杜艷，楊敏福，田月琴，方緯，沈銳，李家俊，王道宇，郭風(fēng)，何作祥

心肌頓抑又稱缺血后心肌功能障礙，是指心肌短暫缺血而未造成心肌壞死，但恢復(fù)正常血流后其機(jī)械功能障礙卻需數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周才能完全恢復(fù)的現(xiàn)象。心肌血流灌注—功能的不匹配是心肌頓抑的主要特點(diǎn)，因此心肌頓抑的檢測(cè)需要同時(shí)獲得心肌血流灌注和功能信息，而門控心肌單光子計(jì)算機(jī)斷層(SPECT)顯像可以在一次顯像中同時(shí)得到這兩方面的信息，是檢測(cè)心肌頓抑的一種方便有效的方法。本研究擬用2日法99m锝—甲氧基異丁基異腈(99mTc-MIBI)門控心肌SPECT顯像測(cè)定運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后早期(5～15 min)、延遲(約1.5 h)及靜息時(shí)左心室功能，比較運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后早期﹑延遲及靜息左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)、舒張末期容積(EDV)、收縮末期容積(ESV)的變化，對(duì)冠心病患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后心肌頓抑進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

入選標(biāo)準(zhǔn):疑診冠心病，且運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)胸痛者。排除標(biāo)準(zhǔn):①陳舊性心肌梗死;②冠狀動(dòng)脈重建術(shù)后;③心房顫動(dòng)，頻發(fā)早搏，陣發(fā)性心動(dòng)過速，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，房室傳導(dǎo)阻滯等影響心率節(jié)律的心律失常;④左束支傳導(dǎo)阻滯;⑤瓣膜病;⑥心肌病。依照上述標(biāo)準(zhǔn)我們于2005-10至2006-12入選患者108例，其中男86例，女22例，平均年齡(57.7±9.3)歲，伴高血壓61例，糖尿病18例。108例中行冠狀動(dòng)脈造影者44例，以冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%為冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，單支、雙支和三支病變患者分別為11、12和18例，無冠心病者3例。

選擇冠心病低度可能(根據(jù)患者的性別、年齡、臨床癥狀、危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)心電圖等綜合判斷)的30例患者作為冠心病低度可能組，其中男22例，女8例，平均年齡(41.5±5.5)歲，伴高血壓8例，糖尿病1例。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):所有患者均在12導(dǎo)聯(lián)心電圖及血壓監(jiān)測(cè)下行踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)當(dāng)天停用硝酸酯類、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終止指標(biāo)為:①達(dá)到目標(biāo)心率(200－年齡)，②出現(xiàn)心絞痛，③ST段下斜或水平下移＞0.1cm，④患者疲勞。ST段水平或下斜型下移＞0.1cm為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。于運(yùn)動(dòng)高峰靜脈注入顯像劑99mTc-MIBI(925～1110)MBq，繼續(xù)運(yùn)動(dòng)30 s。

門控圖像采集:所有患者均行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)/靜息二日法99mTc-MIBI SPECT顯像，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后讓患者即刻喝酸奶或牛奶，于注藥后5～15 min［平均(10.4±2.5)min］開始第一次門控顯像(早期)，約1.5 h［44～190 min，平均(95.5±36.3)min］行第二次門控顯像(延遲)，次日行靜息門控心肌SPECT顯像，靜息顯像于注藥后1.5 h進(jìn)行。

圖像采集采用西門子e.Cam雙探頭SPECT儀，配平行孔低能高分辨準(zhǔn)直器，兩個(gè)探頭呈L形，繞心臟旋轉(zhuǎn) 180°(自右前斜 45°至左后斜 45°)，5.6°/幀，共32幀，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后早期顯像每幀采集20 s，延遲顯像及靜息顯像每幀采集25 s，每心動(dòng)周期采集8幀，矩陣64×64，放大倍數(shù)1.45，能峰140 kev，窗寬20%。

圖像處理與分析:心肌灌注圖像由兩位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同閱片，并采用17節(jié)段5分法(0～4分)對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后早期、延遲及靜息圖像進(jìn)行血流灌注評(píng)分。0分，放射性分布正常;1分，輕度減低;2分，中度減低;3分，嚴(yán)重減低;4分，無放射性分布。將17個(gè)節(jié)段評(píng)分相加得到灌注總積分，再計(jì)算出運(yùn)動(dòng)-靜息顯像灌注積分差值(SDS)。108例患者中70例心肌灌注顯像示心肌缺血(心肌缺血組)，38例心肌灌注顯像正常(心肌顯像正常組)。

用濾波反投影法(Butter-worth濾波，截止頻率0.45，陡度因子5)進(jìn)行圖像重建，重建圖像采用QGS軟件自動(dòng)計(jì)算得到左心室舒張末期容積、收縮末期容積和射血分?jǐn)?shù)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后與靜息時(shí)所測(cè)射血分?jǐn)?shù)的差值(Δ射血分?jǐn)?shù)=運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)射血分?jǐn)?shù)－靜息射血分?jǐn)?shù))，根據(jù)Johnson等［1］的研究，以 Δ 射血分?jǐn)?shù)=－5%為界，Δ射血分?jǐn)?shù)＜－5%認(rèn)為差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后左心室容積與靜息時(shí)左心室容積的比值為左心室擴(kuò)張率，根據(jù)以往的研究［2］，比值以1.22作為界值，比值＞1.22認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

統(tǒng)計(jì)分析:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。以單因素方差分析(ANOVA)及兩兩比較的Scheffe檢驗(yàn)對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后早期﹑延遲及靜息門控心肌SPECT顯像所測(cè)得的左心室射血分?jǐn)?shù)、舒張末期容積、收縮末期容積值進(jìn)行比較，以Pearson相關(guān)進(jìn)行左心室心功能參數(shù)與心肌灌注顯像評(píng)分間的相關(guān)性分析。用單因素回歸分析對(duì)可能影響Δ射血分?jǐn)?shù)和左心室擴(kuò)張率的因素進(jìn)行分析，并對(duì)有意義的因素行多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者資料及心肌灌注顯像結(jié)果:心肌缺血組70例患者中62例為完全可逆性心肌缺血，8例為部分可逆性心肌缺血，心肌顯像正常組及冠心病低度可能組心肌灌注顯像均正常。心肌缺血組70例患者中，38例進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，造影結(jié)果均為陽性;心肌顯像正常組，6例進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，3例陽性;冠心病低度可能組無患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后心功能的變化:①冠心病低度可能組及心肌顯像正常組:射血分?jǐn)?shù)、舒張末期容積及收縮末期容積:三次顯像差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。②心肌缺血組:射血分?jǐn)?shù):三次顯像間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.948，P=0.001)，Scheffe檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果提示運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后早期及延遲射血分?jǐn)?shù)均明顯低于靜息射血分?jǐn)?shù)，差值分別為－4.1%、－3.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)(表1)。以Δ射血分?jǐn)?shù)=－5%為界，心肌缺血組中27例(39%)Δ射血分?jǐn)?shù)(早期－靜息)＜－5%，26例(37%)Δ 射血分?jǐn)?shù)(延遲－靜息)＜－5%，差值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。舒張末期容積:三次顯像間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。收縮末期容積:三次顯像差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.244，P=0.016)。Scheffe檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較提示運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后早期與靜息顯像間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(差值為7.03ml，P＜0.05)(表1)。心肌缺血組運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后早期與靜息收縮末期容積比值為1.28±0.43，以1.22為界，其中33例(47%)比值＞1.22，延遲與靜息收縮末期容積比值為1.25±0.31，其中35例(50%)比值＞1.22，比值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 心肌缺血組、心肌顯像正常組、冠心病低度可能組運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后早期、延遲及靜息顯像時(shí)所測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)、舒張末期容積、收縮末期容積比較()

表1 心肌缺血組、心肌顯像正常組、冠心病低度可能組運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后早期、延遲及靜息顯像時(shí)所測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)、舒張末期容積、收縮末期容積比較()

注:與同組靜息時(shí)比較*P＜0.05

左心室射血分?jǐn)?shù)(%)舒張末期容積(ml)收縮末期容積(ml)早期 延遲 靜息冠心病低度可能組(n=30) 71.3±6.1 67.4±7.4 66.9±7.0 66.1±14.5 69.9±1早期 延遲 靜息 早期 延遲 靜息5.9 73.3±17.4 19.5±7.5 23.5±9.3 24.9±10.3心肌顯像正常組(n=38) 70.3±6.0 67.2±6.9 67.4±6.1 67.0±19.0 67.6±20.0 68.3±19.6 20.6±8.9 23.1±10.1 22.9±8.9心肌缺血組(n=70) 58.4±7.5* 58.9±7.0* 62.5±6.7 87.1±28.0 86.6±27.8 78.6±23.4 37.2±17.5*36.6±16.3 30.2±13.3

缺血后心功能變化的影響因素:Δ射血分?jǐn)?shù)與左心室收縮末期容積擴(kuò)張率之間為負(fù)相關(guān):早期顯像和延遲顯像的相關(guān)系數(shù)分別為－0.87、－0.85，P均＜0.001。Δ射血分?jǐn)?shù)及左心室收縮末期容積擴(kuò)張率均與SDS間有很好的相關(guān)性，Δ射血分?jǐn)?shù)與SDS間為負(fù)相關(guān):早期顯像和延遲顯像的相關(guān)系數(shù)分別為－0.51、－0.58，P均＜0.001。左心室收縮末期容積擴(kuò)張率與SDS間為正相關(guān):早期顯像和延遲顯像的相關(guān)系數(shù)分別為0.65、0.61，P 均＜0.001。

單變量回歸分析顯示，僅心肌灌注顯像前降支范圍缺血(根據(jù)灌注顯像靶心圖推測(cè))和SDS與Δ射血分?jǐn)?shù)相關(guān)(表2)。對(duì)這兩個(gè)變量進(jìn)一步行多變量回歸分析顯示僅SDS與Δ射血分?jǐn)?shù)相關(guān)(b=－0.458，P＜0.001)。對(duì)左心室擴(kuò)張率進(jìn)行分析也得到同樣的結(jié)果。

表2 單因素回歸分析各影響因素與Δ射血分?jǐn)?shù)的相關(guān)關(guān)系

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，心肌缺血組患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后出現(xiàn)左心室射血分?jǐn)?shù)下降及收縮末期容積擴(kuò)張，兩者間有很好的相關(guān)性，且均與SDS相關(guān)，而心肌顯像正常組及冠心病低度可能組無此現(xiàn)象，說明心肌缺血患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后會(huì)誘發(fā)心肌頓抑，表現(xiàn)為左心室收縮功能的延遲恢復(fù)。

心肌缺血組運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后早期顯像時(shí)有39%(27/70)的患者出現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)值下降，延遲顯像時(shí)有37%(26/70)的患者出現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)值下降，與Johnson等［1］的研究結(jié)果相似，在Johnson等的研究中，36%(22/61)的心肌缺血患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后射血分?jǐn)?shù)值下降。

根據(jù)以往的研究［2］，以1.22作為有左心室擴(kuò)張的界值，心肌缺血組運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后早期顯像時(shí)有47%(33/70)的患者有左心室收縮末期容積擴(kuò)張，延遲顯像時(shí)有50%(35/70)的患者有左心室收縮末期容積擴(kuò)張，而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后左心室舒張末期容積擴(kuò)張不明顯，與靜息時(shí)舒張末期容積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Bestetti等［3］的研究結(jié)果一致，這也說明運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后左心室容積擴(kuò)張是由于缺血后心肌頓抑，左心室收縮功能降低所致。

心肌頓抑的發(fā)生與心肌缺血的嚴(yán)重性密切相關(guān)，多參數(shù)分析顯示SDS是唯一影響Δ射血分?jǐn)?shù)及左心室擴(kuò)張率的因素，而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)情況、顯像時(shí)間間隔及冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%數(shù)量都不是影響因素，這與大多數(shù)研究結(jié)果一致，在Johnson等［1］的研究中多參數(shù)分析顯示心肌缺血的嚴(yán)重程度及范圍是射血分?jǐn)?shù)值下降的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，Baelaar-Croon等［4］的研究也發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄數(shù)量與Δ射血分?jǐn)?shù)的變化無關(guān)，Marcassa等［5］發(fā)現(xiàn)在有與無左心室擴(kuò)張的患者中冠狀動(dòng)脈病變的范圍相似。

在本研究中運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后早期顯像與延遲顯像時(shí)所測(cè)左心室功能參數(shù)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)意義，這與Hashimoto等［6］及 Toba 等［7］的研究結(jié)果不一致，在他們的研究中發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后隨時(shí)間延長(zhǎng)左心室功能有所恢復(fù)。但本研究與Roberto等［8］的研究結(jié)果一致，均顯示運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)SPECT顯像檢測(cè)運(yùn)動(dòng)后左心室功能改變的能力與顯像時(shí)間間隔無明顯關(guān)聯(lián)，運(yùn)動(dòng)后1小時(shí)顯像即可很好的檢測(cè)運(yùn)動(dòng)后左心室功能的改變。這些研究結(jié)果的不同也可能是由于病例選擇差異造成的，本研究中入選的病例均為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)胸痛的患者，患者病情較重，冠狀動(dòng)脈造影也證實(shí)了這一點(diǎn)，44例行冠狀動(dòng)脈造影的患者中三支病變18例，占40.9%，而Toba等［7］的研究中所選52例病例均為單支病變。對(duì)于運(yùn)動(dòng)后早期顯像是否能更好的檢測(cè)左心室功能改變，還有待進(jìn)一步研究。

本研究表明，在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)SPECT顯像中，心肌缺血患者常會(huì)出現(xiàn)心肌頓抑，表現(xiàn)為左心室功能的延遲恢復(fù)，即運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后左心室射血分?jǐn)?shù)降低、左心室收縮末期容積擴(kuò)張，且心肌頓抑的發(fā)生與心肌缺血的嚴(yán)重性密切相關(guān)，心肌缺血的數(shù)量是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后左心室功能異常的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

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