朱宗明張宗軍陳宏偉吳力源湯群鋒

結(jié)節(jié)性硬化癥 (tuberous sclerosis Comp lex,TSC)又稱Bourneville綜合征,其臨床特征是累及全身多器官包括皮膚、腦和內(nèi)臟的錯構(gòu)瘤樣發(fā)育異常[1]。智力低下、癲和面部血管纖維瘤為本病主要臨床表現(xiàn)。TSC合并腎血管平滑肌脂肪瘤國內(nèi)外報道很多,但多器官同時受累報道較少?，F(xiàn)報告2例TSC伴多器官同時受累。

【臨床資料】病例 1:男,17歲,智力低下,反復(fù)發(fā)熱20余天,一般為低熱。時常有右側(cè)腰部酸脹,酸脹感不劇,無尿頻、尿急、尿痛,無肉眼血尿,無惡心、嘔吐;否認(rèn)癲發(fā)作史。體格檢查:發(fā)育正常,面部多發(fā)紅色斑點(圖1A),背部可見皮膚色素脫失斑,右足趾甲周血管纖維瘤(圖1B)。既往體健,否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史。否認(rèn)家族中有遺傳病、傳染病、特殊病史。實驗室檢查:白細(xì)胞:(9.1～13.0)×109/L,中性粒細(xì)胞:(6.48～11.7)×109/L,淋巴細(xì)胞:15.1%～15.5%,血小板(448.0～483.0)×109/L,凝血酶原時間22.40s。外院腹部CT提示右腎血管平滑肌脂肪瘤伴出血。

B超提示肝內(nèi)增強結(jié)節(jié),右腎區(qū)巨大高回聲團(tuán)塊(圖1C)。

CT表現(xiàn):雙側(cè)腦室體部、前角室管膜下多發(fā)結(jié)節(jié)狀狀鈣化影,側(cè)腦室孟氏孔區(qū)見稍高密度占位影,大小為1.3cm×1.4cm,邊緣清楚(圖1D)。兩肺多發(fā)散在軟組織和毛玻璃片樣小結(jié)節(jié)影,偶見小圓形含氣腔影(圖1E)。兩腎多發(fā)混雜密度占位影,以右腎巨塊狀占位顯著,大小為15.4cm×13.0cm,邊緣見片狀高密度區(qū),強化掃描后動脈期部分實性部分強化明顯,脂肪密度不強化,門脈期及靜脈期腫塊內(nèi)見多發(fā)扭曲粗大強化血管影,鄰近肝臟及右腎受壓并推移。肝臟內(nèi)見多發(fā)小結(jié)節(jié)狀低密度不強化影(圖1F-I)。胸腰椎骨窗CT:胸腰骶椎椎體及其附件、骨盆等見多發(fā)性骨質(zhì)硬化,大部呈“象牙狀”改變,骨皮質(zhì)完整。SPECT顯示上述骨質(zhì)核素濃聚(圖1J)。

患者行右腎腫塊部分切除術(shù),病理診斷:右腎腫塊,符合上皮樣血管平滑肌瘤脂肪瘤。

病例2:女,29歲,體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊2年余。智力低下,無癲發(fā)作史。2年前B超發(fā)現(xiàn)腹腔巨大占位,當(dāng)時無畏寒、發(fā)熱,無惡心、嘔吐,無咳嗽、咳痰,無氣急、胸悶。體格檢查:發(fā)育正常,面部多發(fā)小皮脂腺瘤,腰部可見皮膚色素脫失斑。實驗室檢查正常。

CT表現(xiàn):雙側(cè)腦室體部、前角室管膜下多發(fā)點片狀鈣化影;兩肺多發(fā)小類圓形薄壁含氣腔影;肝臟多發(fā)小結(jié)節(jié)狀低密度影,雙腎多發(fā)巨大血管平滑肌脂肪瘤。

【討論】TSC是一種常染色體顯性遺傳的神經(jīng)皮膚綜合征,受影響的基因為TSC l和TSC 2基因[2,3]。文獻(xiàn)報道[4]發(fā)病率約占1/9000～1/6000。多器官系統(tǒng)可見錯構(gòu)瘤或結(jié)節(jié),以皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為主,也可有腎臟、視網(wǎng)膜、心臟、脾臟、肺、胃腸及骨骼等全身多個器官系統(tǒng)受累。

圖 2 病例 2。A.雙側(cè)腦室室管膜下多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)影。B.兩肺彌漫性類圓形含氣腔影。C.雙腎多發(fā)AM L。

頭顱CT是TSC患者檢查的首選,MRI對室管膜下鈣化不敏感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最常受累的部位,影像學(xué)表現(xiàn)有其特征性,CT表現(xiàn)為腦室管膜下多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)影,結(jié)節(jié)直徑通常為1～12mm,好發(fā)于側(cè)腦室體部外側(cè)壁、側(cè)腦室前角的前部、孟氏孔附近、尾狀核頭部及側(cè)腦室顳角等處。少數(shù)可發(fā)生皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)節(jié),腦白質(zhì)區(qū)異常信號影。約6.1%～18.5%的TSC合并室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤,多位于孟氏孔區(qū)[5]。部分患者還可表現(xiàn)為皮層及皮層下多發(fā)結(jié)節(jié),可伴鈣化;腦白質(zhì)信號異常等。本研究2例患者側(cè)腦室均見多發(fā)鈣化影,直徑小于1cm,1例合并星形細(xì)胞瘤,與文獻(xiàn)報道相近。2例患者皮層及皮層下未見結(jié)節(jié)。

TSC肺部CT表現(xiàn)為肺淋巴管平滑肌瘤病,以女性多見,發(fā)生率約為34%[6],以生殖期女性最為多見,可能與雌激素有關(guān)[7]。HRCT表現(xiàn)為兩肺彌漫散在分布小類圓形薄壁含氣腔影,有時還可同時伴有多發(fā)毛玻璃片樣小結(jié)節(jié)影。本研究1例女性為生殖期女性,肺內(nèi)表現(xiàn)與文獻(xiàn)報道一致;男性患者肺內(nèi)表現(xiàn)以多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)和毛玻璃片樣結(jié)節(jié)。

腎臟并發(fā)癥是TSC相關(guān)死亡的最常見原因[8],腎臟TSC并發(fā)癥包括血管平滑肌脂肪瘤、囊腫、纖維腺瘤和其他錯構(gòu)瘤等[9]。TSC合并的腎血管平滑肌脂肪瘤一般體積較大,數(shù)目較多,根據(jù)病灶合并脂肪的多少及其內(nèi)扭曲增粗的血管多少,CT表現(xiàn)及病灶強化不相一致。TSC相關(guān)的肺淋巴管平滑肌病患者合并AM L的發(fā)生率高達(dá)93%,常雙腎多發(fā),并合并出血[10,11]。腎臟AM L合并出血臨床治療方案有外科手術(shù)和選擇性動脈栓塞治療。Yoshiaki等[12]報道一例TSC患者右腎AM L行右腎切除后11年后,左腎AM L合并動脈瘤樣出血,出血量大,進(jìn)行選擇性動脈栓塞治療后,破裂的血管被有效栓塞。本研究2例患者雙腎多發(fā)血管平滑肌脂肪瘤,最大者直徑均超過15cm,一例較大者合并出血,行手術(shù)后切除部分合并出血的腫瘤,患者癥狀明顯緩解。2%～3%的TSC患者可合并腎細(xì)胞癌,兒童期即可發(fā)現(xiàn),多數(shù)短期內(nèi)無臨床癥狀[13-15]。

有文獻(xiàn)報道[16]16%的TSC患者合并肝臟AM L。肝臟內(nèi)病灶一般形態(tài)較小,大多伴有腎臟AM L。本研究2例患者肝內(nèi)病灶均小于1cm。

TSC合并骨骼改變,可能與骨骼生長、骨化過程中成熟骨小梁發(fā)生融合,而不能再吸收、塑型,結(jié)果導(dǎo)致致密骨斑發(fā)育異常有關(guān)[17]。多發(fā)生在骨松質(zhì)豐富區(qū),表現(xiàn)為胸腰椎椎體及其附件、骨盆等骨骼多發(fā)硬化性小結(jié)節(jié)、象牙樣骨質(zhì)增生或類骨纖維結(jié)構(gòu)不良樣改變,胸腰椎椎體及短管狀骨等骨皮質(zhì)增厚;骨骼改變可作為TSC的臨床診斷主要指標(biāo)之一。腦室內(nèi)室管膜下多發(fā)硬化小結(jié)節(jié)伴椎體及其附件象牙樣骨質(zhì)硬化可作為TSC定性診斷的特征性征象。本研究中,男性患者胸腰椎椎體及其附件、骶骨及髂骨等均見象牙樣骨質(zhì)硬化,而女性患者脊柱骨表現(xiàn)正常,二者短管狀骨未見明顯骨皮質(zhì)增厚改變。

綜上所述,TSC是一種可累及人體多器官的全身性疾病,依據(jù)臨床病史結(jié)合影像學(xué)檢查確診此病不難。對頭顱CT檢查出側(cè)腦室室管膜下多發(fā)鈣化患者,可行胸腹部CT進(jìn)行篩查和監(jiān)測。早期發(fā)現(xiàn)TSC其他部位合并癥,如肺淋巴管平滑肌瘤病、腎臟巨大AM L合并出血、腎細(xì)胞癌等,為臨床早期治療和及時手術(shù)提供準(zhǔn)確依據(jù)。

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