李志忠 楊廷桂 歐幼寬 吳祺釗 王志杰 王福南 李清清 林瑜娜

傳統(tǒng)的影像學,如X線、常規(guī)CT對顱底骨折的診斷率不高[1-3]。自2000年以來多排螺旋CT機的問世,Z軸的分辨率得到了提高,掃描技術(shù)各向同性使更精確的CT診斷已成為可能。但薄層重建是否越薄越好,仍是影像界爭論的重點及關注的焦點。自2005年以來,我們對可疑顱底骨折的病人采用1～2mm薄層骨重建技術(shù),發(fā)現(xiàn)這類病例確實存在著5mm層厚漏診的微細骨折[4,5]。本文就不同重建層厚對提高蝶骨微細骨折顯示率的差異進行分析,探討在少增加X線輻射劑量及醫(yī)療成本的前提下提高蝶骨微細骨折顯示率的最佳方案。

方 法

1.一般資料

200 9年8月至2010年10月在我科就診的外傷性顱底骨折患者。納入標準:對首次常規(guī)軸位顱底5mm層厚、5mm層距螺旋掃描確診有蝶竇積血、蝶竇顱內(nèi)側(cè)積氣及有蝶骨骨折者,于復查時采用0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm骨重建,采集數(shù)據(jù)完整者。排除標準:未經(jīng)CT復查者,未按照要求掃描者,采集數(shù)據(jù)欠完整者,偽影較多影響微細骨折診斷者及確診蝶骨骨折屬于病理性或陳舊性者;妊娠或哺乳期婦女者不作為研究對象。符合納入標準的病例共61例,其中男48例,女13例,年齡 2～84歲,平均38.59歲。首次CT 檢查時間為外傷后1h～3d;復查時間為 1～7d。

2.方法

采用GE Bright Speed16層螺旋CT掃描機,掃描條件為140kV,220mAs?；颊呷⊙雠P位、兩側(cè)對稱,掃描下緣平行OM線下4.5cm,上緣至頭頂部,采用常規(guī)5mm層厚、5mm層距螺旋掃描,對每位患者分別進行0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm骨重建,結(jié)合二維及三維圖像由3名資深的CT醫(yī)師進行閱片。按不同層厚計算微細骨折的顯示分值及顯示率,進行自身對照。微細骨折顯示分值計算法:骨折線顯示清楚記2分,骨折線模糊記1分,骨折線未顯示記0分,骨折線寬度大于1.25mm不屬于微細骨折不列入。

3.蝶骨骨折的直接征象/間接征象

蝶骨骨折直接征象按其形態(tài)有線性、凹陷性和粉碎性骨折。間接征象包括蝶竇積血、黏膜下積氣、蝶竇內(nèi)黏膜隆起、蝶竇顱內(nèi)側(cè)積氣。

4.顱底微細骨折定義

將CT掃描顯示骨折線寬度小于或等于1.25mm的骨折定義為微細骨折。

5.統(tǒng)計方法

不同層厚的骨算法重建顯示率和分值均采用趨勢卡方檢驗。所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.0進行統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

1.蝶骨微細骨折分布情況

本文61例均查出有蝶骨微細骨折,每例1～35處不等。其中蝶竇 34例(147處),鞍背2例(2處),鞍底4例(4處),前床突7例(11處),后床突6例(6處),蝶骨斜坡 0例(0處);蝶骨大翼 32例(132處);蝶骨小翼19例(31處),蝶骨平臺7例(7處);翼突13例(46處),翼突內(nèi)、外側(cè)板骨折 12例(28處)。詳見表 1。

表1 蝶骨微細骨折分布情況

2.分組比較微細骨折的顯示率和分值

0.6 25mm層厚的顯示率為100%,分值為840;1.25mm層厚的顯示率為89.52%,分值為752;2.5mm層厚的顯示率為53.33%,分值為448;5mm層厚的顯示率為30.95%,分值為260。詳見表2。

表2 不同層厚骨算法重建顯示骨折情況

3.趨勢卡方檢驗結(jié)果

不同層厚的骨算法重建顯示率和分值經(jīng)趨勢卡方檢驗均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),可認為掃描層厚與顯示效果間存在線性趨勢,即層厚越薄顯示效果越好(詳見表3)。分析結(jié)果顯示,0.625mm層厚的微細骨折顯示率和分值明顯優(yōu)于1.25mm、2.5mm及5mm層厚。

表 3 趨勢χ2檢驗結(jié)果

4.0 .625mm、1.25mm、2.5mm及5mm層厚骨折線顯示情況比較

蝶竇微細骨折0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm層厚骨折線顯示情況比較見圖1。蝶骨大、小翼微細骨折0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm層厚骨折線顯示情況比較見圖2。

蝶骨大翼及蝶竇微細骨折0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm層厚骨折線顯示情況比較見圖3。蝶骨平臺微細骨折0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm層厚骨折線顯示情況比較見圖 4。鞍背微細骨折0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm層厚骨折線顯示情況比較見圖 5。翼突外側(cè)板微細骨折0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm層厚骨折線顯示情況比較見圖 6。

討 論

1.蝶骨微細骨折分析及CT特征

本組61例均有骨折線符合蝶骨微細骨折的標準,每例1～35處不等。54例累及蝶骨體,包括蝶竇34例(圖1,3)、鞍背 2例(圖5)、鞍底 4例、前床突7例、后床突6例;本組未見明顯蝶骨斜坡骨折,可能與病例太少有關;所有蝶骨體骨折的病人或者有氣-液平面、蝶竇積血、蝶竇顱內(nèi)側(cè)積氣,或者有蝶竇混濁。蝶骨大翼骨折32例(圖2,3);單側(cè) 20例,雙側(cè)12例;12例發(fā)生在穹窿骨與蝶骨的連接處;11例大翼骨折患者累及蝶顳縫,5例伴有臉部骨折。蝶骨小翼19例(圖2),14例伴有眶外側(cè)壁或頂后壁骨折,蝶骨平臺7例(圖4)。翼突骨折 13例,翼突內(nèi)、外側(cè)板骨折 12例(圖 6)。本組54例多發(fā)蝶骨骨折,7例僅一處骨折。

61例中有42例還存在著骨折縫超過1.5mm寬度的骨折線,這些骨折線未作計算;有18例存在與蝶骨骨折相關的并發(fā)癥,包括頸內(nèi)動脈痙攣3例、腦積液漏3例、視力損害5例、眼外肌麻痹7例。CT片上還顯示各種顱底骨、面頜骨、顱蓋骨骨折,同時合有硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性腦梗死等征象;本文不作進一步描述。

2.高分辨率骨重建及不同層厚重建方法的比較

?高分辨率重建算法的特點是圖像成像較小,數(shù)目較多,圖像細致、清楚,層次豐富,即空間分辨率高。不過,其噪聲較大[3,6]。但對顱底這種結(jié)構(gòu)的圖像來講,由于骨骼、軟組織和空氣之間的密度差別非常大,本身自然的密度分辨率已經(jīng)很高,所以顱底病變采用高分辨率重建算法提高了顱底圖像空間分辨率,使得到的圖像邊緣銳利、清晰,細微的結(jié)構(gòu)可以清晰顯示[7]。原先擔心0.625mm高分辨率骨算法重建會影響圖像質(zhì)量,經(jīng)過實踐證明這點擔心是多余的。

我們對符合納入標準的患者于復查時采用常規(guī)5mm層厚、層距螺旋掃描,然后分別進行0.625mm、1.25mm、2.5mm及5mm骨重建,結(jié)合二維及三維圖像進行閱片;逐例按不同層厚計算微細骨折的顯示分值及顯示率,然后對不同層厚的顯示率和分值進行趨勢卡方檢驗,各組經(jīng)統(tǒng)計學分析,差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);證明了以重建0.625mm層厚為最薄層時,顱底微細骨折的顯示率最高。

3.幾點體會

①系統(tǒng)地閱片對診斷很有幫助:通過認真觀察蝶骨骨折及骨折的間接征象、放大圖像有助于微細骨折的診斷。②蝶骨參與構(gòu)成復雜的孔、道、裂結(jié)構(gòu),包括視神經(jīng)管、眶上裂、圓孔、卵圓孔、棘孔或破裂孔,其內(nèi)均有神經(jīng)及血管通過,損傷后會引起相應的臨床癥狀,如視神經(jīng)管骨折損傷視神經(jīng)而致臨床失明表現(xiàn),眶上裂區(qū)骨折損傷第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對腦神經(jīng)而致眼球固定或運動障礙。根據(jù)臨床癥狀推測顱底損傷部位,CT檢查時重點加以觀察,有利于確診微細骨折。③蝶骨骨質(zhì)厚薄不均,且形態(tài)存在個體差異,加上部分容積效應,在CT軸位掃描時有時很難發(fā)現(xiàn)平行于OM 線的骨折線[4,5];蝶骨平臺骨壁很薄,暴力傳導后易形成骨折,本組7例多為縱行及斜行的骨折,與文獻報道的相似[8]。采用多平面重建,冠狀位、矢狀位、斜面重建、甚至曲面重建,有助于顯示微細骨折錯位征象(圖5),特別是竇頂部骨折。④無錯位的骨折線與血管溝分辨確實有困難;蝶竇前內(nèi)側(cè)有蝶導靜脈孔通過蝶導靜脈,有時會誤認為骨折。用鼠標定位后翻頁及調(diào)整窗寬、窗位觀察、結(jié)合二維圖像常有助于鑒別。⑤在數(shù)據(jù)采集過程中我們遇到6例存在蝶竇炎癥及腫瘤的基本病變,同時又有近期外傷史。鑒別時我們體會到外傷性積液常含血液,密度較高,有時呈分層現(xiàn)象,與骨折部位關系密切,且液體由于重力關系較少依附前壁;而炎癥密度較低,范圍廣泛,常伴有竇壁黏膜肥厚;腫瘤范圍較局限,多為圓形或卵圓形,密度較高,周圍結(jié)構(gòu)可有浸潤破壞;這些病例被除外。⑥蝶骨陳舊性骨折與新鮮骨折對傷情鑒定也很重要;陳舊性骨折CT片上顯示骨折線斷端邊緣常較模糊,時間久的會增白硬化,缺乏骨折的間接征象;新鮮骨折顯示骨折線邊緣較清晰而銳利,伴有骨折的間接征象。⑦目前外傷所致蝶骨骨折的漏診率仍很高,結(jié)合腦積液鼻漏、耳漏及CT檢查的間接征象如蝶竇積血、黏膜下積氣、蝶竇內(nèi)黏膜隆起、蝶竇顱內(nèi)側(cè)積氣,只有少部分病例CT常規(guī)檢查能顯示骨折,而大部分病例并未顯示骨折;本研究證實了通過0.625mm層厚骨重建能夠顯示CT常規(guī)檢查能顯示骨折,而且能顯示CT常規(guī)檢查未能顯示的微細骨折。⑧三維重建圖像在提供病變的解剖關系、空間定位等方面比二維圖像更有優(yōu)越性,但其分辨率不及二維圖像,對斷面顯示較差,不能單獨作為診斷手段[9];同時二維原始圖像是三維重建影像的基礎,兩者必須相結(jié)合,才能對顱底骨折作出準確、迅速的診斷[10]。

常規(guī)顱底5mm層厚、層距螺旋掃描雖能能直接顯示蝶骨骨折的直接征像和間接征像;但微細骨折的漏診率較高。本研究采用前瞻性、設自身對照、在不增加檢查次數(shù)、不增加掃描劑量的情況下,結(jié)合二維及三維重建等方法,從不同角度和方位顯示蝶骨骨折的直接和間接征象,證實了0.625mm層厚骨重建能明顯地提高蝶骨微細骨折的顯示率;在與1.25mm、2.5mm以及5mm層厚骨重建的比較中,證實了在本研究的范圍內(nèi)存在著重建層厚越薄越有利于提高微細骨折顯示率的傾向。我們推薦對可疑蝶骨骨折的病例應常規(guī)做0.625mm高分辨率骨算法重建,對蝶骨微細骨折的診斷提供有力的技術(shù)支持,對提高臨床診療水平及預后有著非常重要的價值。

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