馮勛剛，鄭俊萍

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage，SAH)是指在非外力作用下，各種病因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔。一般認(rèn)為自發(fā)性SAH的常見病因為顱內(nèi)動脈瘤，約占85%，引起SAH的破裂動脈瘤極易再破裂出血導(dǎo)致患者殘疾或死亡，明確病因及時處理至關(guān)重要。其他原因有腦 (脊髓)血管畸形、動脈硬化、腦底異常血管網(wǎng)癥 (煙霧病)、顱內(nèi)腫瘤卒中、血液病、動脈炎、腦炎、腦膜炎及抗凝治療并發(fā)癥等?，F(xiàn)對我院2000年12月—2008年8月確診為SAH，并行數(shù)字減影血管造影術(shù) (digital subtraction angiography，DSA)的180例患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討DSA對自發(fā)性SAH病因診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組180例SAH患者均經(jīng)臨床、腦脊液和(或)顱腦 CT檢查證實(shí)，男 78例 (43.3%)，女 102例(56.7%);年齡18～82歲，平均 (52.8±15.2)歲。臨床表現(xiàn)以突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐為主，有的表現(xiàn)為不同程度的意識障礙、眼瞼下垂、癲癇發(fā)作和腦膜刺激征等。

1.2 方法 使用血管造影機(jī)，采用改良的Seldinger技術(shù)，右側(cè)股動脈穿刺;成功后置入5F動脈鞘，5F獵人頭造影管分別置于雙側(cè)頸總動脈及雙側(cè)椎動脈并造影;造影劑劑量分別為8 ml和6 ml，發(fā)現(xiàn)或懷疑前循環(huán)病變者做相應(yīng)的頸內(nèi)動脈3D造影，顱內(nèi)未發(fā)現(xiàn)病變者做頸段雙側(cè)椎動脈造影，部分患者加做頸外動脈造影。有36例患者使用0.035導(dǎo)絲，12例患者曾使用Simen導(dǎo)管，使用的造影劑為碘海醇，造影劑總量為70～230 ml。造影完畢，局部壓迫15～20 min，加壓包扎，沙袋壓迫6 h，右下肢制動24 h。

2 結(jié)果

2.1 自發(fā)性SAH的病因及好發(fā)部位 對180例自發(fā)性SAH患者行DSA檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)異常患者156例，檢出率為86.67%(156/180)。異?；颊咧袆用}瘤142例，占91.03% (142/156)，其中多發(fā)動脈瘤8例，共檢出動脈瘤163個，男59例，女83例，年齡23～82歲，平均53.6歲;動靜脈畸形8例，占5.13%，男4例，女4例，年齡18～53歲，平均32.3歲;煙霧病3例，占1.92%，男1例，女2例，年齡27～62歲，平均47.6歲;動靜脈瘺3例，占1.92%，均為男性，年齡21～53歲，平均31.8歲。動脈瘤好發(fā)部位依次為后交通動脈56個、頸內(nèi)動脈30個、前交通動脈28個、大腦中動脈20個、椎基底動脈15個、大腦前動脈9個和其他部位5個。

2.2 不同年齡段患者SAH病因 180例SAH患者行DSA檢查，檢出異常患者156例，按年齡段排列，不同年齡段患者的病因見表1。

2.3 不同造影技術(shù)對SAH的病因診斷 本組患者中早期56例因無3D后處理軟件，未行旋轉(zhuǎn)造影，后期124例常規(guī)造影異常110例，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤100例共119個，檢出率為80.64%(100/124)。常規(guī)造影發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤者均行旋轉(zhuǎn)造影，3D后處理;常規(guī)造影雖未發(fā)現(xiàn)異常但存在以下某一情況者存在顱內(nèi)動脈瘤的可能性增加，亦應(yīng)行3D造影，即無高血壓病史、發(fā)病時血壓正常、年齡＜60歲、顱腦CT出血量較大、出血不對稱、不是“中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血”(PNSH)的出血、普通造影可疑動脈瘤、普通造影顯示一側(cè)大腦前動脈優(yōu)勢血流等。3D造影的動脈選擇依據(jù)顱腦CT及普通造影結(jié)果。3D造影共發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤103例共122個，陽性率83.06%(103/124)，較普通造影的檢出率提高2.42個百分點(diǎn)。

表1 不同年齡段SAH患者的病因(例)Table 1 Cause of patients with SAH in different ages

3 討論

DSA檢查能清晰顯示腦血管各級分支走行、分布、管徑，動脈瘤的大小、形態(tài)、位置，動靜脈畸形的供血動脈、引流靜脈及煙霧病的血管狹窄、閉塞及微血管網(wǎng)的情況。圖像質(zhì)量清晰、穩(wěn)定，密度分辨率和時間分辨率高，后處理手段豐富，創(chuàng)傷小，危險小，造影劑用量少，仍是診斷SAH最有價值的檢查方法，特別是對于顱內(nèi)動脈瘤的診斷具有極其重要的意義，是顱內(nèi)動脈瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。雖有 CT血管造影(CTA)［1］、磁共振血管造影 (MRA)［2］等非創(chuàng)傷影像手段用于SAH的病因診斷，但尚不能完全代替DSA檢查。

本組180例SAH患者DSA陽性檢出率為86.67%，與文獻(xiàn)報道的85%基本相符［3］，在各種病因中顱內(nèi)動脈瘤為其主要病因。本組檢出的156例異?；颊咧袆用}瘤142例，占91.03%。文獻(xiàn)報道動脈瘤的發(fā)病年齡多見于40～69歲，本組以31～60歲多見，平均53.6歲。文獻(xiàn)報道15% ～20%的SAH患者首次DSA未發(fā)現(xiàn)異常，其原因一般認(rèn)為是由于動脈瘤與動脈重疊，動脈瘤被出血、血管痙攣、血栓等掩蓋，微小動脈瘤，微小動靜脈畸形及隱匿性血管畸形，高血壓動脈硬化，垂體腺瘤卒中，凝血障礙等所致［4］。一般認(rèn)為，首次DSA造影陰性者可于2周后復(fù)查，但本組首次造影陰性者5例復(fù)查DSA，結(jié)果均陰性，作者認(rèn)為只要首次DSA檢查全面細(xì)致，對于陰性者復(fù)查再次發(fā)現(xiàn)異常的可能性較小。

有人認(rèn)為行DSA應(yīng)避開腦血管痙攣高峰期，既可降低危險度，又能提高DSA的檢出率，但本組患者未考慮發(fā)病時間問題。動脈瘤若不及時治療，可破裂再出血，自發(fā)性SAH的復(fù)發(fā)率約30%，再出血患者病死率明顯增高，而且腦血管痙攣發(fā)生率增加［5－6］，一旦確定SAH又無明確造影禁忌證者應(yīng)盡早造影并做相應(yīng)處理，以防再出血。

高頸段脊髓血管畸形破裂出血，其出血可沿枕骨大孔蔓延至腦表面，易被忽略，對于腦血管造影陰性的SAH需常規(guī)行雙側(cè)頸部椎動脈造影，血管檢查應(yīng)全面，必須做六條血管選擇性插管造影，必要時做脊髓血管造影。有時還需壓迫頸動脈，選擇不同的投照角度，必要時應(yīng)做3D旋轉(zhuǎn)。本組發(fā)現(xiàn)了2例顱頸交界區(qū)動靜脈瘺，并進(jìn)行了栓塞治療。

對于大多數(shù)患者常規(guī)DSA能清晰顯示動脈瘤的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)和腦血循環(huán)情況，但是，由于腦血管走行迂曲、變異較大，常規(guī)DSA檢查中血管出現(xiàn)折返、重疊，常需反復(fù)調(diào)整不同的投照位置才能排除可疑病灶;有時由于血管的重疊遮擋難于明確動脈瘤與載瘤動脈、周圍小動脈的關(guān)系;血管的折返、重疊甚至遮蔽較小的動脈瘤而出現(xiàn)漏診。反復(fù)投照延長造影時間，使造影劑用量加大，醫(yī)師及患者承受的X線輻射劑量也相應(yīng)增大;因此，常規(guī)DSA在SAH的病因診斷中具有一定的局限性。目前開發(fā)的數(shù)字減影血管造影儀都配備有旋轉(zhuǎn)數(shù)字減影方式，結(jié)合圖像處理工作站對采集的圖像進(jìn)行3D重建，3D－DSA相對于常規(guī)DSA具有更為明顯的優(yōu)勢［7］?？蓮目臻g任意角度觀察腦血管和動脈瘤的三維立體結(jié)構(gòu)，并能減少患者和操作醫(yī)生的照射劑量［8］，較理想地解決了上述問題，準(zhǔn)確率達(dá)89%～95%，能明顯提高陽性檢出率，減少陰性結(jié)果，同時為神經(jīng)血管內(nèi)介入治療提供更多的幫助。在腦動靜脈畸形的診斷中，3D－DSA可以在圖像重建后清晰顯示供血動脈、血管畸形團(tuán)和引流靜脈之間的關(guān)系;煙霧病患者采用三維DSA技術(shù)進(jìn)行腦血管重建后，可更加清晰地顯示頸內(nèi)動脈及其他顱底動脈的閉塞情況。

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