高振華,袁如玉,李廣平

急性 ST段抬高型心肌梗死與動(dòng)脈粥樣斑塊破裂及血栓形成有著密切關(guān)系,血小板在血栓形成中有著重要作用[1],血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受體拮抗劑從最終通路發(fā)揮抗血小板作用,國(guó)外相關(guān)臨床試驗(yàn)證實(shí)替羅非班能夠顯著降低急性冠脈綜合征患者心血管不良事件的發(fā)生率[2],國(guó)外一些研究在證實(shí)替羅非班有效性的同時(shí)也發(fā)現(xiàn)使用替羅非班后可能會(huì)增加出血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),然而國(guó)內(nèi)外對(duì)于老年人這一特殊群體應(yīng)用替羅非班的安全性及有效性研究較少。本研究旨在通過(guò)對(duì) 87例老年急性 ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行觀(guān)察和 1年隨訪(fǎng),探討替羅非班臨床安全性及近遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2008年 1月 10日—2009年 11月 30日急診入我院 87例急性 ST段抬高型心肌梗死患者為研究對(duì)象,均符合急性 ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)60～85歲。(2)持續(xù)胸痛≥30 min,含服硝酸甘油不緩解,心電圖≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高,肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV,胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV,心肌酶譜肌酸激酶同工酶 (CK-MB)≥3倍參考值,肌鈣蛋白T陽(yáng)性。(3)發(fā)病時(shí)間≤12 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性非 ST段抬高型心肌梗死。(2)心功能≥Killip′s III級(jí),心源性休克、嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重低血壓、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。(3)1年內(nèi)有腦卒中事件,近 3周有外科大手術(shù)史,有出血性疾病、顱內(nèi)腫瘤者。(4)有活動(dòng)性出血及出血傾向者,血小板≤100×109/L。(5)嚴(yán)重肝腎功能不全者。 (6)對(duì)替羅非班過(guò)敏者。

1.2 方法

1.2.1 分組 將 87例患者隨機(jī)分為兩組,用藥組 47例,其中男 31例,女 16例;平均年齡 (70.7±7.6)歲。對(duì)照組 40例,其中男 25例,女 15例;平均年齡 (70.3±7.9)歲,兩組性別、年齡間有均衡性。

1.2.2 治療方法 用藥組:術(shù)前常規(guī)藥物:術(shù)前嚼服阿司匹林 300 mg和氯吡格雷 300 mg,術(shù)中給予替羅非班 10μg/kg,3 min內(nèi)靜脈推注,術(shù)后予替羅非班 0.15μg·kg-1·min-1靜脈滴注 24～36 h,術(shù)后常規(guī)阿司匹林 100 mg/d、氯吡格雷 75 mg/d和低分子肝素鈣 1次/12 h,出院后阿司匹林 100 mg/d及氯吡格雷 75 mg/d,持續(xù) 1年。

對(duì)照組:術(shù)前常規(guī)藥物:術(shù)前嚼服阿司匹林 300 mg和氯吡格雷 300 mg,術(shù)后常規(guī)阿司匹林 100 mg、氯吡格雷 75 mg和低分子肝素鈣 1次/12 h,出院后口服阿司匹林 100 mg/d及氯吡格雷 75 mg/d,持續(xù) 1年。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)術(shù)中不良事件:術(shù)中低血壓、惡性心律失常;術(shù)后血流分級(jí)。 (2)術(shù)后 1 h心電圖梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段回落情況。 (3)1周后心臟超聲左室舒張直徑、左室射血分?jǐn)?shù)等超聲指標(biāo)。 (4)30 d內(nèi)主要不良心血管事件(MACE)包括再發(fā)心絞疼、再次血運(yùn)重建、再次心肌梗死、猝死。(5)住院期間出血事件。(6)門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng) 1年,觀(guān)察 1年內(nèi) MACE及心功能狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用表示,組間比較采用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn),以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

2.1.1 兩組患者高血壓、糖尿病的患病率,術(shù)前心功能 Killip′s I級(jí)與血管病變支數(shù)構(gòu)成比比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05,見(jiàn)表 1)。

2.1.2 兩組患者術(shù)前低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、極低密度脂蛋白 (VLDL)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)、三酰甘油 (TG)、總膽固醇 (TC)、肌酐、尿素氮水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。對(duì)照組及用藥組介入干預(yù)時(shí)間分別為 (6.4±3.1)h、(5.5±2.5)h,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=1.47,P＞0.05)。

表 1 兩組患者臨床資料比較 [n(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表 2 兩組患者檢測(cè)指標(biāo)的水平比較 (x ±s)Table 2 Comparison of serum indices between the two groups

2.2 兩組患者觀(guān)察指標(biāo)比較 兩組患者的左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑、右室內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)及住院時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見(jiàn)表 3)。兩組術(shù)后 TIMI3級(jí)血流發(fā)生率、1 h心電圖梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián) ST段回落 ＞50%的發(fā)生率,30 d內(nèi)的 MACE和1年內(nèi)再次血運(yùn)重建、1年后心功能 NYHA 1級(jí)的發(fā)生率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05)。而術(shù)中不良事件、術(shù)中良性事件的發(fā)生率和出血事件、1年內(nèi)再住院、反復(fù)心絞痛、再次心肌梗死、猝死的發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見(jiàn)表 4)。

3 討論

急性 ST段抬高型心肌梗死是臨床上常見(jiàn)的心血管急癥,其患病率及病死率較高。藥物溶栓治療及近些年急診介入治療,能夠及時(shí)開(kāi)通受阻血流,降低患者病死率。目前臨床上阿司匹林、氯吡格雷及肝素或低分子肝素廣泛使用,對(duì)患者預(yù)后改善起到很大作用,然而急性心肌梗死患者圍術(shù)期急性或亞急性血栓形成增加心血管急性事件的發(fā)生,相關(guān)報(bào)道其發(fā)生率在4.0%～12.8%,國(guó)外有報(bào)道證實(shí) PCI術(shù)后心血管事件與血小板有著密切關(guān)系[3],因此 PCI圍手術(shù)期抗血小板治療已成為降低并發(fā)癥的重要手段。阿司匹林是環(huán)氧化酶抑制劑,能夠阻斷花生四烯酸衍變?yōu)檠ㄋ?A2,對(duì)其誘導(dǎo)的血小板聚集有不可逆抑制作用;氯吡格雷是二磷酸腺苷 (ADP)激活血小板途徑的特異抑制劑,對(duì)其誘導(dǎo)的血小板有不可逆抑制作用;但阿司匹林和氯吡格雷分別只能通過(guò)抑制單一誘導(dǎo)血小板途徑發(fā)揮作用。然而,血小板還有其他途徑[4]。替羅非班是一種特異性較高的非肽類(lèi)血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受體拮抗劑,其作用環(huán)節(jié)在血小板聚集的最后共同通路,通過(guò)精氨酸 -甘氨酸 -門(mén)冬氨酸序列占據(jù) IIb/IIIa的交聯(lián)位點(diǎn),競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白介導(dǎo)的血小板聚集,因此在常規(guī)抗血小板藥物使用基礎(chǔ)上結(jié)合替羅非班更加徹底發(fā)揮抑制血小板聚集,發(fā)揮更強(qiáng)抗血栓作用,從而降低 MACE的發(fā)生[4-5]。

表 3 兩組患者心臟超聲檢查結(jié)果及住院時(shí)間比較 (x ±s)Table 3 Comparison of hospital stays and echocardiographic results between the two groups

表 4 兩組患者術(shù)后主要觀(guān)察指標(biāo)的發(fā)生率比較 [n(%)]Table 4 Comparison of main observation indices after operation between the two groups

急性心肌梗死患者梗死相關(guān)動(dòng)脈及時(shí) PCI開(kāi)通,血流恢復(fù)TIMI3級(jí)的患者,相關(guān)導(dǎo)聯(lián)抬高的 ST段并不是都能迅速明顯回落,提示在微循環(huán)水平可能存在灌注不足[6],血小板激活及釋放的活性產(chǎn)物對(duì)于微循環(huán)再灌注發(fā)揮重要作用,是產(chǎn)生“無(wú)復(fù)流”重要的原因[7-8],介入治療相關(guān)的血小板活化也與梗死相關(guān)動(dòng)脈灌注相關(guān)[9],研究證實(shí)多為富含血小板的白色血栓[10]。有研究表明替羅非班對(duì) “紅” “白”血栓具有較強(qiáng)拮抗作用,替羅非班通過(guò)依靠其強(qiáng)大抗血小板作用,預(yù)防“無(wú)復(fù)流”[11-12],改善梗死相關(guān)動(dòng)脈血流[13],降低心血管不良事件發(fā)生率,已被國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)[14]。在本研究中用藥組有 3例患者因血栓負(fù)荷重,出現(xiàn)慢血流,術(shù)中予以替羅非班后血流很快恢復(fù) TIMI3級(jí)血流。

本研究結(jié)果顯示,用藥組患者術(shù)后 TIMI3級(jí)血流、梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián) ST段回落 ＞50%、1年后心功能狀態(tài) NYHA 1級(jí)的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組。30 d MACE、1年內(nèi)再次血運(yùn)重建發(fā)生率用藥組顯著低于對(duì)照組,而兩組患者出血事件發(fā)生率是無(wú)差異的,故對(duì)于老年患者使用替羅非班是安全有效的,但還需大型臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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