許發(fā)珍，李志，何勇，鐘煥清，鐘志敏，陳沖，陳凱明

心臟瓣膜病變是繼發(fā)肺動脈高壓(肺高壓)的常見病因之一，心臟瓣膜術(shù)后肺動脈高壓又可增加右心室后負(fù)荷，造成右心功能障礙和術(shù)后低心排出量，是影響手術(shù)成功的重要因素。因此，注意圍手術(shù)期心肺保護和積極控制肺高壓，對于促進術(shù)后恢復(fù)和降低術(shù)后死亡率有重要意義。相關(guān)研究表明:術(shù)前肺高壓的水平并不是決定能否行瓣膜手術(shù)的因素，即使肺動脈壓力超過體循環(huán)壓力，也不構(gòu)成手術(shù)治療的禁忌癥［1］?；仡櫺苑治鑫以盒呐K瓣膜病變合并肺高壓行瓣膜手術(shù)的療效，探討提高早期生存率的方法。

1 資料與方法

一般資料2000-07至2009-07期間在我科行瓣膜置換手術(shù)或瓣膜成形術(shù)的瓣膜病合并肺高壓(肺動脈收縮壓≥35mmHg，1mmHg=0.133 kPa)患者1390例，男性617例(44.4%)，女性773例(55.6%)，平均年齡(33.6±8.7)歲，病程(7.1±5.7)年。1390例患者中患風(fēng)濕性心臟病1243例(89.4%)，先天性心臟瓣膜病56例(4.0%)，老年退行性心瓣膜改變59例(4.2%)和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎32例(2.3%);單純二尖瓣病變378例(27.2%)，二尖瓣病變+三尖瓣病變417例(30.0%)，二尖瓣病變+主動脈瓣病變 328例(23.6%)，二尖瓣病變+主動脈瓣病變+三尖瓣病變267例(19.2%)。紐約心功能分級(NYHA)Ⅱ級者397例(28.6%)、Ⅲ級者852例(61.3%)、Ⅳ級者141例(10.1%)。術(shù)前均經(jīng)臨床及心電圖、X線胸片、超聲心動圖證實有肺高壓。依據(jù)超聲心動圖估測肺動脈收縮壓(PASP)值，按照肺高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］將患者PASP 35～50mmHg者歸為輕度肺動脈高壓組(輕度組，n=331)、PASP 51～70mmHg者歸為中度肺動脈高壓組(中度組，n=816)和PASP＞70mmHg者歸為重度肺動脈高壓組(重度組，n=243)。三組患者組間性別、年齡、身高、體重、病種等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

方法:術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后均給予強心、利尿劑和擴血管劑(卡托普利)改善心功能治療及抗凝治療，對重度組和心功能Ⅲ級以上的患者同時監(jiān)測尿量及血壓，維持尿量≥1200ml/d。糾正水、電解質(zhì)紊亂，靜脈滴注極化液增加心肌能量儲備。重度組患者術(shù)前給予間斷低流量吸氧，部分心功能較差患者經(jīng)靜脈注射泵輸入多巴胺或多巴酚丁胺和硝酸甘油或硝普鈉改善心功能治療。輕、中、重度三組術(shù)前準(zhǔn)備時間分別為(9.5±3.9)d、(10.7±4.3)d、(15.8±4.7)d。

手術(shù)方法:手術(shù)均于全身麻醉、中低溫體外循環(huán)下進行，全部選用膜肺，體外循環(huán)預(yù)充液內(nèi)加入白蛋白，心肌保護由主動脈根部或冠狀動脈口灌注高濃度鉀含血停搏液，心臟表面冰屑降溫。二尖瓣置換盡量保留瓣下結(jié)構(gòu)，術(shù)中常規(guī)探查三尖瓣，三尖瓣關(guān)閉不全者采用 De’Vega法環(huán)縮術(shù)或 Kay’s成形術(shù)［1］，若三尖瓣重度關(guān)閉不全則采用成形環(huán)成形。復(fù)跳后通過注水試驗來判斷三尖瓣關(guān)閉的程度，復(fù)溫后部分患者超濾，根據(jù)患者的血容量和紅細(xì)胞壓積，選擇超濾的速度和濾出量。心臟復(fù)跳后，立即給予多巴胺5～10 μg/(kg·min)，硝酸甘油或硝普鈉0.5μg/(kg·min)，重度組患者常規(guī)加用米力農(nóng)0.5 μg/(kg·min)，對術(shù)中脫離體外循環(huán)機困難的患者，加用腎上腺素0.05～0.15 μg/(kg·min)和前列腺素 E10.1 μg/(kg·min)，術(shù)后待循環(huán)穩(wěn)定，上述藥物可逐漸減少用量。重度組患者常規(guī)術(shù)中放置臨時起搏導(dǎo)線。

術(shù)后監(jiān)護:重癥監(jiān)護室(ICU)監(jiān)護，充分鎮(zhèn)靜、止痛，呼吸機輔助呼吸，加強呼吸道管理，重度組患者適當(dāng)延長呼吸機輔助時間，繼續(xù)使用擴血管藥物及強心、利尿劑等改善心肺功能治療，調(diào)整心率及心律，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，常規(guī)加用米力農(nóng)0.5 μg/(kg·min)，出現(xiàn)低心排出量綜合征時加前列腺素 E10.1μg/(kg·min)降肺動脈壓治療。

隨訪:隨訪時間6～24個月，平均(16.5±5.7)個月，術(shù)后通過門診、電話、寄信等觀察患者心功能、肺動脈收縮壓、左心室射血分?jǐn)?shù)的變化。

統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以例和百分比表示，采用χ2檢驗和Fisher精確概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01表示差異極具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)結(jié)果及一般情況:①瓣膜置換術(shù):1390例患者行二尖瓣置換術(shù)1384例，主動脈瓣置換術(shù)595例，三尖瓣置換術(shù)19例(11例患者因成形失敗改做人工瓣膜植入，8例細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者三尖瓣病變重直接做置換術(shù))。②瓣膜成形術(shù):二尖瓣成形術(shù)6例;三尖瓣成形術(shù)665例患者中，采用De’Vega法環(huán)縮術(shù)或Kay’s成形術(shù)共計411例，人工心臟瓣膜成形環(huán)法254例，(Carpentier成形環(huán)56例，美敦力成形術(shù)環(huán)109例，佰仁思成形環(huán)89例)。見表1

表1 三組手術(shù)結(jié)果及術(shù)后一般情況()

表1 三組手術(shù)結(jié)果及術(shù)后一般情況()

注:－無

合計瓣膜置換術(shù)(例)輕度肺動脈高壓組(n=331)中度肺動脈高壓組(n=816)重度肺動脈高壓組(n=243)二尖瓣置換術(shù) 329 813 242 1384主動脈瓣置換術(shù) 143 348 104 595三尖瓣置換術(shù) 4 10 5 19瓣膜成形術(shù)(例)二尖瓣成形術(shù) 2 3 1 6三尖瓣成形術(shù)De’Vega法環(huán)縮術(shù)或 Kay’s成形術(shù) 101 293 17 411人工心臟瓣膜成形環(huán)法 43 113 98 254 Carpentier成形環(huán) 7 26 23 56美敦力成形環(huán) 21 41 47 109佰仁思成形環(huán) 15 46 28 89體外循環(huán)時間(h) 78.5±17.7 79.6±18.1 80.2±17.9 －升主動脈阻斷時間(h) 41.1±12.3 44.6±11.9 45.3±12.5 －術(shù)后呼吸機輔助呼吸時間(h) 13.4±3.8 14.2±4.1 18.3±5.1 －住重癥監(jiān)護室時間(d) 3.1±1.4 3.1±1.4 6.3±2.5 －住院時間(d)14.2±5.9 16.7±6.3 24.2±7.7 －

術(shù)后5～10 d:三組術(shù)后5～10 d的肺動脈收縮壓、左心室射血分?jǐn)?shù)均比各自術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表2

術(shù)后早期(1個月內(nèi)):中度組比輕度組、重度組比輕度組和中度組的術(shù)后低心排綜合征、腎功能衰竭及呼吸功能不全的發(fā)生率均高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，表3。三組共死亡21例(1.5%)，重度組分別與輕度組和中度組死亡率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。表3

表2 三組患者手術(shù)前后超聲心動圖檢查肺動脈收縮壓、左心室射血分?jǐn)?shù)的變化()

表2 三組患者手術(shù)前后超聲心動圖檢查肺動脈收縮壓、左心室射血分?jǐn)?shù)的變化()

注:與本組術(shù)前比較*P＜0.05，與本組術(shù)后5～10 d比較△P＜0.05 1mmHg=0.133 kPa

例數(shù)術(shù)前肺動脈收縮壓(mmHg)左心室射血分?jǐn)?shù)(%)術(shù)后5～10 d肺動脈收縮壓(mmHg)左心室射血分?jǐn)?shù)(%)術(shù)后3個月隨訪例數(shù) 肺動脈收縮壓(mmHg)左心室射血分?jǐn)?shù)(%)輕度肺動脈高壓組 331 41.7±6.3 54.5±3.9 22.8±7.6* 57.2±4.7* 294 19.5±6.1＊△ 59.1±4.9＊△中度肺動脈高壓組 816 59.4±5.7 53.9±4.1 29.3±8.6* 56.8±4.3* 702 27.4±7.5＊△ 58.0±4.5＊△重度肺動脈高壓組 243 81.9±4.6 53.2±4.3 40.5±9.7* 55.9±5.0* 213 38.8±8.5＊△ 57.8±4.1＊△

表3 三組患者主要術(shù)后并發(fā)癥及死亡情況［%(例)］

術(shù)后隨訪:1369例患者隨訪率88.3%(1209例)，平均隨訪時間(16.5±5.7)個月。術(shù)后3個月復(fù)查超聲心動圖，三組肺動脈收縮壓較各自術(shù)前及術(shù)后5～10 d均降低，左心室射血分?jǐn)?shù)較各自術(shù)前及術(shù)后5～10 d均增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，表2。術(shù)后1年1209例患者NYHA心功能分級心功能恢復(fù)至Ⅰ級627例(51.9%)、Ⅱ級499例(41.3%)、Ⅲ級75例(6.2%)。遠(yuǎn)期死亡8例(0.7%，其中輕度組1例、中度組5例、重度組2例)。

3 討論

心臟瓣膜病合并肺高壓是左心室前負(fù)荷增大、肺血管長期慢性被動重建的結(jié)果［3］。肺高壓是心臟手術(shù)的高危因素，心臟瓣膜病伴有重度肺高壓，其手術(shù)危險性明顯增加［4］。心臟瓣膜病合并肺高壓患者的肺組織結(jié)構(gòu)存在著不同程度病理改變［5，6］。主要表現(xiàn)為肌性肺動脈中層增厚和內(nèi)膜纖維化。內(nèi)膜纖維化可能是由于肺靜脈壓升高導(dǎo)致肺間質(zhì)和血管內(nèi)膜水腫的結(jié)果，肺血管病變的嚴(yán)重程度與肺動脈壓力有關(guān)，但大部分患者的肺血管病理改變僅為輕到中度，不致引起血管腔閉塞［3］。本研究通過觀察發(fā)現(xiàn)，只要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中加強心肺保護及術(shù)后加強監(jiān)護、降肺動脈壓治療，手術(shù)療效確切，1390例心臟瓣膜病合并肺高壓行手術(shù)治療，1369例均治愈出院，治愈率98.5%，死亡21例(1.5%)。

重癥肺動脈高壓不構(gòu)成對死亡的直接影響，圍術(shù)期心肺保護至關(guān)重要，這對降低肺動脈壓力，增強心肺功能，保證手術(shù)成功起著重要作用［7］。長期肺動脈高壓和反復(fù)肺間質(zhì)水腫造成肺組織結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致肺血管阻力升高和呼吸功能減退，從而增加手術(shù)危險性［8］。本研究三組患者的臨床資料表明，組間死亡率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，輕、重度組死亡原因均為低心排綜合征。中度組中有4例死于低心排綜合征、4例死于術(shù)后突發(fā)心室纖顫、3例死于術(shù)后多器官功能衰竭、1例于術(shù)后2周死于腦出血。這說明只要加強圍術(shù)期綜合心肺保護，肺動脈高壓不會增加圍術(shù)期死亡率。Nierman等［9］認(rèn)為肺高壓的嚴(yán)重程度與心臟瓣膜手術(shù)的安全性及預(yù)后密切相關(guān)。肺動脈壓力越高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也越高。本研究提示重度組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別與比輕、中組之間比較差異顯著(P＜0.01)，輕度組與中度組之間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。重度組患者發(fā)生11例腎功能衰竭，中度組患者發(fā)生3例，行血液濾過治療后好轉(zhuǎn)。心臟瓣膜病合并肺高壓患者肺血管長期處于淤血和水腫狀態(tài)，而體外循環(huán)中又有許多因素可引起術(shù)后肺高壓，如微栓、肺內(nèi)白細(xì)胞破壞分解、過多血栓代謝產(chǎn)物、肺不張、缺氧性肺血管收縮和腎上腺素能神經(jīng)興奮等。因此，患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于其他心臟手術(shù)。術(shù)后機械通氣輔助呼吸是防治肺部并發(fā)癥的首先方法。術(shù)后早期應(yīng)充分供氧、鎮(zhèn)靜及止痛，減少不必要的刺激，適當(dāng)延長輔助呼吸時間，對合并中重度肺高壓患者很多文獻建議呼吸機輔助時間可延長至48 h，采用呼吸末正壓通氣(PEEP)，一般維持正壓6～8cmH2O，加強呼吸道管理，必要時行氣管切開，本研究重度組有1例患者發(fā)生呼吸功能不全行氣管切開，4天后撥管。大多數(shù)患者術(shù)后早期肺動脈壓均有明顯下降，但不能很快恢復(fù)正常，這可能與術(shù)后疼痛、缺氧、交感神經(jīng)興奮、心功能降低等因素，導(dǎo)致肺阻力增加有關(guān)。雖然少數(shù)患者術(shù)后肺高壓降低，但仍有肺高壓持續(xù)存在，可能與患者年齡大、病史長、肺血管形態(tài)改變重或同時合并肺部慢性病變有關(guān)。持續(xù)肺動脈高壓使右心負(fù)荷過重，導(dǎo)致右心擴大，甚至發(fā)生不可逆的右心損害，妨礙擴大的三尖瓣環(huán)恢復(fù)，造成右心室三尖瓣擴大與三尖瓣返流的惡性循環(huán)，因此，對于肺高壓患者術(shù)中常規(guī)探查三尖瓣，對于三尖瓣明顯關(guān)閉不全的患者行三尖瓣成形，糾正三尖瓣反流，對術(shù)后右心功能的改善及提高遠(yuǎn)期療效有重要意義［8］。

總之，心臟瓣膜病常合并肺動脈高壓，肺高壓是心臟瓣膜手術(shù)的危險因素，但只要綜合評價病情、注意圍手術(shù)期心肺保護和積極控制肺高壓，手術(shù)療效滿意。本研究還缺乏長遠(yuǎn)期觀察，長遠(yuǎn)期治療效果還需進一步探討。

［1］張寶仁，徐志云主編.心臟瓣膜外科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2007.4.

［2］張貴燦主編.現(xiàn)代超聲心動圖學(xué):基礎(chǔ)與臨床.第1版 .福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社，2003.183.

［3］Oudiz RJ.Pulmonary hypertension associated with left-sided heart disease.Clin Chest Med，2007，28(1):233-241.

［4］劉魯祁，王春祥，吳彩志，等.風(fēng)濕性心臟病繼發(fā)肺高壓的肺肌型動脈病理特點.臨床心血管病雜志，2001，17(7):304-305.

［5］徐激斌，張寶仁，蔡凱華.風(fēng)心病二尖瓣狹窄合并肺動脈高壓的肺病理研究.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，1999，20(12):997-999.

［6］汪天虎，李朝先.肺動脈高壓與風(fēng)濕性心臟病肺血管組織學(xué)改變的關(guān)系.中國胸心血管外科臨床雜志，1997，4(3):184-186.

［7］滕和志，王向麗，董文濤，等.風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并肺動脈高壓68例治療體會.中國實用醫(yī)藥，2010，5(6):66-68.

［8］肖海波，梅舉，丁芳寶，等.風(fēng)濕性心臟病合并重度肺動脈高壓的手術(shù)治療.上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2009，29(1):89-91.

［9］NiermanE，ZarkrzewskiK.Recognitionandmanagementof preoperative risk.Rheum Dis Clin North Am，1999，25:585-622.