陳嘯洪，張佩紅，李華浚，王 燕

咳嗽變異性哮喘 (CVA)是兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病因，占兒童慢性孤立性咳嗽發(fā)病率的 17.0% ～ 40.1%［1－3］。CVA的治療常用吸入糖皮質(zhì)激素 (ICS)和(或)白三烯受體調(diào)節(jié)劑［4］。氨溴特羅是一種具有支氣管擴(kuò)張和祛痰功能的藥物，有報(bào)道其對(duì)CVA有較好的療效［5］。為了觀察其對(duì)CVA治療的臨床效果，本研究以孟魯司特為對(duì)照，對(duì)其療效特別是臨床癥狀評(píng)分和肺功能的影響進(jìn)行前瞻性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年5月—2010年5月紹興市人民醫(yī)院哮喘專(zhuān)科門(mén)診及紹興富盛人民醫(yī)院門(mén)診就診的CVA患兒90例為研究對(duì)象，其中男53例，女37例;年齡6～12歲，平均9.0歲。CVA的診斷符合2008年《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南 (試行)》［4］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并過(guò)敏性鼻炎及其他疾病者;(2)入組前1周給予過(guò)皮質(zhì)激素、茶堿、抗組胺藥物及其他β2－受體激動(dòng)劑治療者。

1.2 分組 90例患兒隨機(jī)分成A、B、C 3組。A組30例，其中男16例，女14例;年齡6.5～12.0歲，平均9.2歲。B組30例，其中男17例，女13例;年齡6.0～11.5歲，平均8.9歲。C組30例，其中男16例，女14例;年齡6.0～12.0歲，平均9.0歲。3組患兒男女比例及年齡分布具有均衡性，家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法 A組給予孟魯司特 (商品名順爾寧，默沙東公司生產(chǎn))5 mg/次，1次/d，口服;B組給予孟魯司特5 mg/次，1次/d，加用氨溴特羅口服液(商品名易坦靜，北京韓美藥品有限公司生產(chǎn))20 ml/次，2次/d，口服;C組給予氨溴特羅口服液20 ml/次，2次/d，口服。3組療程均為4周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)治療后2周、4周哮喘控制測(cè)試 (C－ACT)評(píng)分;(2)治療后2周、4周肺功能 (PEF變異率)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后2周、4周3組C－ACT評(píng)分比較 治療后2周B組C－ACT評(píng)分明顯高于A組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05);A組和C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.197)。治療后4周CACT評(píng)分A、B、C 3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.103，見(jiàn)表1)。

2.2 治療后2周、4周3組PEF變異率比較 治療后2周PEF變異率B組明顯低于A組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05);A組和C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.715)。治療后4周PEF變異率A、B、C 3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.115，見(jiàn)表2)。

2.3 不良反應(yīng) 3組患兒在治療過(guò)程中均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

表1 治療后2周、4周3組C－ACT評(píng)分比較(，分)Table 1 Comparison of C－ACT score two weeks and four weeks after treatment in three groups

表1 治療后2周、4周3組C－ACT評(píng)分比較(，分)Table 1 Comparison of C－ACT score two weeks and four weeks after treatment in three groups

組別 例數(shù) 治療后2周 治療后4周A組30 20.5±2.3 23.5±1.5 B組 30 23.8±2.5 24.1±1.2 C組 30 19.8±2.1 23.1±1.4 F 13.050 2.367 P值值0.000 0.103

表2 治療后2周、4周3組PEF變異率比較，%)Table 2 Comparison of PEF mutation rate two weeks and four weeks after treatment in three groups

表2 治療后2周、4周3組PEF變異率比較，%)Table 2 Comparison of PEF mutation rate two weeks and four weeks after treatment in three groups

組別 例數(shù) 治療后2周 治療后4周A組30 21.6±2.6 14.4±2.0 B組 30 15.2±2.3 13.8±2.1 C組 30 20.4±2.4 14.5±2.3 F 31.105 2.215 P值值0.000 0.115

3 討論

CVA是一種以咳嗽為惟一或主要表現(xiàn)，不伴明顯喘息的特殊類(lèi)型哮喘［4，6－7］。CVA存在與典型哮喘相似的呼吸道炎癥和呼吸道重構(gòu)，伴呼吸道反應(yīng)性增高，并對(duì)β2－受體激動(dòng)劑和茶堿等支氣管舒張治療反應(yīng)良好［8］。如果不對(duì)CVA進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑缙诟深A(yù)，約1/3的CVA患兒會(huì)出現(xiàn)喘息癥狀，并發(fā)展為典型的哮喘。鑒于CVA與典型的哮喘有相似的病理特點(diǎn)，因此，CVA的治療總體上應(yīng)遵循典型哮喘的治療原則。

研究顯示，在CVA所致慢性咳嗽的患兒痰液中，半胱酰氨白三烯水平比健康對(duì)照組兒童顯著增高［9］。在孟魯司特治療CVA動(dòng)物模型研究中發(fā)現(xiàn)，孟魯司特能顯著減少咳嗽的頻次，降低特異性的呼吸道阻力和肺泡灌洗液中的炎性細(xì)胞數(shù)量［10］。孟魯司特能消除對(duì)支氣管擴(kuò)張劑、抗變應(yīng)性藥物和ICS無(wú)效的CVA咳嗽，并能增加對(duì)辣椒素刺激所致咳嗽的閾值［11］。本研究結(jié)果顯示，孟魯司特能顯著改善臨床癥狀，降低呼吸道的反應(yīng)性，改善肺功能。

研究表明，在CVA中也存在呼吸道上皮受傷和脫落，包括纖毛上皮細(xì)胞喪失、剝露面積增加，基底膜增厚，黏液腺及杯狀細(xì)胞增生、血管增生、平滑肌增生和肥厚、黏膜水腫和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)［12］，從而導(dǎo)致呼吸道的反應(yīng)性增加。氨溴特羅口服液是鹽酸氨溴索和鹽酸克侖特羅的復(fù)合制劑，鹽酸克侖特羅為選擇性很強(qiáng)的β2－受體激動(dòng)劑，有松弛支氣管平滑肌，增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)、溶解黏液，促進(jìn)痰液排出的作用。其作用是沙丁胺醇的100倍，起效快，維持時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)輕。鹽酸克侖特羅還有較強(qiáng)的抗過(guò)敏作用。鹽酸氨溴索為黏液溶解劑，能增加呼吸道黏膜漿液腺的分泌，減少黏液腺分泌，降低痰液黏度，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌，增加支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，使痰液易于咳出。本研究結(jié)果顯示，氨溴特羅能顯著改善臨床癥狀，降低呼吸道的反應(yīng)性，改善肺功能，其效果和孟魯司特相似。

本研究結(jié)果顯示，氨溴特羅聯(lián)合孟魯司特在治療2周后C－ACT評(píng)分和肺功能的改善明顯好于氨溴特羅和孟魯司特單獨(dú)使用。治療4周后3組C－ACT評(píng)分和肺功能的改善無(wú)明顯差異，說(shuō)明隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，加上哮喘疾病本身具有自限性的特點(diǎn)，氨溴特羅和孟魯司特都能緩解癥狀，增加C－ACT評(píng)分，改善PEF變異率。氨溴特羅和孟魯司特聯(lián)用既能減少呼吸道的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，促進(jìn)組織的修復(fù)，又能解除氣道痙攣，促進(jìn)痰液的排出，從而迅速改善臨床癥狀，降低呼吸道的反應(yīng)性，改善肺功能。氨溴特羅和孟魯司特聯(lián)用具有疊加的效果。

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7 毛偉長(zhǎng)，蘇琴.兒童咳嗽變異性哮喘50例臨床分析［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2009，16(6):1034.

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