王立國 莊麗維* 汪麗燕 李 濱 楊淑敏

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院消化內(nèi)科1（150001） 消化內(nèi)鏡室2

消化道出血是臨床常見急癥，病因復(fù)雜，多數(shù)患者可明確診斷，并經(jīng)保守治療后達(dá)到止血的目的。但有少部分患者經(jīng)胃鏡、結(jié)腸鏡檢查仍不能明確出血原因，即不明原因消化道出血，其診斷和治療是臨床的一大難題。數(shù)字減影血管造影（DSA）對(duì)不明原因消化道出血的診治具有重要作用，不僅可明確診斷，并且部分病例如非腫瘤性出血可行即時(shí)介入治療。本研究通過對(duì)不明原因消化道出血患者行DSA和介入治療，旨在探討其診斷和治療價(jià)值，從而為DSA和介入治療的臨床應(yīng)用提供一定的依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2008年9月～2010年10月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院收治的82例不明原因消化道出血患者，所有患者先行全腹部CT或床頭超聲檢查以排除病因明確的消化道出血（如腫瘤、臟器破裂等），后行胃鏡、結(jié)腸鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)明確出血灶。其中男48例，女34例；年齡13～78歲，平均43歲；臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）便血，或反復(fù)黑便，甚至失血性休克，其中6例為外科術(shù)后發(fā)生消化道出血且保守治療無效。所有患者均知情同意。

二、方法

患者腹股溝區(qū)局麻，采用Seldinger法經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，應(yīng)用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的數(shù)字減影機(jī)，造影劑選用碘海醇注射液（商品名：歐乃派克，安盛藥業(yè)有限公司）300 mgI/ml，分別對(duì)腹腔動(dòng)脈、腸系膜上下動(dòng)脈等區(qū)域進(jìn)行全面而詳細(xì)的造影。連續(xù)動(dòng)態(tài)采集造影圖像，觀察造影劑在動(dòng)脈期、毛細(xì)血管期和靜脈期的改變，明確消化道出血的原因。如在造影過程中發(fā)現(xiàn)可疑之處，進(jìn)一步行超選擇性插管，明確顯示病變部位和特征。如出現(xiàn)明確的造影劑外溢或異常血管影像，根據(jù)出血部位血管解剖特點(diǎn)、臨床治療目的以及能否成功行超選擇性插管，選擇適當(dāng)?shù)乃ㄈ牧希髂z海綿、自體凝血塊，彈簧鋼圈或PVA顆粒）進(jìn)行動(dòng)脈栓塞治療或經(jīng)導(dǎo)管灌注血管收縮藥物（垂體后葉素），然后再次血管造影，觀察出血是否停止。

結(jié) 果

一、一般情況

82例患者中，DSA陽性者64例，診斷率78.0%，其中小腸出血58例，術(shù)后吻合口出血6例；22例患者表現(xiàn)為造影劑外溢的出血直接征象，42例表現(xiàn)為間接征象。64例明確消化道出血原因的患者中，26例（40.6%）為小腸腫瘤，表現(xiàn)為腫瘤血管、腫瘤染色（見圖 1A）；18例（28.1%）小腸憩室，表現(xiàn)為外溢的造影劑使小腸黏膜染色，并呈球形聚集（見圖1B）；9例血管畸形，表現(xiàn)為增粗紊亂的血管團(tuán)（見圖1C）；6例為術(shù)后吻合口出血，如肝癌肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后（見圖1D）；5例動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為動(dòng)脈末梢囊性膨出。18例DSA陰性患者中，10例接受小腸鏡檢查，結(jié)果顯示4例小腸潰瘍樣病變，3例小腸克羅恩?。–D），3例小腸腫瘤，均未見活動(dòng)性出血；其余8例未行進(jìn)一步檢查，內(nèi)科治療止血后均在兩周內(nèi)出院，隨訪半年未再出血。

二、治療結(jié)果

17例患者接受介入治療（8例行超選擇性介入治療），其中16例動(dòng)脈栓塞治療，包括4例術(shù)后出血患者行明膠海綿栓塞，6例血管畸形患者行PVA顆粒栓塞，4例動(dòng)脈瘤行彈簧鋼圈栓塞，2例行自體凝血塊治療；1例經(jīng)導(dǎo)管灌注垂體后葉素。16例即刻止血，1例接受自體凝血塊治療者一周內(nèi)發(fā)生再出血，再次栓塞治療后停止出血。術(shù)后3例出現(xiàn)腹痛，2例發(fā)熱，對(duì)癥處理后癥狀緩解；隨訪觀察一個(gè)月，無患者發(fā)生再出血。

26例小腸腫瘤患者接受手術(shù)治療，術(shù)后病理示16例小腸間質(zhì)瘤。

討 論

消化道急性出血可危及生命，雖然近年診斷和治療水平大幅提高，但在高齡、伴有其他嚴(yán)重疾病患者中的病死率仍較高，臨床應(yīng)予高度重視[1]。消化道出血的診斷方法包括內(nèi)鏡、放射性核素掃描、膠囊內(nèi)鏡、DSA等，在不同時(shí)期對(duì)消化道出血的診斷起重要作用。其中DSA對(duì)診斷消化道出血尤其是不明原因消化道出血具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，其既能直觀顯示造影劑從病變血管外溢這一消化道出血的直接征象，亦能顯示異常血管的具體形態(tài)特征、分布范圍和血流動(dòng)力學(xué)變化，從而進(jìn)行可能的定性診斷[2]。更重要的是，DSA可同步行動(dòng)脈栓塞或灌注藥物止血等介入治療。

圖1 DSA典型造影圖像

DSA可確定消化道出血的部位和原因，尤其是對(duì)于胃腸道動(dòng)脈瘤、血管畸形、腸血管發(fā)育不良等血管病變，可達(dá)到確診的目的。有學(xué)者[3]認(rèn)為，DSA最佳的造影時(shí)機(jī)是急性持續(xù)出血速度>0.5 ml/min。Tillotson等[4]的研究建議不明原因消化道出血患者應(yīng)積極、及時(shí)接受DSA和介入治療。本組82例患者行DSA后，64例發(fā)現(xiàn)出血部位，陽性率78.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道[4,5]接近。不明原因消化道出血多為小腸出血，本組小腸出血常見原因?yàn)槟[瘤（40.6%）、憩室（28.1%），其他少見原因包括血管畸形、動(dòng)脈瘤、術(shù)后吻合口出血等。對(duì)于出血量大且出血原因和部位不明的患者，抗休克治療的同時(shí)應(yīng)積極行急診血管造影，以免延誤最佳診斷和治療時(shí)機(jī)。本組10例DSA陰性患者行小腸鏡檢查均未見活動(dòng)性出血，8例接受內(nèi)科止血治療后出院，隨訪半年未發(fā)生再出血。進(jìn)一步說明DSA檢查時(shí)機(jī)的選擇非常重要，即活動(dòng)性出血時(shí)其陽性率高，這是DSA檢查的局限之一。

介入治療對(duì)急性消化道出血可起到立竿見影的效果，主要包括動(dòng)脈栓塞和藥物灌注。常用的栓塞材料為明膠海綿、自體凝血塊、彈簧鋼圈、PVA顆粒等，常用灌注藥物為垂體后葉素。Gordon等[6]的研究顯示選擇性動(dòng)脈栓塞治療下消化道出血的有效率>90%，且較安全，復(fù)發(fā)率為0%～20%。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于上消化道出血，主要以栓塞出血?jiǎng)用}為主，而下消化道出血多以經(jīng)導(dǎo)管灌注血管加壓素等血管收縮藥治療。隨著現(xiàn)代栓塞治療技術(shù)以及微導(dǎo)管的發(fā)展，DSA致腸缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥已很少發(fā)生，并能快速完成治療。多項(xiàng)國外研究認(rèn)為，對(duì)活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，超選擇性血管栓塞術(shù)是一種安全有效的治療方法，并可替代急診手術(shù)[7,8]。國內(nèi)何仕誠等[9]的研究結(jié)果亦顯示超選擇性插管并選用直徑>500 U的PVA栓塞顆粒可有效對(duì)腸道動(dòng)脈進(jìn)行止血，且安全性好。本研究中，17例患者行介入治療（8例行超選擇性介入治療），其中16例動(dòng)脈栓塞治療，1例灌注血管收縮藥物，除1例患者1周內(nèi)再出血外，其余患者療效良好。栓塞術(shù)后常見并發(fā)癥包括腹痛、腹脹、發(fā)熱、腸壞死等。本組3例出現(xiàn)腹痛，2例發(fā)熱，無一例發(fā)生腸缺血、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)生栓塞時(shí)應(yīng)仔細(xì)分析DSA影像，并行手術(shù)評(píng)估，此外，應(yīng)熟練掌握導(dǎo)管技術(shù)，多可避免嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，臨床上對(duì)不明原因消化道出血或內(nèi)科保守治療無效而外科手術(shù)治療又具有盲目性、風(fēng)險(xiǎn)極高的患者，應(yīng)及早選擇血管造影進(jìn)行診斷和介入治療。多數(shù)患者可明確診斷，部分病例可即時(shí)進(jìn)行治療或?yàn)橥饪剖中g(shù)定位。對(duì)于不明原因消化道出血，介入治療具有操作簡便、安全、迅速、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，隨著導(dǎo)管、導(dǎo)絲和其他造影設(shè)備的不斷更新，其優(yōu)勢(shì)將更突出，相關(guān)并發(fā)癥亦會(huì)減少。因此，DSA和介入治療對(duì)不明原因消化道出血具有較高的診斷和治療價(jià)值，臨床應(yīng)用價(jià)值良好。

1 胡品津.消化道出血.見:陸再英主編.內(nèi)科學(xué).第七版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.483-491.

2 Thompson JN,Hemingway AP,McPherson GA,et al.Obscure gastrointestinalhaemorrhage ofsmall-bowel origin.Br Med J(Clin Res Ed),1984,288(6431):1663-1665.

3 盧綺萍,史陳讓,李道芬.小腸出血的診治.臨床外科雜志,1994,2(6):292-293.

4 Tillotson CL,Geller SC,Kantrowitz L,et al.Small bowel hemorrhage:angiographic localization and intervention.Gastrointest Radiol,1988,13(3):207-211.

5 PatelTH,Cordts PR,Abcarian P,etal.Will transcatheterembolotherapy replace surgery in the treatment of gastrointestinal bleeding?Curr Surg,2001,58(3):323-327.

6 Gordon RL,Ahl KL,Kerlan RK,et al.Selective arterial embolization for the control of lower gastrointestinal bleeding.Am J Surg,1997,174(1):24-28.

7 Burgess AN, Evans PM. Lower gastrointestinal haemorrhage and superselective angiographic embolization.ANZ J Surg,2004,74(8):635-638.

8 Horiguchi J,Naito A,Fukuda H,et al.Morphologic and histopathologic changes in the bowel after super-selective transcatheter embolization for focal lower gastrointestinal hemorrhage.Acta Radiol,2003,44(3):334-339.

9 何仕誠,藤皋軍,郭金和,等.消化道出血的選擇性動(dòng)脈造影診斷與介入治療.臨床放射學(xué)雜志,2002,21(12):976-980.