諸靜其 郝楠馨 張 蕾 潘海虹

正常左腎靜脈主干由2～4支分支在出腎門之前匯合成1支,穿越腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間的間隙匯入下腔靜脈,主動(dòng)脈后型左腎靜脈解剖變異比較少見,文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為5.1%～6.8%[1,2],主動(dòng)脈后型左腎靜脈解剖變異對(duì)于腎臟手術(shù)、腎移植供腎的選擇以及某些泌尿系統(tǒng)疾病的診斷(如后胡桃夾綜合征)具有重要的臨床意義,目前國內(nèi)外應(yīng)用多層螺旋CT對(duì)此進(jìn)行研究的文獻(xiàn)樣本量不夠大,而且變異類型命名不統(tǒng)一、分類或分型相對(duì)簡(jiǎn)單,容易造成一些變異類型的混淆[1-3]。本研究通過64層螺旋CT血管成像(CTA)對(duì)主動(dòng)脈后型左腎靜脈解剖變異的研究,探討主動(dòng)脈后型左腎靜脈解剖變異的類型及其臨床意義。

方 法

1.病例資料

所有2006年9月～2010年8月在我院行腹部動(dòng)脈或腎動(dòng)脈CTA檢查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＜18周歲;內(nèi)臟轉(zhuǎn)位;腎臟先天性發(fā)育異常;患有腎臟疾病(除外不影響腎功能及腎血管觀察的腎囊腫);腹主動(dòng)脈病變影響觀察腎動(dòng)脈;腹部其他臟器或腹膜后病變以及心功能不全影響腎灌注或腎靜脈回流。符合上述要求的研究對(duì)象共500例,其中男256例,女244例。年齡20～94歲,平均 57歲。

2.影像檢查方法和圖像后處理

應(yīng)用Philips Brilliance 64層螺旋CT,Ulrich高壓注射器。在腹主動(dòng)脈起始部設(shè)立監(jiān)測(cè)點(diǎn) (閾值為200Hu),啟動(dòng)監(jiān)測(cè)掃描,到達(dá)閾值時(shí)開始掃描,掃描范圍從膈頂至髂嵴,動(dòng)脈期掃描結(jié)束后15s行靜脈期掃描,層厚0.90mm,層間距 0.45mm,電壓 120kV,電流250mA,探測(cè)器寬度64×0.625mm,球管旋轉(zhuǎn)速度0.75s/轉(zhuǎn),螺距1.172,經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘普羅胺(370m g/ml,1.2m l/kg體重),注射速度3.5～4.0m l/s,注射完畢后以生理鹽水20m l沖洗。

所有數(shù)據(jù)傳送至后處理工作站應(yīng)用CT viewer軟件進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)和多平面重組(MPR),重組中用自動(dòng)或人工方法去掉肋骨和脊柱等影響腎血管觀察的部分。

3.影像分析

由2名副主任醫(yī)師以上職稱的放射診斷醫(yī)師在工作站上進(jìn)行獨(dú)立閱片,觀察圖像質(zhì)量(包括左腎靜脈主干及分支顯示情況)和主動(dòng)脈后型左腎靜脈解剖變異的類型,觀察結(jié)果如不一致,則通過討論達(dá)成統(tǒng)一。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包,將男性和女性的主動(dòng)脈后型左腎靜脈解剖變異發(fā)生率行χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1.圖像質(zhì)量

500 例患者均獲得滿意圖像,靜脈期左腎靜脈主干及分支均勻顯影。

圖1 女性,40歲,ⅠA型(RLRV)。VR(A)示1支左腎靜脈主干出腎門后橫行經(jīng)過腹主動(dòng)脈后方匯入下腔靜脈,近端增粗;MPR(B)示左卵巢靜脈擴(kuò)張。

圖2 女性,74歲,IB型(RLRV)。VR示左腎靜脈主干先斜向右下行走一段距離后再橫行經(jīng)過左髂總動(dòng)脈后方匯入左髂總靜脈。圖3 女性,54歲,ⅡA型(CLRV)。VR示左腎靜脈主干出腎門后分叉成兩支,前支按正常途徑行走,后支先斜向右下行走一段距離后再橫行經(jīng)過腹主動(dòng)脈后方匯入下腔靜脈。圖4 男性,62歲,ⅡA型(CLRV)。VR示左腎靜脈主干出腎門后分叉成兩支,前支按正常途徑行走,后支先斜向右下行走一段距離后再橫行經(jīng)過腹主動(dòng)脈后方匯入下腔靜脈,左側(cè)腎門另發(fā)出一支靜脈分支經(jīng)腹主動(dòng)脈后方匯入下腔靜脈。

2.主動(dòng)脈后型左腎靜脈的解剖變異

36例顯示主動(dòng)脈后型左腎靜脈解剖變異,變異發(fā)生率為 7.2%(36/500),其中男16例,女20例,年齡20～94歲,平均58歲,男性和女性的變異發(fā)生率分別為6.3%(16/256)和8.2%(20/244),兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.709,P＞0.05)。具體解剖變異類型如下:

Ⅰ型即主動(dòng)脈后左腎靜脈,共15例。其中IA型13例,表現(xiàn)為僅有1支左腎靜脈主干出腎門后橫行經(jīng)過腹主動(dòng)脈后方匯入下腔靜脈,左腎靜脈主干管腔明顯局限性變窄,近端增粗,其中1例左卵巢靜脈擴(kuò)張(圖1),1例左腎靜脈主干周圍側(cè)支靜脈增多;IB型2例,表現(xiàn)為僅有1支左腎靜脈主干先斜向右下行走一段距離后再橫行經(jīng)過左髂總動(dòng)脈后方匯入左髂總靜脈,左腎靜脈主干管腔明顯局限性變窄,近端增粗(圖2)。Ⅱ型即環(huán)主動(dòng)脈左腎靜脈,共17例。其中ⅡA型8例,表現(xiàn)為左腎靜脈主干出腎門后分叉成前、后兩支,前支按正常途徑行走,7例后支先斜向右下行走一段距離后再橫行經(jīng)過腹主動(dòng)脈后方獨(dú)立匯入下腔靜脈 (圖3),其中1例左側(cè)腎門另發(fā)出一支靜脈分支經(jīng)腹主動(dòng)脈后方匯入下腔靜脈(圖4),1例起源于左腎下極的一支靜脈分支經(jīng)腹主動(dòng)脈后方匯入下腔靜脈,另1例后支再分兩支經(jīng)過腹主動(dòng)脈后方獨(dú)立匯入下腔靜脈 (圖5);ⅡB型9例,表現(xiàn)為兩條左腎靜脈獨(dú)立自腎門發(fā)出,前支按正常途徑行走,1例后支在同水平經(jīng)過腹主動(dòng)脈后方匯入下腔靜脈,6例后支先斜向右下行走一段距離后再橫行經(jīng)過腹主動(dòng)脈后方獨(dú)立匯入下腔靜脈,1例后支先斜向右下行走一段距離后再橫行經(jīng)過左髂總動(dòng)脈后方匯入左髂總靜脈(圖6),另1例后支再分兩支經(jīng)過腹主動(dòng)脈后方獨(dú)立匯入下腔靜脈(圖7)。Ⅲ型即異?；亓鞣种?共4例,均表現(xiàn)為左腎靜脈主干正常匯入下腔靜脈,其中3例起源于左腎下極的靜脈分支經(jīng)腹主動(dòng)脈后方匯入下腔靜脈(圖8),另1例起源于左腎下極的靜脈分支在左髂總動(dòng)脈后方匯入左髂總靜脈。

圖5 男性,54歲,ⅡA型(CLRV)。VR示左腎靜脈主干出腎門后分叉成兩支,前支按正常途徑行走,后支再分兩支(細(xì)支在上,粗支在下)經(jīng)過腹主動(dòng)脈后方獨(dú)立匯入下腔靜脈。圖6 男性,52歲,ⅡB型(CLRV)。VR示一條左腎靜脈自腎門發(fā)出按正常途徑行走匯入下腔靜脈,另一條左腎靜脈自腎門發(fā)出先斜向右下行走一段距離后再橫行經(jīng)過左髂總動(dòng)脈后方匯入左髂總靜脈。

圖7 男性,20歲,ⅡB型(CLRV)。MPR(A)示一條左腎靜脈自腎門發(fā)出按正常途徑行走匯入下腔靜脈; 另一個(gè)水平的MPR(B)示另一條左腎靜脈自腎門發(fā)出再分兩支經(jīng)過腹主動(dòng)脈后方獨(dú)立匯入下腔靜脈。圖8 男性,51歲,Ⅲ型(異常回流分支)。VR示起源于左腎下極的一支靜脈分支經(jīng)腹主動(dòng)脈后方匯入下腔靜脈。

討 論

1.主動(dòng)脈后型左腎靜脈解剖變異類型

目前,國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的有關(guān)主動(dòng)脈后型左腎靜脈解剖變異類型的命名不統(tǒng)一,國內(nèi)有學(xué)者分成主動(dòng)脈周圍型和完全性主動(dòng)脈后位型[1,2],也有學(xué)者分成環(huán)主動(dòng)脈左腎靜脈(circumaortic left renal vein,CLRV)和主動(dòng)脈后左腎靜脈(retroaortic left renal vein,RLRV)[3],K araman等[4]則分成4類:①RLRV在正常位置匯入下腔靜脈;②RLRV在L 4～L5水平匯入下腔靜脈;③CLRV;④RLRV匯入左髂總靜脈。本研究參考以上分類方法,通過64層螺旋CTA研究500例患者的左腎靜脈解剖,提出將主動(dòng)脈后型左腎靜脈解剖變異類型分成3型,覆蓋的變異類型更全面,容易記憶、理解。具體分型方法如下:

Ⅰ型即 RLRV,又分A、B亞型。IA型即僅有1支左腎靜脈主干出腎門后橫行經(jīng)過腹主動(dòng)脈后方匯入下腔靜脈,也可先斜向右下行走一段距離后再橫行經(jīng)過腹主動(dòng)脈后方匯入下腔靜脈;IB型,即僅有1支左腎靜脈主干先斜向右下行走一段距離后再橫行經(jīng)過左髂總動(dòng)脈后方匯入左髂總靜脈。Ⅱ型即CLRV,又分A、B亞型。ⅡA型即左腎靜脈主干出腎門后分叉成前、后兩支,前支按正常途徑行走,后支可在同水平經(jīng)過腹主動(dòng)脈后方匯入下腔靜脈,也可先斜向右下行走一段距離后再橫行經(jīng)過腹主動(dòng)脈后方匯入下腔靜脈,少數(shù)伴有腎門或腎下極另發(fā)出一支靜脈分支經(jīng)腹主動(dòng)脈后方匯入下腔靜脈,極少數(shù)后支再分兩支經(jīng)過腹主動(dòng)脈后方獨(dú)立匯入下腔靜脈;ⅡB型即兩條左腎靜脈獨(dú)立自腎門發(fā)出,前支按正常途徑行走,后支在同水平經(jīng)過腹主動(dòng)脈后方匯入下腔靜脈,也可先斜向右下行走一段距離后再橫行經(jīng)過腹主動(dòng)脈后方獨(dú)立匯入下腔靜脈,少數(shù)先斜向右下行走一段距離后再橫行經(jīng)過左髂總動(dòng)脈后方匯入左髂總靜脈,極少數(shù)后支再分兩支經(jīng)過腹主動(dòng)脈后方獨(dú)立匯入下腔靜脈。Ⅲ型即異常回流分支,表現(xiàn)為左腎靜脈主干正常匯入下腔靜脈,起源于左腎下極的靜脈分支經(jīng)腹主動(dòng)脈后方匯入下腔靜脈,也可在左髂總動(dòng)脈后方匯入左髂總靜脈。

本組主動(dòng)脈后型左腎靜脈解剖變異的發(fā)生率為7.2%,略高于文獻(xiàn)報(bào)道[1,2],男性和女性的主動(dòng)脈后型左腎靜脈解剖變異發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,國內(nèi)外文獻(xiàn)未見相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)道。本組Ⅰ型的發(fā)生率為3%(15/500),符合文獻(xiàn)報(bào)道的2.3%～3.7%[4-6],ⅠA型占絕對(duì)多數(shù),左腎靜脈主干多匯入下腔靜脈,少數(shù)匯入左髂總靜脈。Ⅱ型的發(fā)生率為3.4%(17/500),與國外文獻(xiàn)報(bào)道的0.9%～6.3%相符[4-6],A、B型數(shù)量相當(dāng),極少數(shù)后支匯入左髂總靜脈,后支多為一支,本型有2例后支再分叉成兩支,這種情況非常少見,另有2例為ⅡA型伴腹主動(dòng)脈后左腎靜脈分支,后者來源于腎門或腎下極,非常罕見,均未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。Ⅲ型的發(fā)生率為0.8%(4/500),國內(nèi)外文獻(xiàn)罕見報(bào)道,靜脈分支多數(shù)起源于左腎下極匯入下腔靜脈,極少數(shù)匯入左髂總靜脈。因此,針對(duì)腎靜脈CTA檢查,筆者有以下幾點(diǎn)建議:①掃描范圍應(yīng)至髂嵴,避免顯示不全向下走行匯入下腔靜脈或左髂總靜脈的左腎靜脈主干或異?；亓鞣种?②部分左腎靜脈分支迂曲、纖細(xì),有時(shí)容易與左側(cè)性腺靜脈及腰靜脈混淆,需薄層 (層厚＜1mm)觀察并結(jié)合重建圖像仔細(xì)辨認(rèn);③觀察圖像時(shí)應(yīng)首先尋找有無正常走行的左腎靜脈,如存在,則可能為Ⅱ型或Ⅲ型,仔細(xì)觀察主動(dòng)脈與脊柱之間靜脈分支的起源、走行、數(shù)目、有無再分支、有無明顯受壓以及側(cè)支靜脈形成,如未見到正常走行的左腎靜脈,則絕大多數(shù)為Ⅰ型,應(yīng)從腎門尋找左腎靜脈,順其走行觀察匯入點(diǎn)、有無明顯受壓以及側(cè)支靜脈形成。

2.觀察主動(dòng)脈后型左腎靜脈解剖變異的臨床意義

①術(shù)前充分了解有無主動(dòng)脈后型左腎靜脈解剖變異,對(duì)于腎臟手術(shù)、腎移植供腎的選擇有重要的臨床意義,有助于指導(dǎo)術(shù)者制定最佳的手術(shù)方案,避免左腎變異靜脈誤切、誤扎,減少手術(shù)并發(fā)癥[3,7],如必須選擇有靜脈解剖變異的左腎作為供腎,腎移植時(shí)需對(duì)所有的腎靜脈分別進(jìn)行吻合,以免靜脈回流障礙導(dǎo)致手術(shù)失敗。②主動(dòng)脈后左腎靜脈主干或分支均走行于主動(dòng)脈和脊柱之間的間隙,容易受到兩者的擠壓引起回流障礙稱后胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome,NCS)[8,9],是臨床不明原因的血尿或蛋白尿的病因之一,CT上表現(xiàn)為主動(dòng)脈后左腎靜脈主干或分支受壓,近端增粗,其屬支包括左側(cè)性腺靜脈、腎上腺靜脈及腰靜脈曲張,嚴(yán)重時(shí)可影響腎功能,需進(jìn)行手術(shù)校正。Koc等[10]發(fā)現(xiàn)女性中左腎靜脈變異組(包括RLRV和CLRV)盆腔靜脈曲張和左卵巢靜脈反流的發(fā)生率顯著高于左腎靜脈正常組。Karaman等[4]發(fā)現(xiàn)65%(44/68)的 RLRV伴有血尿、腹痛和左性腺靜脈曲張等泌尿系統(tǒng)癥狀,其中16例顯示了RLRV受壓的CT征象,而非癥狀組中僅有3例RLRV顯示了受壓征象,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組15例Ⅰ型的左腎靜脈主干均有明顯的局限性狹窄,其中1例出現(xiàn)左卵巢靜脈擴(kuò)張,1例周圍側(cè)支靜脈增多,同時(shí)臨床上出現(xiàn)蛋白尿,其余各型主動(dòng)脈后左腎靜脈分支部分因管腔略粗或主動(dòng)脈和脊柱之間的間隙略窄而有輕度局限性狹窄表現(xiàn)。③門脈高壓行左腎靜脈分流術(shù)時(shí),如選擇主動(dòng)脈后左腎靜脈主干或分支作為分流靜脈,可能會(huì)影響手術(shù)效果。④腎靜脈癌栓是腎癌比較常見的并發(fā)癥及分期的重要指標(biāo),應(yīng)仔細(xì)觀察可能存在的主動(dòng)脈后型左腎靜脈解剖變異,避免遺漏造成錯(cuò)誤分期從而影響治療方案的選擇。

1.張應(yīng)和,梁景章,譚娩嫦,等.MSCTA在診斷腎靜脈變異中的價(jià)值 .中國介入影像與治療學(xué),2008,5:223-226

2.譚娩嫦,張應(yīng)和,陸巧蔥,等.3D DCE MRA診斷腎靜脈主干變異 .中國CT和MRI雜志,2008,6:65-67

3.李清海,嚴(yán)福華,朱同玉,等 .多層螺旋CT在活體腎移植供體術(shù)前綜合評(píng)估中的價(jià)值 .中華放射學(xué)雜志,2008,42:387-391

4.Karam an B,Koplav M,Oztu rk E,et al.Retroaor tic left renal vein:multidetector computed tomography angiography findings and its clinical importance.Acta Radiol,2007,48:355-360

5.Yesildag A,Adanir E,K?roglu M,et al.Incidence of left renal vein anomalies in routine abdominal CT scans.Tani Girisim Radvol,2004,10:140-143

6.T rigaux JP,Vandroogenbroek S,De Wispelaere JF,et al.Congenital anomalies of the inferior vena cava and left renal vein:evaluation with spiral CT.JVasc Interv Radiol,1998,9:339-345

7.Aljabri B,MacDonald PS,Satin R,et al.Incidence of major venous and renal anomalies relevant to aortoiliac surgery as demonstrated by computed tomography.Ann Vasc Surg,2001,15:615-618

8.史河水,樊艷青,韓萍,等.多層螺旋CT診斷胡桃夾綜合征的價(jià)值 .中華放射學(xué)雜志,2007,41:1082-1084

9.劉江濤,楊 立,肖越勇.胡桃夾綜合征及其相關(guān)解剖的多層螺旋CT研究.中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2006,12:192-195

10.Koc Z,Ulusan S,Oguzkur t L.Association of left renal vein variations and pelvic varices in abdominal MDCT.Eur Radiol,2007,17:1267-1274