郭智濤 李雪真 路艷星

(廣東省第二中醫(yī)院乳腺科，廣東省廣州市恒福路 60號，510095)

近年來，乳腺癌的發(fā)病率呈不斷上升趨勢，并逐步成為危及女性健康的頭號殺手。無論是新發(fā)乳腺癌還是復發(fā)轉(zhuǎn)移患者，化療仍然是有效的治療手段。然而，因為化療帶來的嚴重的惡心嘔吐，大大影響了患者的治療信心，并使得相當一部分乳腺癌患者不能如期完成化療療程?；熀髳盒?、嘔吐按出現(xiàn)時間的不同分急性、遲發(fā)性和預期性 3類[1]。遲發(fā)性惡心、嘔吐，是指使用化療藥物 24h后出現(xiàn)的，其中 40%～50%發(fā)生于化療后 24～48h[2]。此類型持續(xù)時間較長，對患者的治療、營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量影響較大。我科以附子理中湯加味治療乳癌化療后遲發(fā)性惡心嘔吐者 50例，并對比西藥昂丹司瓊組 50例，取得了較好的療效，特報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 100例均為 2006-2009年在廣東省第二中醫(yī)院乳腺科住院的化療患者。納入標準:經(jīng)病理確診的初發(fā)乳腺癌患者;年齡小于 70歲;臨床分期在 II-III期且行乳腺癌根治術后(包括標準根治術、改良根治術、保乳根治術);Karnofsky氏評分標準在 80分以上;愿意接受化療者。排除標準:有胃腸道梗阻癥狀;化療前 24h出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀或使用止吐藥物;合并有心腦腎肝等重要臟器功能損害;胃神經(jīng)癥、癔病者。

1.2 化療方案 根據(jù)患者的臨床分期、病理分期、病理類型、免疫組化等結果，評估其危險分層，結合年齡、心臟功能、基礎病等，分別選擇標準的 AC(吡柔比星50～60mg/s+環(huán)磷酰胺 0.6g/s)、CAF(吡柔比星50mg/s+環(huán)磷酰胺 0.6g/s+氟尿嘧啶 500mg/s)、TAC方案(吡柔比星 50mg/s+環(huán)磷酰胺 0.6g/s+艾素75mg/s)，所有的化療藥物在第 1天內(nèi)使用，每 21天重復療程。不同化療方案組內(nèi)采用隨機數(shù)字法將入選者隨機分為中藥組(治療組)、西藥組(對照組)。其中治療組入組 50例，對照組入組 50例。

2 治療方法

2.1 方法 入選的 100例患者在化療前 30min及化療后 30min均靜脈內(nèi)給予昂丹司瓊 4mg。治療組在化療后第 1天開始服用附桂理中湯 100mL，3次/日至化療后第 5天;對照組在化療后第 1天開始服用昂丹司瓊8mg，2次 /日至化療后第 5天。[附子理中湯藥物組成為熟附子 20g(先煎)，炙甘草 6g，黨參 30g，白術20g，干姜 10g，肉桂 20g，柿蒂 2包 (約 12g廣東一方制藥生產(chǎn))加入上方水煎服，日 1劑，復渣再煎，每次取煎取濃汁 150mL]。

安全性指標:每個化療周期前后均常規(guī)檢查血細胞分析、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖情況，必要時查心臟射血分數(shù)。

2.2 療效觀察及判定 1)采用歐洲臨床腫瘤會議推薦標準進行判定惡心程度。0度:無惡心;I度:有惡心，不影響進食及日常生活;II度:有惡心，影響進食及日常生活;III度:惡心需臥床。嘔吐程度分 4度。0度 :無嘔吐;I度:嘔吐1 ～ 2次 /日 ;II度 :嘔吐3 ～ 5次 /日;III度:嘔吐超過 5次/日。治療成功:完全沒有嘔吐，沒有或僅出現(xiàn)輕度惡心而不影響正常生活或嘔吐2次 /日以下;治療部分成功:嘔吐少于 4次 /日;治療失敗:嘔吐在 4次 /日以上者。2)Karnofsky氏評分，治療前及化療后第 5天均評分 1次。3)體重:化療前及化療后第 5天各記錄 1次。4)副反應:包括有無頭暈、頭痛、乏力、便秘、腹部不適、肌張力異常、過敏反應等及其發(fā)生的程度。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS V13.0軟件，計量資料采用 t檢驗，計數(shù)資料采用配對的 χ2檢驗。

3 治療結果

3.1 治療組及對照組在化療后第 1天無論在年齡、體重、卡氏評分、惡心程度、嘔吐程度均相當(見表 1)。2組相比較，差異無統(tǒng)計學意義。

表1 2組化療后第 1天一般情況

3.2 治療至化療后第 5天，遲發(fā)性惡心嘔吐，治療組總有效率為 90%;對照組總有效率為 72%。2組比較有顯著性差異，P＜0.05(見表 2)?？ㄊ显u分指數(shù)顯示，治療組治療后分值高于對照組，但無統(tǒng)計學意義，P＞0.05(見表 3)。體重指數(shù)，相比于對照組，治療組治療后體重下降不明顯，但無統(tǒng)計學意義，P＞0.05(見表4)。

表2 2組遲發(fā)性惡心嘔吐比較表

表3 2組卡氏評分比較(ˉx±s)

表4 2組體重比較(ˉx±s)

3.3 毒副反應 對照組出現(xiàn)上腹部脹悶不適，便秘，頭痛，無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶升高，治療組無任何毒副反應。2組均無錐體外系不良反應。

4 討論

乳腺癌術后輔助化療標準方案中多包含有蒽環(huán)類或環(huán)磷酰胺，兩藥單獨使用分別屬于中致吐風險藥物，但兩藥聯(lián)合使用可使致吐風險大大提高，根據(jù)美國臨床腫瘤學會(ASCO)制定的致吐藥物運用指南，應當視同高致吐風險藥物。本研究所采用的化療方案中均有兩藥的聯(lián)合使用，故臨床發(fā)生急性嘔吐及遲發(fā)性嘔吐多見。昂丹司瓊通過高選擇性阻斷中樞化學感受誘發(fā)區(qū)及外周神經(jīng)末梢的 5-羥色胺 3(5-HT3)受體而發(fā)揮作用，且無其他致吐藥物的錐體外系反應及過度鎮(zhèn)靜的副反應。其對化療后出現(xiàn)的急性惡心嘔吐療效確切，但對遲發(fā)性惡心嘔吐則療效較弱，且難以糾正患者納差、口淡等臨床癥狀。遲發(fā)性嘔吐的發(fā)生機制具體尚不明確，多數(shù)學者認為與化療藥物刺激機體產(chǎn)生 5-HT3有關，也有學者認為可能與 P物質(zhì)介導的血腦屏障破壞、胃腸動力破壞及腎上腺激素分泌等多因素有關[3]，此外與心理因素及化療藥物直接損傷胃腸道黏膜上皮細胞使胃腸功能下降亦有很大關系。

我?？聘鶕?jù)近 4年來的臨床經(jīng)驗體會，乳腺癌患者化療后主要出現(xiàn)脾胃虛寒的中醫(yī)癥候:食入即吐或朝食暮吐或嘔吐時作時止，胸脘痞悶，面色 白，倦怠無力，四肢不溫，納呆，口淡，口泛清涎，大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈細弱或沉遲等脾胃陽氣虛弱證候。中醫(yī)在辨證上認為，嘔吐病位在胃，脾胃受損，和降功能失調(diào)，上逆作嘔。乳癌術后患者，多先天稟賦不足，加之手術損傷，致氣隨血脫，故術后早期已見氣血虛弱之象?；熕幬镒鳛殛幎局?，易耗傷人體陽氣，加之化療藥物毒邪直中脾胃，更損脾陽。陽虛不得溫煦脾胃，脾胃虛寒，則中焦運化失常，氣機升降失職，水谷停滯，寒濕中阻，三焦格拒，升降不得而引發(fā)嘔吐。我科遵照辨證論治原則，選方附子理中丸加味，采用溫中和胃法治療化療后因脾胃陽虛而致的遲發(fā)性惡心嘔吐。附子理中丸出自《閻氏小兒方論》，功效為溫陽祛寒、益氣健脾，主治脾胃虛寒，脘腹疼痛，霍亂吐利轉(zhuǎn)筋等癥，寒淫所勝，平以辛熱。其中熟附子、干姜為大辛大熱之品，能溫中驅(qū)寒，輔助脾陽，干姜并能和胃止嘔;黨參能甘溫入脾，補中益氣，培補后天之本，氣旺則陽氣回復;白術可燥濕健脾，健運中焦;肉桂以補腎助陽;柿蒂顆粒沖入以降逆下氣;炙甘草能補脾益氣，調(diào)和諸藥。用藥上，藥少力專;服藥方法上，采用少量頻服，避免加重胃腸道負擔。本治法可祛脾胃中焦之寒，陽氣復，中氣得補，健運有權，中焦虛寒之證自除?，F(xiàn)代研究還發(fā)現(xiàn)附子理中丸能健脾、溫陽，可抑制胃腸平滑肌痙攣性收縮，其中附子的“溫陽”作用還與提高機體免疫功能有關[4]?？傊阶永碇型柚委熁熀筮t發(fā)性惡心嘔吐，取得了良好的效果，與西藥昂丹司瓊口服對比，具有療效確切，治療費用低廉，副反應少等優(yōu)點，值得臨床推廣。

[1]王梅子，許建衡.化療止吐藥物的研究進展.汕頭大學醫(yī)學院學報，2008，21(2):123-124.

[2]Dranitsaris G，1eung P，Ciotti Reta1.A multinational study to measure the value that patients with Cancer place on improved emesis control following cisplatin chemotherapy.PharmaeoecolKgnic8，2001，19(9):955-967.

[3]鄒曉瑜.吳茱萸湯加味防治順鉑化療所致遲發(fā)性嘔吐的臨床觀察.瀕江中醫(yī)藥大學學報，2009，33(6):806-807.

[4]鄧立春.附子理中丸防治含伊力替康方案化療相關性腹瀉 30例.陜西中醫(yī)，2009，30(9):1153-1154.