左心室充盈壓升高會導致肺動脈壓力升高。Chemla等［15］報道左心疾病導致左心室射血分數(shù)降低(心指數(shù)下降)，左心室內壓力增大，肺靜脈壓被動升高，跨肺壓升高，毛細血管楔壓隨之升高，從而導致肺動脈壓升高。因此，左心功能收縮功能不全為主的心力衰竭會導致肺動脈壓升高。肺動脈高壓可改變右心室結構和功能［16］。右心室首先出現(xiàn)肥厚性改變，隨后出現(xiàn)擴張性改變，心室增大［17］。其主要機制是后負荷的不匹配，也包括缺血性改變［18］。與本研究也發(fā)現(xiàn)右心室增大。

總結:左心收縮功能不全的心力衰竭常常合并肺動脈高壓，男性比例較高，患病率為66.7%，因慢性心衰合并肺動脈高壓后可導致心臟結構進一步改變，包括右心室、心衰惡化等心血管事件，而N-proBNP和大內皮素可作為慢性收縮性心衰隨后發(fā)生肺動脈高壓的預測因子，在臨床上應重視對該類患者的篩查，做到及早干預，以更好地減少心血管事件的發(fā)生。

本研究病例主要來自擴張性心肌病患者，且受病例所限，研究數(shù)據(jù)只能表現(xiàn)一部分特征，有待前瞻性，隨機性的大規(guī)模臨床研究。

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