趙 敏

(廣州中一藥業(yè)有限公司，廣東省廣州市荔灣區(qū)叢桂新街 50號(hào)，510530)

中醫(yī)無(wú)慢性乙型肝炎(以下簡(jiǎn)稱(chēng)慢乙肝)的記載，根據(jù)其臨床特征歸屬于黃疸、脅痛、積聚等范疇。慢乙肝是一種病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜、病情極易反復(fù)、臨床難以治愈的疾病，與肝硬化、肝癌關(guān)系密切，嚴(yán)重危害著人類(lèi)的健康。近幾年來(lái)，廣大中醫(yī)藥工作者充分發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢(shì)，在慢乙肝的治療方面取得了可喜的成績(jī)，現(xiàn)將主要的有關(guān)臨床報(bào)道綜述如下。

1 慢乙肝的發(fā)病機(jī)理

1.1 中醫(yī)病因病機(jī) 李筠等[1-5]認(rèn)為慢乙肝的病因病機(jī)為濕熱、疫毒之邪首先傷及人體氣分，阻遏氣機(jī)，傷脾礙胃，以致肝郁脾虛，隨著病變的發(fā)展逐漸侵入血分，以致氣滯血瘀，瘀血阻絡(luò)，瘀久化熱，耗陰損陽(yáng)。蘇和平[6]指出乙肝病毒為嗜肝濕熱病毒，具有傳染流行性、定量性、擇位性、釀濕性、化火性、傷陰性、出血性、變異性、免疫性等特性。陳立華[7]認(rèn)為 HBV是一種具有抑制陽(yáng)氣，易深入營(yíng)血臟腑和脈絡(luò)，纏綿難去的濕熱之邪，并認(rèn)為濕熱在整個(gè)病程中占有重要地位，可使病情反復(fù)，變證叢生。縱觀各家學(xué)說(shuō)，可認(rèn)為慢乙肝病位主要在肝及血脈，與脾腎密切相關(guān)。病理因素為熱毒、瘀血、氣滯和痰濕。初起以邪實(shí)為主，日久正氣虧虛，不能驅(qū)邪外出，正邪相爭(zhēng)，長(zhǎng)期對(duì)峙，使病情遷延難愈，形成慢乙肝，其發(fā)展過(guò)程中始終存在不同程度的正虛邪實(shí)狀況。中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)將慢乙肝病機(jī)發(fā)展歸結(jié)如下[8]:初期肝膽濕熱、疫毒蘊(yùn)積;中期肝郁脾虛、濕阻陽(yáng)遏;晚期肝腎陰虛、痰瘀阻絡(luò);至肝硬化期則痰瘀水互阻、氣血陰陽(yáng)失調(diào);發(fā)展為肝癌則氣聚痰瘀、瘀血阻絡(luò)。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢乙肝發(fā)病機(jī)理的研究 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢乙肝感染是病毒、肝細(xì)胞和機(jī)體免疫系統(tǒng)三者之間相互作用的動(dòng)態(tài)過(guò)程。HBV進(jìn)入人體后首先侵襲肝細(xì)胞，并在其中增殖復(fù)制，然后從肝細(xì)胞中逸出。這一階段并不引起肝細(xì)胞損害，但特異性的病毒抗原已經(jīng)存在于肝細(xì)胞膜表面。從肝細(xì)胞逸出的病毒進(jìn)入血液循環(huán)后，可刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生致敏淋巴細(xì)胞和特異性抗體，進(jìn)入血液循環(huán)的病毒被具有免疫活性的 T淋巴細(xì)胞識(shí)別并使 T淋巴細(xì)胞致敏增生，被致敏的 T淋巴細(xì)胞與肝細(xì)胞膜表面上的特異性病毒抗原相結(jié)合，使致敏淋巴細(xì)胞釋放出各種體液因子殺滅病毒，但將引起肝細(xì)胞壞死和炎癥反應(yīng)。總之，慢乙肝的肝組織損傷，不是慢乙肝病毒在肝細(xì)胞內(nèi)增殖所引起的后果，而是 HBV感染后在宿主細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，由于 HBV—DNA滲入宿主基因組，使肝細(xì)胞表面表達(dá)出新的抗原而誘發(fā)自身免疫反應(yīng)的結(jié)果[9]。

2 關(guān)于慢乙肝中醫(yī)證型的文獻(xiàn)研究

李潔、趙曉東等[10]通過(guò)計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索和手工檢索，通過(guò)中國(guó)期刊全文(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)，醫(yī)藥衛(wèi)生類(lèi)檢索了從 1994-2006年篇名包含“肝炎”“乙”和全文包含“辨證”“證候”的文章，檢索鑒定 1450篇。通過(guò)閱讀標(biāo)題和提要逐步篩選出 780篇文章，進(jìn)一步通過(guò)文章閱讀，排除病例中包含急性肝炎、重型肝炎、慢性乙肝攜帶者及無(wú)明確證型的文章，得到符合要求的文獻(xiàn)共 245篇，涉及證型共 43種。為列舉方便，按照病因病機(jī)病位初步進(jìn)行了聚類(lèi)。

2.1 按病因分類(lèi) 1)涉及毒的證候共計(jì) 18個(gè)，分別為毒濕蘊(yùn)結(jié)、毒伏郁瘀、毒戀陰傷、毒羈腎虛、毒邪內(nèi)郁、毒熱痰濕互結(jié)、熱毒積滯、熱毒熾盛、熱毒壅盛、熱毒侵犯、濕邪蘊(yùn)結(jié)、毒熱痰濕互結(jié)、伏毒內(nèi)蘊(yùn)正虛、伏毒內(nèi)侵正虛、余毒未盡、血虛毒聚、正虛毒郁、濕毒蘊(yùn)遏。2)與氣有關(guān)的證候有:氣滯、氣滯水停、氣滯濕困、氣滯血瘀脾虛、氣虛、氣虛濕阻、氣血兩虛、氣陰兩虛、氣陰雙虛血瘀、氣陰兩虛夾瘀、氣血虧虛夾有肝氣郁結(jié)、脾氣虛弱、腎氣虛、正氣不足、肝腎虧虛，共計(jì) 15個(gè)。3)涉及血瘀的證候共有 17個(gè)，分別為血瘀、血瘀氣滯、血瘀脾虛、血瘀陰虛、血瘀血熱、氣滯血瘀、氣滯血瘀絡(luò)阻、氣滯血瘀夾有陽(yáng)虛、腎虛血瘀、陽(yáng)虛血瘀、氣血瘀滯、氣血瘀阻、氣虛血瘀、肝失疏泄、瘀血、瘀血阻絡(luò)、瘀血停著。4)與濕相關(guān)的證候有:濕困、濕邪困脾、濕濁內(nèi)蘊(yùn)、暑濕、肝脾濕熱、寒濕困脾、脾失健運(yùn)，共計(jì) 7個(gè)。5)涉及濕熱的證候最多，共有 29個(gè)，分別為濕熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕熱熏蒸、濕熱未盡、濕熱邪毒、濕熱中阻、濕熱蘊(yùn)結(jié)、濕熱郁滯、邪留肝脾、濕熱互結(jié)、濕熱瘀毒、濕熱內(nèi)阻、虛實(shí)夾雜、濕熱毒伏、毒邪熾盛、濕熱夾瘀、濕熱氣滯、肝經(jīng)濕熱、中焦不和、肝脾濕熱、陰虛濕熱疫毒、肝膽(脾)濕熱、疫毒蘊(yùn)結(jié)、肝脾兩虛夾有濕熱、脾陽(yáng)不足夾有濕熱、疫毒濕熱內(nèi)阻、肝經(jīng)濕熱、肝腎陰虛夾有濕熱、肝膽濕熱夾瘀。

2.2 按病機(jī)分類(lèi) 1)涉及肝郁和肝郁兼夾證候的共有 28個(gè)，分別為肝郁、肝郁氣滯兼夾血瘀、肝郁血瘀、肝郁血滯、肝郁氣滯、肝郁脾濕、肝郁氣虛、脈絡(luò)瘀阻、肝郁(瘀)脾虛、肝郁毒伏、肝郁血盛、肝郁濕熱、肝郁蘊(yùn)毒、肝郁脾氣虛、肝郁兼濕熱、肝郁兼陰虛、肝郁兼脾虛、陰虛肝郁、脾虛肝郁、濕熱俱盛夾有肝郁、氣虛肝郁寒濕、氣虛肝郁濕毒偏盛、脾腎不足肝郁血滯痰濕未清、肝氣郁滯、肝氣犯胃、肝氣郁滯血瘀、肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀。2)涉及陰虛和陰虛兼夾證候的共計(jì) 15個(gè)，分別為陰虛、陰虛瘀熱、陰虛郁熱、陰虛內(nèi)熱、陰虛熱盛、陰虛邪戀、陰虛邪留、陰虛夾瘀、肝腎陰虛、痰瘀阻絡(luò)、肝腎陰虛血瘀、濕毒未清、相火妄動(dòng)、脾氣虧虛、氣滯血瘀肝腎陰虛。3)涉及肝郁脾虛的證候共計(jì) 9個(gè)，分別為肝郁脾虛、脈絡(luò)瘀阻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀、濕阻陽(yáng)遏、肝郁脾虛夾瘀、濕毒瘀滯、濕濁壅塞、氣滯肝郁脾虛。4)涉及脾虛的證候有 6個(gè)，分別為脾虛、脾虛濕困、脾虛血瘀、脾虛氣弱、脾虛血虧、脾虛胃弱。

2.3 按病位分類(lèi) 1)病位涉及肝的證候有:肝陰虛、肝陰不足、肝陰虧損、肝陰不足夾瘀、肝瘀脾虛、肝瘀腎虛、肝胃不和、肝血不足、肝熱脾寒、肝絡(luò)瘀阻、肝經(jīng)濕毒、中焦不和、肝膽?zhàn)鰺岱肝?、肝膽?zhàn)鰺釢駵肝浮⒏翁撃居舾谓j(luò)瘀阻，共計(jì) 15個(gè)。2)病位涉及肝腎的證候共計(jì) 8個(gè)，分別為肝腎陽(yáng)虛、肝腎虧虛、肝腎虛損、痰瘀阻絡(luò)、肝腎陰血虧虛、虛熱內(nèi)生、肝腎不足、陰虛瘀熱。3)病位涉及脾胃的證候有 8個(gè)，分別為脾胃氣虛、脾胃虛弱、脾胃陽(yáng)虛、脾胃陰虛、脾胃虛寒、脾胃失調(diào)、脾胃氣虛夾有肝熱、濕困脾胃。4)病位涉及脾腎的證候有 7個(gè)，分別為脾腎兩虛、脾腎虧虛、脾腎不足、脾腎陽(yáng)虛、氣血不足、痰濁內(nèi)阻、伏毒內(nèi)陷木郁。5)與肝脾(腎)有關(guān)的證候共計(jì) 13個(gè)，分別為肝脾兩虛、肝脾腎虛、肝脾腎虧虛、肝脾腎虛損、肝脾陰虛、肝脾腎氣陰兩虛、肝脾失調(diào)、肝脾不和、肝脾腎陽(yáng)虛、濕毒稽留、肝脾瘀血、肝脾血瘀、肝脾血瘀水氣內(nèi)結(jié)。6)其余證型有:正虛邪戀、腎陽(yáng)不足、寒滯肝脈、血滯、陽(yáng)虛水泛、痰瘀互結(jié)、痰熱互結(jié)犯脾。隱癥、無(wú)癥狀、當(dāng)癥狀不明顯時(shí)，醫(yī)家結(jié)合舌、脈等表現(xiàn)，辨證為暑濕、陰虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)、氣陰兩虛。

如上所述，慢乙肝病位主要在肝，并涉及脾腎，主要因濕熱疫毒侵襲所致。證型出現(xiàn)頻率及所占比例見(jiàn)表 1。由表 1可知，最常見(jiàn)的證候共 11個(gè)，按出現(xiàn)頻率高低依次為:肝郁脾虛、肝腎陰虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾腎陽(yáng)虛、瘀血阻絡(luò)、肝膽濕熱、氣滯血瘀、肝氣郁結(jié)、肝郁血瘀、血瘀、脾腎兩虛。由此可知，慢乙肝病機(jī)與肝脾密切相關(guān)，與濕熱有關(guān)證型是所有證型中最多的，其中肝脾濕熱證型也占 0.6%。

表1 245篇文獻(xiàn)慢乙肝中醫(yī)證型分析

3 慢乙肝肝脾濕熱證型的中醫(yī)藥研究

3.1 肝脾濕熱是慢乙肝發(fā)病的重要因素 肝位于季肋，居胸腹之旁，腹背之間，處于中而偏于側(cè)，以五行分類(lèi)，為五臟之首，以六經(jīng)排列，為六經(jīng)之末。按五行學(xué)說(shuō)，肝屬木，脾屬土，它們是相克關(guān)系，如脾所不勝，則可出現(xiàn)肝木枉行的病理表現(xiàn)?！镀⑽刚摗吩啤案文就餍?，胸脅痛，口苦，舌干，往來(lái)寒熱而嘔，多怒，四肢浸閉，淋溲，便難，轉(zhuǎn)筋，腹中急痛，此所不勝乘之也”，這說(shuō)明木虛土旺的病變還是比較多的[11]。吳行明等[12]認(rèn)為濕熱毒邪是慢乙肝全程的主要病因，其病機(jī)過(guò)程是濕毒入里，干擾脾運(yùn)，導(dǎo)致肝脾不和;或因失治、誤治、治療不徹底或調(diào)攝失宜，耽誤了治療時(shí)機(jī)，濕毒逐漸深入下焦，導(dǎo)致肝脾同病。顧有海[13]根據(jù) 541例慢性肝炎的系統(tǒng)觀察，發(fā)現(xiàn)有濕熱之邪見(jiàn)證者占 95%，并認(rèn)為濕熱在整個(gè)病理中占有重要地位，可使病情反復(fù)，變證叢生。劉建平[14]認(rèn)為慢乙肝以正氣虛為主，病位主要在肝、脾、腎，故治療應(yīng)當(dāng)以疏肝、滋肝、健脾補(bǔ)腎為原則。由于肝藏血、喜條達(dá)、體陰而用陽(yáng)，故補(bǔ)肝血、疏肝理氣，對(duì)于肝臟功能的恢復(fù)至關(guān)重要，脾為后天之本，主運(yùn)化，慢乙肝在氣虛的基礎(chǔ)上大多以濕邪為患，常出現(xiàn)消化功能障礙，故治療慢性肝炎時(shí)應(yīng)補(bǔ)氣健脾，從而達(dá)到利濕、恢復(fù)消化功能之目的，健脾是治療慢性肝炎的關(guān)鍵。

3.2 嶺南地區(qū)慢乙肝的證治特點(diǎn) 嶺南地區(qū)常年生活在濕熱氣候環(huán)境中，脾胃功能多呆滯，再加上嶺南人習(xí)慣貪涼飲冷、冒雨涉水，又喜食生猛海鮮、犬龜蛇雜等物進(jìn)而易損脾胃，使脾胃功能失調(diào)，運(yùn)化失健，濕邪內(nèi)生，困阻脾胃，所以臨床上亦多見(jiàn)脾虛兼濕型體質(zhì)。楊欽和等[15]通過(guò)對(duì)門(mén)診診斷 116例慢性乙肝病例統(tǒng)計(jì)表明，濕熱中阻證有 48例，占 41.38%，為最多的證型，而且在其他的幾種證型中亦多兼夾濕熱，臨床中內(nèi)濕外濕相輔相成，互相影響，濕熱邪毒尤為纏綿，致使慢乙肝長(zhǎng)期難愈。因此，清熱解毒祛濕是治療嶺南地區(qū)慢性乙肝不可缺少的重要法則，并且從濕論治取得了滿(mǎn)意療效。

3.3 慢乙肝肝脾濕熱證中醫(yī)藥研究概況 由于濕熱疫毒是本病的致病關(guān)鍵，正如姜春華教授說(shuō)“病本于毒，應(yīng)重治本”，所以本病應(yīng)以清熱解毒為首要法則?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，清熱解毒方藥除具有直接的抗乙肝病毒作用外，尚可提高機(jī)體吞噬毒素的能力，減輕毒素的各種毒性反應(yīng)。劉建平[14]通過(guò)辨證治療肝脾濕熱證患者 60例，以清熱利濕、調(diào)和肝脾為治則，方用龍膽瀉肝湯加減(龍膽草 9g，白花蛇舌草 15g，薏苡仁30g，半枝蓮 12g，黃連 6g，紫蘇葉 9g，夏枯草 15g，黃芩6g，青黛 3g，柴胡 12g，土貝母 12g)，總有效率 93%。汪全漢[16]等在探討治療慢性乙型肝炎的治療思路時(shí)，將 62例慢乙肝肝脾濕熱證患者隨機(jī)分為 2組，治療組32例采用自擬苦黃湯、水飛薊片、復(fù)方丹參滴丸等清熱利濕法，配合西醫(yī)治療;對(duì)照組 30例采用純西醫(yī)治療，2組均治療 3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。結(jié)果:對(duì)照組有效率為 76.6%，治療組有效率為 90.6%。2組比較，治療組有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。吳從[17]以中西醫(yī)結(jié)合治療高酶高疸慢乙肝 62例，中醫(yī)治法以自擬茵溪蛇虎湯清熱利濕，活血化瘀，健脾利濕，截?cái)嗖⌒皞髯儭Ｎ魉幹委熭o以護(hù)肝、退黃、降酶的藥物。結(jié)果:治愈 18例 ，顯效 28例，有效 10例，無(wú)效 6例，總有效率 90.32%。田廣俊等[18]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，大戟科油柑屬植物苦味葉下珠具有明顯的抗乙肝病毒作用，對(duì)體內(nèi)外抗病毒、臨床治療均有較好療效。龔時(shí)賢[19]探索中藥治療乙型肝炎的療效。方法:采用自擬茵薏四逆散 (茵陳、薏苡仁、柴胡、赤芍、枳殼、甘草)結(jié)合四診辨證加味用藥治療乙型肝炎 42例。結(jié)果:總有效率為 90.5%。賀榮華等[20]采用自擬乙肝破邪解毒湯 (茵陳、大青葉、地丁、柴胡、白花蛇舌草、貫眾等)結(jié)合四診辨證加減治療乙型肝炎 50例，總有效率 72%。

綜上所述，中醫(yī)藥治療慢乙肝療效肯定。中醫(yī)藥具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、改善肝臟炎癥及抗纖維化等作用，具有多層次、多靶點(diǎn)、多途徑的綜合調(diào)控優(yōu)勢(shì)，在慢乙肝的治療領(lǐng)域中具有不可忽視的重要作用。尤其以濕熱健脾利濕法治療肝脾濕熱型慢乙肝，無(wú)論在免疫調(diào)控，抑制病毒復(fù)制，還是改善肝功能方面均具有重要的臨床價(jià)值。

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