朱鋒，熊長明，何建國，倪新海，柳志紅，顧晴，趙智慧，王勇，程顯聲

肺動脈高壓患者心排出量與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是影響預(yù)后的重要因素之一［1］，因此心排出量的準(zhǔn)確測定對于評價(jià)肺動脈高壓患者的預(yù)后有著重要的意義。臨床上測定心排出量的方法較多，各種方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)，尚未有哪種方法能夠做到足夠的準(zhǔn)確。目前臨床上常用的方法有間歇熱稀釋法和間接Fick法，國外文獻(xiàn)報(bào)道采用這兩種方法測定的心排出量結(jié)果的一致性亦存在一定爭議，尤其在低心排出量時(shí)［2-4］。國內(nèi)少見類似研究的文獻(xiàn)報(bào)道［5］，本研究入選了79例肺動脈高壓患者，旨在明確采用上述兩種方法測定的心排出量值是否存在一致性。

1 資料與方法

一般資料:所有患者均為2009-07至2010-08入住阜外心血管病醫(yī)院參加“十一五”國家科技支撐計(jì)劃“提高肺動脈高壓診治水平的研究”的患者，該研究獲得了阜外心血管病醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者均有右心導(dǎo)管檢查適應(yīng)證并簽署了知情同意書。除外未進(jìn)行手術(shù)的先天性體肺分流所致肺動脈高壓患者、使用機(jī)械通氣者或伴有心房顫動的患者。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)肺動脈高壓(PAH)診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過右心導(dǎo)管確診79例肺動脈高壓患者。肺動脈高壓定義為右心導(dǎo)管測量肺動脈平均壓(mPAP)靜息狀態(tài)下≥25mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≤15mmHg，肺血管阻力(PVR)＞3 Wood單位 (240達(dá)因·秒/厘米5)。

研究方法:79例患者進(jìn)行了兩種方法測定心排出量，男性18例，女性61例，平均年齡(36±10)歲。79例患者中特發(fā)性肺動脈高壓41例(52%)，結(jié)締組織病相關(guān)性肺動脈高壓12例(15%)，先天性心臟病相關(guān)性肺動脈高壓12例(15%)，慢性血栓栓塞性肺動脈高壓5例(6%)，其他類型肺動脈高壓9例(12%)。NYHA心功能分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者分別有3(4%)、34(43%)、41(52%)、1(1%)例?；颊呋A(chǔ)肺動脈平均壓是(57±17)mmHg，全肺阻力是(1461±743)dyn·s/cm5，心指數(shù)是(2.2±0.7)L/min·m2，肺毛細(xì)血管楔壓是(8.63±4.1)mmHg?；颊咴谶M(jìn)行右心導(dǎo)管檢查時(shí)同時(shí)采用間歇熱稀釋法及間接Fick法測定心排出量。然后根據(jù)間接Fick法心排出量測定結(jié)果將患者分為低心排出量組和正常心排出量組。

間歇熱稀釋法測定心排出量:患者在安靜的狀態(tài)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入四腔漂浮導(dǎo)管(Edwards Lifesciences LLC，131HF7P)，采用標(biāo)準(zhǔn)方法向?qū)Ч軆?nèi)快速注射低溫鹽水，得出心排出量值，取4次數(shù)據(jù)的平均值［6］。

間接Fick法測定心排出量:在患者置入漂浮導(dǎo)管后，分別從上腔靜脈、下腔靜脈、主肺動脈、左肺動脈取血進(jìn)行血?dú)夥治?，同時(shí)取股動脈血進(jìn)行血?dú)夥治??；颊咦畲笱鹾坑苫旌响o脈血的血紅蛋白含量乘以1.34計(jì)算獲得，基礎(chǔ)熱卡通過查找正常人的參考值獲得，體表面積是結(jié)合身高、體重通過查表獲得，氧耗量直接測定比較繁瑣，臨床上常采用體表面積和基礎(chǔ)熱卡推算法間接測定每分鐘氧耗量。肺循環(huán)血流量通過下列公式計(jì)算求得，并代表右心排出量:

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。間歇熱稀釋法與間接Fick法心排出量結(jié)果一致性的比較采用 Bland-Altman分析，同時(shí)進(jìn)行配對 t檢驗(yàn)及Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

79例患者間歇熱稀釋法與間接Fick法心排出量:間歇熱稀釋法測定心排出量是3.60±1.16(1.88～7.05)L/min，間接Fick法測定心排出量是3.56±1.12(1.90～6.88)L/min，兩者配對t檢驗(yàn)顯示P=0.623，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。差值(間歇熱稀釋法-間接Fick法心排出量)為(0.04±0.70)L/min(參見圖1A);間歇熱稀釋法與間接Fick法測定心排出量相關(guān)分析得r=0.81(P＜0.01)。

根據(jù)間接Fick法測定的心排出量值將患者劃分為低心排出量組(n=23，心排出量≤3 L/min)和正常心排出量組(n=56，心排出量＞3 L/min)。低心排出量組:用間歇熱稀釋法測定心排出量是2.76±0.65(1.9～4.5)L/min，間接Fick法測定心排出量是2.46±0.26(1.9～3.0)L/min;差值(間歇熱稀釋法-間接Fick法)為(0.3±0.59)L/min(參見圖1B);間歇熱稀釋法與間接Fick法測定心排出量相關(guān)分析得r=0.45(P＜0.01)。正常心排出量組:間歇熱稀釋法測定心排出量是3.95±1.15(2.23～7.05)L/min，間接Fick法測定心排出量是4.01±1.01(3.01～6.88)L/min;差值(間歇熱稀釋法-間接Fick法)為(－0.07±0.73)L/min(參見圖1C);間歇熱稀釋法與間接Fick法測定心排出量相關(guān)分析得r=0.78(P＜0.01)。

圖1 間歇熱稀釋法與間接Fick法心排出量Bland-Altman分析 1A:全部患者 1B:低心排出量組 1C:正常心排出量組

根據(jù)低心排出量組差值是(0.3±0.59)L/min，95%可信限是－0.88～1.48 L/min，正常心排出量組差值是(－0.07±0.73)L/min，95%可信限是－1.53 ～1.39 L/min，判斷低心排出量組與正常心排出量組熱稀釋法與Fick法心排出量一致性都欠佳。

3 討論

心排出量的測定對于重癥患者的床旁監(jiān)測以及明確肺動脈高壓患者血流動力學(xué)特征均具有重要的應(yīng)用價(jià)值。間歇熱稀釋法和間接Fick法都是經(jīng)典的測定心排出量的有創(chuàng)性方法，兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。同一個(gè)體采用兩種方法測定的心排出量結(jié)果是否一致以及哪種方法更好一直存在爭議。Hoeper等［3］研究測得差值均數(shù)是0.01 L/min，一致性界限是－1.09 L/min和1.11 L/min，心排出量均值是3.7 L/min，認(rèn)為間歇熱稀釋法與間接Fick法心排出量有一致性，但一致性界限偏大;Baylor等［2］研究測得差值均數(shù)是－0.34 L/min，一致性界限是－3.88 L/min和3.20 L/min，心排出量均值是6.95 L/min，認(rèn)為間歇熱稀釋法與間接Fick法心排出量一致性差，兩種方法不可互相替換;Dhingra等［7］研究測得差值均數(shù)是－0.17 L/min，一致性界限是－3.30 L/min和2.96 L/min，心排出量均值是4.94 L/min，認(rèn)為間歇熱稀釋法與間接Fick法心排出量一致性欠佳。

本研究采用Bland-Altman分析法對所有患者采用間歇熱稀釋法與間接Fick法測定的心排出量結(jié)果進(jìn)行一致性分析時(shí)［8］，其差值均數(shù)為0.04 L/min，標(biāo)準(zhǔn)差為0.70 L/min，95%可信度的上下限分別為1.44 L/min～－1.36 L/min。本研究差值均數(shù)為0.04 L/min，似乎提示兩種檢查方法的一致性很好，但因患者心排出量平均值為3.58 L/min，95%的可信限－1.36 L/min～1.44 L/min，其可信限與均值相比顯得偏大，故仍然認(rèn)為兩種方法測定的心排出量結(jié)果一致性欠佳。

此外，文獻(xiàn)報(bào)道低心排出量會影響熱稀釋法心排出量測量的準(zhǔn)確性，因此本研究根據(jù)間接Fick法測定心排出量大小將患者劃分為低心排出量組和正常心排出量組做了進(jìn)一步分析［3，9］。結(jié)果顯示低心排出量組差值是(0.3±0.59)L/min，95%可信限是－0.88 L/min～1.48 L/min，正常心排出量組差值是(－0.07±0.73)L/min，95%可信限是－1.53 L/min ～1.39 L/min，提示低心排出量組與正常心排出量組熱稀釋法與Fick法心排出量一致性都欠佳。

除進(jìn)行Bland-Altman分析外，本研究還對間歇熱稀釋法與間接Fick法心排出量做了相關(guān)分析及配對t檢驗(yàn)?？傮w顯示相關(guān)系數(shù)是0.81(P＜0.01，n=79)，配對t檢驗(yàn)，差值均值是0.04 L/min，P=0.623;低心排出量組相關(guān)系數(shù)是0.45 L/min(P＜0.01，n=23)，配對t檢驗(yàn)，差值均值是0.3 L/min，P=0.02;正常心排出量組相關(guān)系數(shù)是0.78(P＜0.01，n=56)，配對 t檢驗(yàn)，差值均值是－0.07 L/min，P=0.49。上述三組比較的相關(guān)系數(shù)提示間歇熱稀釋法與間接Fick法心排出量是相關(guān)的;低心排出量時(shí)，間歇熱稀釋法與間接Fick法心排出量相關(guān)程度低;正常心排出量時(shí)，間歇熱稀釋法與間接Fick法心排出量相關(guān)程度高。因相關(guān)性大小受病例數(shù)影響，不除外低心排出量組兩種方法相關(guān)性差是因病例少所致。配對t檢驗(yàn)提示低心排出量時(shí)，間歇熱稀釋法較間接Fick法心排出量高，正常心排出量時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用間歇熱稀釋法測定心排出量時(shí)眾多因素均可影響測定結(jié)果的準(zhǔn)確性［6］，如心排出量測定次數(shù)及值的變異、三尖瓣反流等因素［3，10-12］。本研究雖然按照嚴(yán)格的操作盡量減少誤差，但仍然不可避免受上述因素的影響，特別是肺動脈高壓患者大多存在三尖瓣反流，很大程度上將影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。間接Fick法測定心排出量也存在諸多影響因素，其中患者氧耗量并非直接測量所得，而是通過參考正常人的基礎(chǔ)熱卡計(jì)算求得;此外血氧飽和度的值受采血部位、呼吸時(shí)相以及其他一些操作技術(shù)的影響。

本研究結(jié)果表明肺動脈高壓患者采用間歇熱稀釋法與間接Fick法測定的心排出量結(jié)果一致性欠佳;低心排出量時(shí)一致性更差，間歇熱稀釋法較間接Fick法測定的心排出量值要高，兩種方法測定的結(jié)果不能互換。由于本研究入選的是肺動脈高壓患者，至于正常人采用兩種方法測定的心排出量結(jié)果是否一致值得進(jìn)一步研究。該研究提示在進(jìn)行有關(guān)心排出量的學(xué)術(shù)研究中，應(yīng)該采用同一種測定心排出量的方法，以減少誤差。

［1］Rubin LJ.Primary pulmonary hypertension.N Engl J Med，1997，336(2):111-117.

［2］Baylor P.Lack of agreement between thermodilution and fick methods in the measurement of cardiac output.J Intensive Care Med，2006，21(2):93-98.

［3］Hoepermm，Maier R，Tongers J，et al.Determination of cardiac output by the Fick method，thermodilution，and acetylene rebreathing in pulmonary hypertension.Am J Respir Crit Care Med，1999，160(2):535-541.

［4］Tournadre JP，Chassard D，Muchada R.Overestimation of low cardiac output measured by thermodilution .Br J Anaesth，1997.79(4):514-516.

［5］華毅，程顯聲.閉塞性肺動脈高壓的血流動力學(xué)和急性藥物試驗(yàn).中國循環(huán)雜志，2010，25(3):196-200.

［6］Nishikawa T，Dohi S.Errors in the measurement of cardiac output by thermodilution.Can J Anaesth，1993，40(2):142-153.

［7］Dhingra VK，F(xiàn)enwick JC，Walley KR，et al.Lack of agreement between thermodilution and fick cardiac output in critically ill patients.Chest，2002.122(3):990-997.

［8］Bland JM，Altman DG，Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement.Lancet，1986，1(8476):307-310.

［9］Lefrant JY，Bruelle P，Ripart J，et al.Cardiac output measurement in critically ill patients:comparison of continuous and conventional thermodilution techniques.Can J Anaesth，1995，42(11):972-976.

［10］Thierry S，Thebert D，Brocas E，et al.Evaluation of a new invasive continuous cardiac output monitoring system:the truCCOMS system.Intensive Care Med，2003，29(11):2096-2099.

［11］Spinale FG，Mukherjee R，Tanaka R，et al.The effects of valvular regurgitation on thermodilution ejection fraction measurements.Chest，1992，101(3):723-731.

［12］Hoepermm，Tongers J，Leppert A，et al.Evaluation of right ventricular performance with a right ventricular ejection fraction thermodilution catheter and MRI in patients with pulmonary hypertension.Chest，2001，120(2):502-507.