劉薇薇，王媛媛

隨著城市化、老齡化的進(jìn)展和生活方式的轉(zhuǎn)變，2型糖尿病已成為威脅我國國民健康的主要疾病之一，這涉及越來越高的費(fèi)用支出、越來越多的衛(wèi)生資源利用以及對(duì)人們諸多生活質(zhì)量的影響。由于2型糖尿病具有病程長、與患者個(gè)人觀念及生活行為習(xí)慣密切相關(guān)等特點(diǎn)，因此，患者的自我管理被認(rèn)為是最有效控制2型糖尿病的手段之一，在世界范圍內(nèi)，現(xiàn)已開展了各式各樣的針對(duì)2型糖尿病患者的自我管理干預(yù)研究和項(xiàng)目，本研究對(duì)其中20項(xiàng) (25篇文獻(xiàn))于2008—2010年公開發(fā)表的、較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，為今后2型糖尿病患者自我管理研究和實(shí)踐工作提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 分別以“type 2 diabetes”、“self care”、“self management”、“patient education”、“peer support”、“peer education”及“randomized controlled trial”和“2型糖尿病”、“自我管理”、“患者教育”、 “同伴支持”、 “同伴教育”及“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”等為檢索詞，檢索Medline、PudMed、CNKI中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、中國生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫 (CBM)等常用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，并通過文獻(xiàn)追溯和人工檢索的方法，收集國內(nèi)外2008—2010年公開發(fā)表的關(guān)于2型糖尿病患者自我管理干預(yù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的中英文研究報(bào)道。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)2008—2010年公開發(fā)表的關(guān)于2型糖尿病患者自我管理干預(yù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究;(2)中文或英文的報(bào)道;(3)公開發(fā)表其終末或階段性干預(yù)效果評(píng)價(jià)結(jié)果的研究;(4)文中明確提出干預(yù)的主要目的是提高患者的自我管理能力;(5)有對(duì)干預(yù)措施的詳細(xì)介紹;(6)有對(duì)失訪情況的描述;(7)干預(yù)組和對(duì)照組在人口社會(huì)學(xué)構(gòu)成、干預(yù)前的糖尿病病情〔如糖化血紅蛋白 (HbA1c)、空腹血糖、病程等〕等方面大致有可比性。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 參考Jadad等［1］提供的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，合并來源于同一研究的報(bào)告，剔除重復(fù)報(bào)告、設(shè)計(jì)有明顯缺陷、數(shù)據(jù)不完整、統(tǒng)計(jì)分析有誤的文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)文獻(xiàn)資料納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)篩選納入本次系統(tǒng)綜述的文獻(xiàn)共有25篇 (其中6篇發(fā)表于2008年，10篇發(fā)表于2009年，9篇發(fā)表于2010年)，合并來源于同一研究的文獻(xiàn)后，共計(jì)20項(xiàng)研究，其中單純隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)11項(xiàng)、整群RCT 3項(xiàng)，平行RCT 4項(xiàng)，整群平行RCT 2項(xiàng);累計(jì)干預(yù)人群7 241例，對(duì)照人群6 696例;涉及美國、英國、荷蘭、阿聯(lián)酋、德國、意大利、日本、中國等國家;項(xiàng)目開展地點(diǎn)包括社區(qū)、醫(yī)院等，其中16個(gè)干預(yù)項(xiàng)目部分或全部在社區(qū) (或社區(qū)診所)進(jìn)行，干預(yù)時(shí)間為12周～8年，干預(yù)組失訪率為2.0%～38.7%，對(duì)照組失訪率為0.8%～34.1%(見表1)。

2.2 自我管理支持者和行為改變理論或技術(shù) 20項(xiàng)研究中，涉及的自我管理支持者可大致分為二類:一類是專業(yè)人員(如社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、健康教育者、?？漆t(yī)生或護(hù)士等);一類是社會(huì)網(wǎng)絡(luò)人員 (如患者家屬或朋友、其他患者等)。有9項(xiàng)研究在文獻(xiàn)中介紹了干預(yù)時(shí)涉及的行為改變理論，包括自我效能、社會(huì)支持、動(dòng)機(jī)談話技術(shù)、學(xué)習(xí)理論、健康信念模式、行為分階段改變理論等。另外，有2項(xiàng)研究利用了信息化管理軟件和網(wǎng)絡(luò)技術(shù) (見表2)。

2.3 效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 20項(xiàng)研究中，主要從健康狀況、患者對(duì)干預(yù)的依從性 (同伴的影響力、對(duì)干預(yù)的滿意度、對(duì)干預(yù)措施的執(zhí)行情況等)、衛(wèi)生資源利用情況 (治療方案、服藥情況、門急診或住院情況等)和成本分析 (與疾病相關(guān)的各項(xiàng)花費(fèi))這4個(gè)方面對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià) (見表3)。其中健康狀況又可分為4個(gè)方面:(1)疾病相關(guān)的知識(shí)、態(tài)度、信念和行為:如對(duì)疾病的理解和相關(guān)知識(shí)、對(duì)信息的需求、預(yù)先應(yīng)對(duì)技能、自我效能、感知到的危險(xiǎn)性、個(gè)人控制能力、體育鍛煉、吸煙、飲食攝入、個(gè)人護(hù)理行為等情況;(2)生理健康水平:如體質(zhì)量、腰圍、空腹血糖、HbA1c、血脂、血壓、是否出現(xiàn)合并癥、急性并發(fā)癥發(fā)生率或次數(shù)、疼痛、軀體活動(dòng)受限、一般生理健康水平等;(3)心理健康水平:如抑郁、焦慮、情緒角色受限、一般心理健康水平等;(4)社會(huì)健康水平:如社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)、社會(huì)支持、社交功能、一般社會(huì)健康水平等。另外，在這20項(xiàng)研究中，大都將“HbA1c的變化”作為糖尿病控制的一級(jí)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。

表1 20項(xiàng)2型糖尿病患者自我管理干預(yù)RCT的基本情況Table 1 Backgrounds of 20 self－management RCT interventions among patients with type 2 diabetes

表2 20項(xiàng)2型糖尿病患者自我管理干預(yù)RCT中進(jìn)行的干預(yù)措施的基本情況Table 2 Intervention strategies of 20 self－management RCT interventions among patients with type 2 diabetes

表3 20項(xiàng)2型糖尿病患者自我管理干預(yù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)Table 3 The evaluation indicators used in those 20 self－management RCTinterventions among patients with type2 diabetes

3 討論

由本系統(tǒng)綜述研究結(jié)果可見，目前國內(nèi)外2型糖尿病患者自我管理干預(yù)項(xiàng)目基本可以劃分為兩類:一類以醫(yī)務(wù)人員和其他專業(yè)人士提供自我管理支持為主，主要向患者提供專業(yè)性支持，一些新興的利用網(wǎng)絡(luò)或信息化管理軟件的自我管理干預(yù)策略也基本可歸于此類;另一類以患者之間 (或其家屬及與其相關(guān)的其他社會(huì)人員)提供自我管理支持為主，即同伴教育，主要向患者提供社會(huì)性支持。這兩類干預(yù)措施相比較，相同點(diǎn)在于都是以教育患者為核心手段。不同之處在于:醫(yī)務(wù)人員支持更有專業(yè)保障，但往往不能保證有足夠的時(shí)間與患者交流，而且由于醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)身份，難以讓患者感覺到社會(huì)性支持;同伴教育者支持則是利用同伴之間的共性和相似性，使交流更為自然、順暢，并通過榜樣的示范帶頭作用和建立一定的社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)受眾者施加影響，但相對(duì)缺乏有效的專業(yè)性支持。然而，由于疾病與個(gè)體的生理、心理和社會(huì)狀態(tài)三方面均有密切關(guān)聯(lián)，而這三方面又相互影響，因此，在2型糖尿病患者自我管理過程中離不開專業(yè)性和社會(huì)性的共同支持以及二者之間的良性互動(dòng)，不同疾病階段 (或面臨/需要解決不同的健康問題)以及不同行為改變階段，需要不同程度、不同外界來源的支持，并且支持的內(nèi)容和方式也應(yīng)有所側(cè)重。因此，建立一個(gè)有效的、包含社會(huì)性和專業(yè)性雙重支持的2型糖尿病患者自我管理模式就顯得很有必要，而且，還需注重合理運(yùn)用行為改變理論和現(xiàn)代化信息技術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，在20個(gè)項(xiàng)目中，16個(gè)干預(yù)項(xiàng)目部分或全部在社區(qū) (或社區(qū)診所)進(jìn)行，可見，社區(qū)是開展糖尿病患者自我管理干預(yù)項(xiàng)目的重要場所。社區(qū) (以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站為圓心所覆蓋的地理性及功能性范圍)作為醫(yī)務(wù)人員和患者之間、患者與患者之間互動(dòng)最密切、長久的場所，也就相應(yīng)地為連續(xù)性的、包含了社會(huì)性和專業(yè)性雙重支持的慢性病患者自我管理模式提供了一個(gè)“天然”的具備三間 (時(shí)間、空間、人間)條件的場所，同時(shí)由于這種支持的連續(xù)性、長期性及其需求 (新發(fā)病例)的不斷增加，建立一套系統(tǒng)、有效的以社區(qū)為基礎(chǔ)的2型糖尿病患者自我管理模式就顯得至關(guān)重要。同時(shí)，信息化管理軟件與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用也可提高自我管理的干預(yù)效果。

目前國際上尚缺乏比較系統(tǒng)、完善、普適的慢性病自我管理評(píng)價(jià)框架和工具，這20個(gè)項(xiàng)目中所運(yùn)用的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)和測量工具也都各不相同，但主要是從健康狀況、患者對(duì)干預(yù)的依從性、衛(wèi)生資源利用情況和成本分析這四個(gè)方面對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。而且，本研究組在進(jìn)行慢性病管理的實(shí)踐活動(dòng)中也逐漸發(fā)現(xiàn)，干預(yù)實(shí)施者 (即主要的自我管理支持者)對(duì)干預(yù)的依從性大小也對(duì)干預(yù)效果起著至關(guān)重要的作用。因此可總結(jié)出，一個(gè)良好的慢性病控制策略的效果終點(diǎn)應(yīng)主要反映為四個(gè)方面:(1)疾病得以控制，生活質(zhì)量得到改善，其中“HbA1c的變化”作為糖尿病控制的一級(jí)效果評(píng)價(jià)指標(biāo);(2)干預(yù)者和患者雙方均對(duì)干預(yù)措施有較高的依從性;(3)衛(wèi)生資源的合理利用;(4)成本下降。這一結(jié)論可為今后的慢性病干預(yù)項(xiàng)目在選取效果評(píng)價(jià)指標(biāo)和設(shè)計(jì)測量工具方面提供參考和借鑒。

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