梁艷斌* 周家華 蔣曉渠 霍惠峰

上海市第一人民醫(yī)院分院急診科1（200081） 消化內(nèi)科3 上海海員醫(yī)院消化內(nèi)科2

急性上消化道出血（AUGIB）是威脅患者生命的疾病之一，近年對(duì)其研究已有長(zhǎng)足進(jìn)步。老年人屬特殊患者群，合并癥發(fā)生率和非甾體抗炎藥（NSAIDs）使用率均較高，且老年患者病情常較兇險(xiǎn)，因此是AUGIB的高危人群，但目前關(guān)于老年AUGIB的臨床資料非常有限。本研究通過(guò)對(duì)老年AUGIB患者進(jìn)行臨床分析，旨在明確不同年齡段老年AUGIB患者的病因、臨床結(jié)局和主要死亡危險(xiǎn)因素，從而為提高老年AUGIB患者的診療提供參考，以改善患者的臨床結(jié)局。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

連續(xù)收集2007年1月～2010年1月上海市第一人民醫(yī)院分院和上海海員醫(yī)院的急診AUGIB患者。AUGIB的診斷主要依據(jù)嘔血、鼻胃管引流出血液、黑便，輔以發(fā)熱、休克、氮質(zhì)血癥和周圍血象變化等其他臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)。

記錄患者的入院基本臨床特征，評(píng)價(jià)患者的藥物使用史（NSAIDs、口服抗凝藥、抗血小板藥和藥物聯(lián)合使用情況）、血生化指標(biāo)（血細(xì)胞比容、血尿素氮、血肌酐），有無(wú)休克[收縮壓＜100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率＞100 次/min）]、合并癥等。

按患者的合并癥類型分為3類：第一類為合并高血壓、內(nèi)分泌、骨科等一般疾病，無(wú)其他嚴(yán)重合并癥，患者一般狀態(tài)良好。第二類為合并慢性疾病如糖尿病、心血管疾病、代償性肝硬化，或相對(duì)穩(wěn)定的腫瘤患者；第三類為有嚴(yán)重合并癥，如近期心肌梗死、肝硬化失代償、腫瘤轉(zhuǎn)移等，患者一般狀態(tài)差[1]。

內(nèi)鏡下按Forrest分級(jí)[2]對(duì)出血病灶進(jìn)行分類。Ⅰa期：活動(dòng)性噴射狀出血；Ⅰb期：活動(dòng)性滲血；Ⅱa期：顯見(jiàn)血管但無(wú)出血（NBVV）；Ⅱb期：黏附血凝塊；Ⅱc期：斑塊狀NBVV，無(wú)出血、血管隆起、清洗不掉的紅色斑塊；Ⅲ期：沒(méi)有斑塊，潰瘍基底潔凈。按Forrest分級(jí)將患者分為高風(fēng)險(xiǎn)特征型（Ⅰa～Ⅱa期）和低風(fēng)險(xiǎn)特征型（Ⅱb～Ⅲ期）。

回顧性分析患者的住院時(shí)間、住院期間并發(fā)癥、輸血情況、再出血率、手術(shù)率、死亡率和死亡原因。

二、出血的治療

一般情況良好、出血較少者，行急診內(nèi)鏡診療。大量出血者（短期內(nèi)失血量＞1000 ml），于心肺復(fù)蘇后立即行內(nèi)鏡診治。所有患者予靜脈注射常規(guī)劑量的質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）。

內(nèi)鏡診治首選于出血部位黏膜下注射鹽酸腎上腺素，其他包括內(nèi)鏡止血夾、熱凝療法如氬離子凝固術(shù)（APC）、食管靜脈曲張破裂出血套扎術(shù)、硬化劑注射療法、組織黏合劑或三腔管壓迫止血等。部分持續(xù)出血、內(nèi)科治療后再出血、出血量大或出血速度快、生命體征較差者，行手術(shù)治療。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

研究期間共516例急診患者診斷為AUGIB，其中378例（73.3%）為老年患者（≥60歲），按年齡分為低齡組（60～80 歲，n=231，男 160 例，女 71 例）和高齡組（＞80歲，n=147，男 77例，女 70例）。 低齡組女性患者比例明顯低于高齡組（30.7%對(duì)47.6%，P=0.01）。

二、患者入院基本臨床特征分析

低齡組嘔血者比例、平均血細(xì)胞比容明顯高于高齡組，血肌酐、血尿素氮水平明顯低于高齡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組潰瘍史、休克、心率、收縮壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

兩組NSAIDs、抗凝藥、抗血小板藥、NSAIDs聯(lián)合抗凝藥使用史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低齡組聯(lián)合使用NSAIDs和抗血小板藥患者比例明顯高于高齡組（見(jiàn)表 2）。

高齡組合并癥發(fā)生率明顯高于低齡組（93.2%對(duì)83.1%，P=0.04），其中高血壓、心血管疾病患者比例明顯高于低齡組，兩組各類合并癥、肝硬化、惡性腫瘤、肺部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病和腎病發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表3）。

三、出血原因分析

低齡組230例患者行內(nèi)鏡檢查，高齡組為133例。兩組內(nèi)鏡下出血患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要出血原因均為消化性潰瘍，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高齡組靜脈曲張破裂出血者比例明顯低于低齡組，食管炎患者比例明顯高于低齡組。兩組黏膜下血管瘤、糜爛型胃或十二指腸炎、息肉、上消化道腫瘤、Mallory-Weiss綜合征患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表4）。

表1 AUGIB患者入院基本臨床特征比較

表2 AUGIB患者藥物使用史n（%）

低齡組136例患者行出血病灶Forrest分級(jí)，高齡組為78例。兩組高、低風(fēng)險(xiǎn)特征型患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組潰瘍直徑＞1 cm的患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表5）。

四、臨床療效分析

高齡組患者平均住院時(shí)間較低齡組明顯延長(zhǎng)[（10.1±6.5） d 對(duì)（7.5±3.1）d，P＝0.01]。 兩組輸血患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2.6%±3.2%對(duì)2.9%±3.2%，P＞0.05）。

低齡組68例（29.4%）患者行內(nèi)鏡下治療，高齡組為32例（21.8%），兩組內(nèi)鏡止血后再出血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（16.2%對(duì) 25.0%，P＞0.05）。 低齡組11例（100%）再出血患者行第二次內(nèi)鏡下治療，高齡組為6例（75.0%），兩組第二次內(nèi)鏡止血成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（54.5%對(duì)66.7%，P＞0.05）。

低齡組159例（68.8%）患者行普通內(nèi)科治療，高齡組為100例（68.0%），兩組普通內(nèi)科治療后再出血率和再出血內(nèi)鏡治療成功率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.1%對(duì) 6.0%，P＞0.05；80.0%對(duì) 83.3%，P＞0.05）。

兩組手術(shù)治療者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4.8%對(duì) 5.4%，P＞0.05）。

高齡組總體院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率高于低齡組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（32.0%對(duì)20.8%，P=0.05）。低齡組和高齡組感染性休克、低血容量性休克發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（26.8%對(duì) 32.7%，P＞0.05；3.0%對(duì)4.8%，P＞0.05）。

五、死亡危險(xiǎn)因素分析

高齡組患者死亡率明顯高于低齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（9.5%對(duì)4.3%，P=0.02）。兩組心血管疾病、惡性腫瘤、感染性休克、低血容量性休克發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（40.0%對(duì) 42.9%，P＞0.05；30.0%對(duì)21.4% ，P＞0.05；10.0% 對(duì) 21.4% ，P＞0.05；10.0% 對(duì)14.3%，P＞0.05）。

高風(fēng)險(xiǎn)特征型（P＝0.004）、入院血尿素氮水平升高（P＝0.036）、再出血（P＝0.004）、嚴(yán)重合并癥（P＜0.000）與高齡組患者死亡相關(guān)，內(nèi)鏡檢查與死亡不相關(guān)（P＞0.05）。多元逐步邏輯回歸分析示，僅嚴(yán)重合并癥與高齡組患者死亡相關(guān)（P=0.032）。

討 論

隨著上海城市人口老齡化程度的日益加劇，各類疾病的老年患者比例明顯增加。年齡是AUGIB患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3,4]。＞60歲者的死亡率為12.28%，＜60歲者僅為1.95%。本研究結(jié)果示＞60歲者占總體AUGIB患者的73.3%，且超過(guò)1/4的患者＞80歲。雖然低齡組男性患者比例明顯高于高齡組，但女性患者隨年齡增長(zhǎng)，AUGIB發(fā)生率亦有增長(zhǎng)趨勢(shì)。

多種病因可致AUGIB，其中消化性潰瘍是最主要的原因，占老年AUGIB患者的43%～67%[5～8]。本研究結(jié)果示約半數(shù)AUGIB由消化性潰瘍所致，推測(cè)可能與老年患者NSAIDs使用率增加有關(guān)[9～11]。且老年人為預(yù)防血栓，常聯(lián)合使用NSAIDs和抗血小板藥或口服抗凝藥，亦會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果示約2/3的患者使用NSAIDs和（或）口服抗凝藥和（或）抗血小板藥。有研究[12]發(fā)現(xiàn)年齡亦是NSAIDs產(chǎn)生消化道不良反應(yīng)、形成潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。服用NSAIDs的老年患者（＞60歲），消化性潰瘍出血的相對(duì)危險(xiǎn)度為13.2，而＜60歲者僅為2.8，提示對(duì)老年患者加強(qiáng)臨床NSAIDs使用禁忌證的把握，對(duì)預(yù)防和治療老年消化性潰瘍以進(jìn)一步防治AUGIB有一定價(jià)值。但本研究結(jié)果示兩組消化性潰瘍發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，本研究結(jié)果示低齡組靜脈曲張破裂出血發(fā)生率明顯高于高齡組，與低齡組嘔血者比例明顯高于高齡組的結(jié)果一致。

表3 AUGIB患者合并癥分析n（%）

表4 AUGIB患者出血原因分析n（%）

表5 AUGIB患者出血病灶特征分析n（%）

本研究結(jié)果示內(nèi)鏡治療后再出血率高于普通內(nèi)科治療，可能與行內(nèi)鏡治療者多為Ⅰa～Ⅱb期患者，而行普通內(nèi)科治療者多為Ⅱc～Ⅲ期患者有關(guān)，因此不能據(jù)此認(rèn)為內(nèi)鏡治療更易導(dǎo)致再出血的發(fā)生。

既往，食管胃底靜脈曲張破裂出血者的死亡率和再出血率均較高。近年，隨著內(nèi)鏡介入治療的開(kāi)展，患者的救治成功率大大提高[13]。本研究結(jié)果示老年AUGIB患者內(nèi)鏡止血后再出血和需行急診手術(shù)止血者均較少見(jiàn)。

內(nèi)鏡診療不僅適用于年輕AUGIB患者，對(duì)老年患者亦是安全、有效的止血方法。本研究26.5%的患者行內(nèi)鏡下治療，其中高齡組為21.8%，低齡組為29.4%。研究[14]發(fā)現(xiàn)老年消化性潰瘍出血患者首選內(nèi)鏡治療后的再出血或并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，但再出血行內(nèi)鏡治療后的出血和治療相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。且輕中度抗凝治療并不增加內(nèi)鏡止血后的再出血風(fēng)險(xiǎn)[15]，提示即使存在抗凝狀態(tài)，仍可考慮予老年AUGIB患者內(nèi)鏡治療。

本研究結(jié)果示高齡組死亡率顯著高于低齡組，推測(cè)可能與高齡組患者合并癥發(fā)生率較高，且此類患者對(duì)失血和急診手術(shù)耐受性較差有關(guān)。成功的內(nèi)鏡治療可減少高齡患者再出血和急診外科手術(shù)率，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，提示可予高齡AUGIB患者首選內(nèi)鏡治療。且本研究結(jié)果示出血（低血容量性休克）致患者死亡的比例較低，多數(shù)患者死于其他原因。

總之，目前老年AUGIB患者占總體AUGIB患者的比例較高，再出血和需行急診手術(shù)止血者比例較低。鑒于高齡患者合并癥發(fā)生率較高，且存在嚴(yán)重合并癥時(shí)的死亡率較高，因此應(yīng)積極防治并發(fā)癥以減少高齡AUGIB患者的死亡率。

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