葉劍飛，戴宇翔，黃浙勇，周京敏，邱想增，葛均波

近年來(lái)，隨著社會(huì)節(jié)奏加快和競(jìng)爭(zhēng)加劇，急性冠脈綜合征(ACS)的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢(shì)，且不斷年輕化。早期的危險(xiǎn)評(píng)估可使ACS患者得到及時(shí)診斷和治療，并改善其預(yù)后。氨基末端腦鈉肽前體 (NT－proBNP)是在心室壁受牽拉時(shí)心室分泌的一種激素，它以激素原的形式分泌，然后等比例分解成腦鈉肽 (BNP)和NT－proBNP，NT－proBNP代謝速度較BNP慢，濃度較穩(wěn)定，一直以來(lái)將NT－proBNP和BNP作為充血性心力衰竭的危險(xiǎn)分層和療效判斷的敏感指標(biāo)加以研究［1］。近年研究發(fā)現(xiàn)，NT－proBNP還可反映急性心肌缺血的程度［2］。本研究通過(guò)分析322例ACS患者NT－proBNP水平及與肌鈣蛋白 (cTnT)、超敏C反應(yīng)蛋白 (hs－CRP)、左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)的關(guān)系，探討NT－proBNP在ACS的變化及對(duì)臨床的判斷意義。

1 資料與方法

1.1 入選對(duì)象 選取2008年7月—2009年5月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院住院的 ACS患者322例，分成急性心肌梗死(AMI)組和不穩(wěn)定心絞痛 (UA)組。其中AMI組207例，男159例，女48例，平均年齡 (64.7±11.6)歲;UA組115例，男82例，女33例，平均年齡 (63.8±10.8)歲。同時(shí)選取因胸痛行冠狀動(dòng)脈造影正常者45例為正常對(duì)照組，且結(jié)合臨床資料排除器質(zhì)性心臟病，其中男29例，女16例，平均年齡 (62.3±9.4)歲。入院后進(jìn)行全面病史詢問(wèn)、體格檢查、心電圖、超聲心電圖、心肌酶譜、冠狀動(dòng)脈造影 (CAG)等檢查。所有ACS患者符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。并排除可能引起血漿NT－proBNP水平升高的其他疾病如肺栓塞、心力衰竭、急性或慢性腎衰竭、敗血癥、肝硬化、慢性阻塞性肺氣腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、原發(fā)性醛固酮增多癥、成人呼吸窘迫綜合征等疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 指標(biāo)測(cè)定 記錄所有患者年齡、性別、臨床診斷及冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素 (高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙)，入院后第2天取清晨空腹靜脈血，檢測(cè)NT－proBNP及hs－CRP、cTnT水平。NT－proBNP的檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)。且均進(jìn)行超聲心電圖檢查，應(yīng)用面積長(zhǎng)軸法測(cè)定LVEF。

1.2.2 選擇性冠脈造影 CAG在患者入院后第1～7天進(jìn)行，采用Judkins法，至少有兩位心內(nèi)科醫(yī)師分析冠狀動(dòng)脈病變情況。CAG診斷為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少一支冠狀動(dòng)脈分支直徑≥50%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件和SASJMP 7.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)所有統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用 (x±s)表示;對(duì)于偏態(tài)分布的連續(xù)性變量以中位數(shù) (四分位數(shù)間距)表示;對(duì)于分類變量以百分?jǐn)?shù)表示。對(duì)于正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用t檢驗(yàn)和ANOVA單因子方差分析進(jìn)行兩組間和多組間比較;對(duì)于偏態(tài)分布的連續(xù)性變量采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)和Kruskal－Wallis非參數(shù)單因子方差分析進(jìn)行兩組間和多組間比較;對(duì)于分類變量采用χ2檢驗(yàn)。不同變量的相關(guān)分析采用線性相關(guān)分析。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI組與UA組、正常對(duì)照組一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較 AMI組、UA組和正常對(duì)照組的年齡、性別、糖尿病、血脂、吸煙等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);AMI組血漿hs－CRP、cTnT、NT－proBNP水平明顯高于UA組，且兩組均明顯高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05);而AMI組LVEF明顯低于UA組和正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05)，UA組和正常對(duì)照組LVEF間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 不同冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果NT－proBNP水平比較 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，無(wú)病變組44例，單支病變組106例，二支病變組112例，三支病變組105例，以上4組患者NT－proBNP水平分別為116.8［64.9～204.2］ng/L，192.6［88.5～609.3］ng/L，618.7［171.5～1638.0］ ng/L，949.7［337.6～2407.0］ng/L，4組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.001，見圖1)。

2.3 各組臨床資料與NT－proBNP的相關(guān)性分析 血漿NT－proBNP水平與年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史、高血脂病史、吸煙史無(wú)關(guān) (r=0.11，P＞0.05;r=0.09，P＞0.05;r=－0.10，P＞0.05;r= －0.09，P＞0.05;r=0.08，P＞0.05;r=0.07，P＞0.05);與hs－CRP、cTnT呈正相關(guān) (r=0.45，P=0.000;r=0.18，P=0.001);與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r= －0.42，P=0.000)。

圖1 不同病變類型NT－proBNP的水平比較Figure 1 Comparison of NT－proBNPlevels in different lesion types

表1 AMI組、UA組及正常對(duì)照組一般情況與實(shí)驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of general information and lab tests in AMI group，UA group and control group

3 討論

NT－proBNP的血漿t1/2較長(zhǎng)，血濃度較穩(wěn)定。研究顯示NT－proBNP更能反映心肌缺血的范圍，有預(yù)后判斷價(jià)值［3］。目前有關(guān)心肌缺血或壞死引起血漿NT－proBNP增高的機(jī)制還不十分清楚，研究認(rèn)為心肌缺血時(shí)，缺血心肌局部收縮受抑制，從而牽拉缺血組織周圍的正常心肌細(xì)胞，受到牽拉的心肌細(xì)胞合成和釋放BNP與NT－proBNP［4］。本研究結(jié)果表明，血漿NT－proBNP水平在AMI后迅速升高，AMI后患者的血漿NT－proBNP水平明顯高于正常對(duì)照組和UA組。說(shuō)明血漿NT－proBNP水平可反映心肌缺血的臨床嚴(yán)重程度，可以用于心肌梗死的診斷和危險(xiǎn)分層，與國(guó)外新近的研究一致［5－6］。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，UA組血漿NT－proBNP水平明顯高于正常對(duì)照組，與國(guó)外橫斷面調(diào)查研究相一致［7］，UA與無(wú)癥狀的心肌壞死患者血漿BNP和NT－proBNP的水平明顯升高，當(dāng)發(fā)生心肌缺血而未發(fā)生心肌壞死時(shí)，血漿BNP和NT－proBNP即可升高，表明缺血為觸發(fā)BNP升高的因素。尤其重要的是，NT－proBNP對(duì)心肌缺血非常敏感，對(duì)左心室功能正常患者的預(yù)后具有預(yù)測(cè)作用［8］。Weber等［9］觀察到，穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)后，BNP值明顯升高，且其上升的幅度與心肌缺血部位的大小成比例，進(jìn)一步證明了缺血可能是BNP釋放的重要啟動(dòng)因子。

最近研究顯示，BNP的升高與罪犯血管狹窄程度及左前降支累及程度呈正相關(guān)，血漿BNP水平升高常伴隨著更多的前降支血管病變和狹窄嚴(yán)重的罪犯血管，意味著在這些患者中BNP水平與心肌缺血的程度和嚴(yán)重性有關(guān)［10］。本研究結(jié)果顯示在ACS患者中，NT－proBNP與冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)。表明NT－proBNP可以作為檢測(cè)心肌缺血損傷程度的一個(gè)量化指標(biāo)，同時(shí)也表明NT－proBNP是ACS重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，是非常有意義的心肌標(biāo)志物指標(biāo)。

研究發(fā)現(xiàn)ACS患者的血漿NT－proBNP水平與LVEF呈負(fù)相關(guān)，也就是說(shuō)，高水平的BNP預(yù)示心肌缺血面積大，LVEF低。冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲 (IVUS)和造影可以反映缺血的程度，但有局限性，血管造影為金指標(biāo)，但為有創(chuàng)性檢查，并且對(duì)設(shè)備和技術(shù)的要求都很高。超聲的準(zhǔn)確性與分管超聲醫(yī)生的技術(shù)水平和圖像本身有關(guān)，同時(shí)又需盡可能在床旁進(jìn)行，而血漿NT－proBNP卻是完全客觀的指標(biāo)，可以快速得到結(jié)果。這與國(guó)外的研究相一致，Richards等［11］于心肌梗死發(fā)作后24～96 h內(nèi)測(cè)定血漿NT－proBNP水平。于取血后24 h內(nèi)用放射性核素心室造影測(cè)定左心功能，并于心肌梗死后3～5個(gè)月內(nèi)重復(fù)測(cè)定。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NT－proBNP與LVEF明顯相關(guān)。這些結(jié)果表明，血漿NT－proBNP水平可以反映心肌梗死的面積，同時(shí)可以反映左室功能。

以上結(jié)果表明，ACS早期檢測(cè)血漿NT－proBNP水平，可作為評(píng)價(jià)心肌缺血范圍和嚴(yán)重程度以及左心室功能受損的指標(biāo)。對(duì)于胸痛患者，即刻檢測(cè)血漿NT－proBNP水平，尤其在基層醫(yī)院，即使在沒(méi)有心臟超聲、CAG等檢查時(shí)，也可以幫助醫(yī)生評(píng)估患者的病情，為臨床診療工作提供指導(dǎo)。

1 張玉莉.老年心力衰竭患者B型腦鈉肽水平與心肌功能指數(shù)的關(guān)系 ［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2009，16(5):787.

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7 Talwar S，Squire IB，Downie PF，et al.Plasma N terminal pro－brain natriuretic peptide and cardiotrophin 1 are raised in unstable angina［J］.Heart，2000，84(4):421 －424.

8 Struthers AD，Davies J.B－type natriuretic peptide:a simple new test to identify coronary artery disease?［J］.QJM，2005，98(10):765－769.

9 Weber M，Dill T，Arnold R，et al.N －terminal B－type natriuretic peptide predicts extent of coronary artery disease and ischemia in patients with stable angina pectoris［J］.Am Heart J，2004，148(4):612－620.

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11 Richards AM，Nicholls MG.Yandle TG，et al.Plasma N －terminal pro－brain natriuretic peptide and adrenomedullin:new neurohormonal predictors of left ventricular function and prognosis after myocardial infarction ［J］.Circulation，1998，97(19):1921－1929.