巫志國(guó),彭 洪,彭曉霞,岳 云

2005年約 110萬(wàn)人口死于糖尿病 (DM)及其相關(guān)并發(fā)癥,2008年世界衛(wèi)生組織 (WHO)報(bào)告估計(jì)全球 DM患病人數(shù)為 1.8億,預(yù)計(jì) 2025年將突破 3億[1]。目前,中國(guó) (約4 000萬(wàn),占人口總數(shù)的 3.2%)DM患病人數(shù)位居世界第二[2]。至 2030年,中國(guó)可能躍居世界第一 DM大國(guó)[3]。WHO估計(jì) 2006—2015年,中國(guó)用于 DM及其相關(guān)的心腦血管疾病的費(fèi)用將高達(dá) 44 640億元[1]。這個(gè)天文數(shù)字般的醫(yī)療支出對(duì)個(gè)人、家庭、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和國(guó)家來(lái)說(shuō),無(wú)疑是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān),可見(jiàn) DM的危害不容小覷。

長(zhǎng)期 DM控制不佳可繼發(fā)高血壓、腦血管病變、心血管病變、糖尿病足、眼部病變、腎臟病變、神經(jīng)病變等[4],其中心血管并發(fā)癥是我國(guó)致殘率、致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥。因此,每年 DM手術(shù)患者日益增多。據(jù)估計(jì),由于冠心病而需要外科手術(shù)治療的 DM患者約占心臟外科手術(shù)人群的25%[5],其圍術(shù)期危險(xiǎn)比非 DM患者患者高 2～5倍[6]。

圍術(shù)期是指從患者決定手術(shù)治療開(kāi)始到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段特殊時(shí)期,包括術(shù)前 5～7 d至術(shù)后 7～12 d。臨床實(shí)踐指南是系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的多組指導(dǎo)意見(jiàn),幫助醫(yī)生和患者針對(duì)具體的臨床問(wèn)題做出恰當(dāng)處理,從而選擇、決策適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)[7-8]。本研究的目的旨在對(duì)國(guó)內(nèi)外圍術(shù)期DM管理臨床指南進(jìn)行比較分析,以便臨床醫(yī)生更好地將其運(yùn)用于實(shí)踐,從而做好 DM患者的圍術(shù)期血糖管理工作,降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 涉及圍術(shù)期成年 2型糖尿病 (T2DM)管理的指南均可納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1型糖尿病 (T1DM)指南;青少年 DM指南;DM預(yù)防指南以及無(wú)圍術(shù)期 DM管理內(nèi)容的指南。

1.2 檢索策略 聯(lián)合使用電子檢索和手工檢索,對(duì) PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) (CBMDisc)數(shù)據(jù)庫(kù)及 google等搜索引擎進(jìn)行查詢。檢索的關(guān)鍵詞為 “diabetes mellitus”、“diabetes guidelines”、 “clinical guidelines”、 “clinical practice guidelines” 等 ,查詢截止時(shí)間為 2009-04-01。

2 結(jié)果

一共獲得 12篇國(guó)內(nèi)外指南,排除其中 4篇 (文獻(xiàn)[9-12]),排除原因?yàn)橹改现形瓷婕皣g(shù)期 DM管理內(nèi)容。將剩下的 8篇指南 (文獻(xiàn)[13-20])進(jìn)行比較分析 (見(jiàn)表 1)。

2.1 圍術(shù)期血糖管理策略比較 納入的 8篇指南中,美國(guó)的指南 5篇[13,17-20],加拿大的文獻(xiàn) 1篇[14],國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)的文獻(xiàn) 1篇[16],中國(guó)的文獻(xiàn) 1篇[15]。指南公布時(shí)間為2005—2009年。明確指出為循證指南的有 4篇[13-16],專家指南 1篇[20],未明確說(shuō)明指南類型的有 3篇[17-19]。循證指南中,只有 2篇說(shuō)明了證據(jù)的等級(jí)[13-14]。有 5篇指南[14-15,17,19-20]將圍術(shù)期 DM管理另列章節(jié)進(jìn)行論述,其他 3篇指南[13,16,18]的圍術(shù)期 DM管理內(nèi)容沒(méi)有單獨(dú)列出來(lái),只是相對(duì)“分散”地位于住院患者 DM管理章節(jié)部分。建議將術(shù)中血糖控制在正常范圍的有 1篇[16],建議將血糖控制在正常血糖上限 (6.0 mmol/L)左右的有 4篇[13,17,19-20],建議將血糖控制在 5.0～11.0 mmol/L的有 2篇[14-15],還有 1篇指南[18]建議術(shù)中強(qiáng)化血糖調(diào)控,但是未指出具體的血糖控制范圍。沒(méi)有指南建議將術(shù)中血糖控制在 11.0 mmol/L以上,也沒(méi)有指南建議將術(shù)中血糖控制在 3.8 mmol/L以下。8篇指南均指出大手術(shù)中血糖調(diào)控措施應(yīng)選用靜脈輸注胰島素,建議采取嚴(yán)格的血糖監(jiān)控措施和相應(yīng)的低血糖防治策略。

2.2 DM患者圍術(shù)期管理流程 本研究以 Joslin糖尿病中心圍術(shù)期處理流程為建議并摘錄于圖 1。

3 討論

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為 DM是圍術(shù)期心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21],它增加了圍術(shù)期高血壓、心肌缺血、心肌梗死、外周血管并發(fā)癥、腎衰竭的發(fā)生率,降低了機(jī)體的抵抗力,增加了院內(nèi)感染,不利于患者術(shù)后傷口愈合,甚至引起威脅生命的術(shù)后感染[22]。為了更好地管理圍術(shù)期血糖,減少相關(guān)并發(fā)癥和死亡率,達(dá)到對(duì) DM患者的最佳和規(guī)范化治療,各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均制定了相應(yīng)的指南,并及時(shí)進(jìn)行更新和修訂。迄今為止,國(guó)際上關(guān)于圍術(shù)期 DM管理方面的指南并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),并且存在不同程度的差異,進(jìn)而引起了臨床實(shí)踐的不確定性和一定程度的混亂。本研究收集了 8篇指南比較分析,以期為完善我國(guó)圍術(shù)期 DM管理提供一定建議。

3.1 8篇指南的內(nèi)容比較 一般而言,科學(xué)編寫(xiě)的臨床指南可分為兩大類:基于專家共識(shí)的指南和循證指南。循證醫(yī)學(xué)指南按證據(jù)的等級(jí)可分為5個(gè)級(jí)別。循證只是臨床決策的一個(gè)組成部分,醫(yī)生對(duì)患者的具體診療措施應(yīng)該個(gè)體化。本研究納入的 8篇指南中,明確說(shuō)明為循證指南的 4篇 (4/8),未說(shuō)明指南類型的 3篇 (3/8),專家指南 1篇 (1/8)。但給出證據(jù)級(jí)別的指南僅 2篇 (2/8)。3/8的指南未將圍術(shù)期血糖管理部分單獨(dú)列出予以研究,說(shuō)明還未足夠重視 DM患者的圍術(shù)期管理。

表 1 納入研究的 8篇指南圍術(shù)期血糖管理策略比較Table 1 Comparison of perioperative diabetes management strategies of the eight enrolled guidelines

圖 1 糖尿病患者圍術(shù)期管理流程Figure 1 Flow chart of perioperative diabetes management strategies

ADA指南 (2009版)指出:危重癥外科手術(shù)患者的血糖調(diào)控目標(biāo)應(yīng)該盡量維持在 6.1 mmol/L(110 mg/dl)左右,不高于 7.8 mmol/L(140 mg/dl)[13]。

加拿大的 CDA指南 (2008版)指出:合并 DM行冠脈搭橋術(shù) (CABG)的患者,術(shù)中血糖應(yīng)該維持在 5.5～10.0 mmol/L;血糖調(diào)節(jié)的方法可以采用持續(xù)靜脈胰島素泵注,或者在泵注的同時(shí)輸注極化液。其他外科手術(shù)的術(shù)中血糖應(yīng)該控制在 5.0～11.0 mmol/L[14]。

中國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南 (2007版)指出:大中型手術(shù)術(shù)中,均需靜脈應(yīng)用胰島素,并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè),血糖控制的目標(biāo)為5.0～11.0 mmol/L。術(shù)中宜輸注 5%葡萄糖液 100～125 ml/h,以防止低血糖的發(fā)生。聯(lián)合輸入極化液 (GIK)是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡(jiǎn)單方法,并根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例[15]。

IDF指南 (2005版)指出:在定期復(fù)核血糖的前提下,可靜脈輸注胰島素以維持術(shù)中血糖保持正常,GIK降糖治療較為常用[16]。

美國(guó) Joslin指南 (2007版)涵蓋了兩種不同的血糖調(diào)控方案,方案一的血糖調(diào)控目標(biāo)為 5.6～8.3 mmol/L(101～150 mg/dl)(推薦方案),方案二為 4.4～6.6 mmol/L(80～110 mg/dl)(備選方案)。該指南只適用于圍術(shù)期管理和 ICU階段[17]。

美國(guó)麻省衛(wèi)生部指南 (2007版)建議強(qiáng)化血糖調(diào)控,根據(jù)具體情況做適宜修改,但是未定義強(qiáng)化血糖調(diào)控的具體范圍和方法[18]。

美國(guó) Rush大學(xué)指南 (2006版)建議將血糖穩(wěn)定在 4.4～6.6 mmol/L,該指南簡(jiǎn)練概要,對(duì)于給出的具體建議均以表格形式列出,可讀性比較強(qiáng)[19]。

美國(guó) Yale糖尿病中心指南 (2008版)建議 DM胰島素治療患者,術(shù)日晨可給予 1/2劑量中效胰島素。除非血糖 ＞11.1 mmol/L(200 mg/dl),一般不給予速效胰島素。也可靜脈滴注胰島素,維持劑量為 1～2 U/h,并適當(dāng)調(diào)整以保持血糖在100～150 mg/dl[20]。

雖然所有指南均要求控制術(shù)中血糖,嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖水平,采取低血糖防治措施,但實(shí)際上只有 Joslin、Rush和 Yale糖尿病中心指南給出了具體的管理流程、術(shù)中胰島素使用方案和低血糖防治的具體措施。臨床實(shí)施術(shù)中血糖調(diào)控時(shí)可適當(dāng)參考這3個(gè)指南。

3.2 國(guó)內(nèi)指南發(fā)展概況和國(guó)外指南的異同 我國(guó)衛(wèi)生部在1995年制定了 《1996～2000國(guó)家糖尿病防治綱要》;2000年制定了我國(guó)第一部 《糖尿病臨床防治指南》;2004年,我國(guó)第一部基于循證醫(yī)學(xué)研究的 《中國(guó)糖尿病防治指南》頒布,并于 2007年更新修訂并頒布了 《中國(guó) 2型糖尿病防治指南》。

指南建議:對(duì)于擇期手術(shù),術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在 8 mmol/L以下。既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的 T2DM患者,在接受小手術(shù)時(shí),術(shù)中不需要使用胰島素;接受大中型手術(shù)時(shí),則需靜脈應(yīng)用胰島素,血糖控制目標(biāo)為 5.0～11.0 mmol/L,并輸注 5%葡萄糖液 100～125 ml/h,以防止低血糖的發(fā)生。術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)的患者,可靜脈輸注胰島素,將血糖控制在 4.5～6.0 mmol/L。但指南又同時(shí)指出,在某些情況下血糖控制在 6.0～10.0 mmol/L可能更為適宜。當(dāng)患者恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。

我國(guó)指南將圍術(shù)期 DM管理分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后 3個(gè)部分,術(shù)中又分為小手術(shù)和大中手術(shù) 2種情況。作為一個(gè)指導(dǎo)性的綱領(lǐng),指南具有簡(jiǎn)明扼要、思路清晰的特點(diǎn)。雖然為循證指南,但是未列出循證證據(jù)等級(jí)。指南也未明確說(shuō)明哪些口服降糖藥物需要在術(shù)前 1 d停藥,哪些藥物需要在手術(shù)當(dāng)天停藥;未指出具體的皮下胰島素和靜脈胰島素使用方案;未制定低血糖防治管理的具體措施。相比國(guó)外的指南,中國(guó)指南的術(shù)中血糖調(diào)控范圍相當(dāng)保守,血糖調(diào)節(jié)的上限已經(jīng)超出腎糖閾(8.96～10.08 mmol/L)。而美國(guó)的指南中,術(shù)中血糖調(diào)節(jié)的上限最高為 8.3 mmol/L(多數(shù)指南建議控制在接近正常血糖范圍)。術(shù)后血糖調(diào)控目標(biāo)模棱兩可 (4.5～6.0 mmol/L或6.0～10.0 mmol/L),可能會(huì)給臨床實(shí)踐帶來(lái)一定的困惑。

3.3 國(guó)外指南對(duì)我國(guó)圍術(shù)期 DM患者管理的臨床意義 在中國(guó),圍術(shù)期血糖調(diào)控基本上是請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診,采納?？漆t(yī)生意見(jiàn)后執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑,外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生在其中起的作用很小。不同的醫(yī)院可能會(huì)有自己的 DM患者圍術(shù)期管理策略,但是有的醫(yī)院尤其是小醫(yī)院甚至是置之不理,使圍術(shù)期血糖調(diào)控處于被 “忽略”的狀態(tài)。

國(guó)內(nèi)外的圍術(shù)期血糖管理指南各有特色,側(cè)重點(diǎn)和針對(duì)性各不相同。其共同目的是為臨床提供指導(dǎo)性建議,做好圍術(shù)期血糖管理,以減少 DM相關(guān)并發(fā)癥和降低死亡率[23-25]。總的來(lái)說(shuō),ADA、CDA、IDF、美國(guó)麻省衛(wèi)生部成年 DM指南和中國(guó)指南的特點(diǎn)是綜合性較強(qiáng),可為我國(guó)臨床提供一個(gè)綱領(lǐng)性的指導(dǎo)方針,但缺乏具體的操作流程,可執(zhí)行性欠佳。相比之下,美國(guó) Joslin糖尿病中心、Rush大學(xué)和 Yale糖尿病中心指南的針對(duì)性更強(qiáng),圍術(shù)期管理部分建議比較詳細(xì),提供的操作流程和管理策略對(duì)于臨床的實(shí)際操作有很強(qiáng)的指導(dǎo)性意義。實(shí)際應(yīng)用時(shí),可以參考上述指南,結(jié)合醫(yī)院自身的特點(diǎn),制定出符合本院要求的、簡(jiǎn)潔、可操作性強(qiáng)、指導(dǎo)性強(qiáng)的圍術(shù)期血糖管理規(guī)范。在充分利用現(xiàn)有資源的基礎(chǔ)上,同時(shí)加強(qiáng)科室之間的協(xié)作以及醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)培訓(xùn),最終提高圍術(shù)期血糖管理水平,使患者安全度過(guò)生命中的特殊階段。

3.4 建議和展望 建議加快我國(guó) DM指南的制定步伐,每年更新一次,并且附注循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)。作為一個(gè)指導(dǎo)性綱領(lǐng),指南本身的內(nèi)容不宜過(guò)多。但是,可在指導(dǎo)性綱領(lǐng)之外再新增一本說(shuō)明書(shū) (或者某個(gè)專題的分冊(cè)),詳細(xì)闡述和解釋實(shí)施血糖調(diào)控的具體流程和低血糖防治措施等 (其他章節(jié)亦可與此類似)。希望 《中國(guó) 2型糖尿病防治指南》不斷完善,為我國(guó) DM的預(yù)防、診治、規(guī)范和管理發(fā)揮更大的作用。

1 WHO.World Health Organization Fact sheet 312:diabetes[EB/OL].2008,http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/

2 Rodbard HW,Blonde L,Braithwaite SS,et al.American assocoation of c linical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the mangement of diabetes mellitus[J].Endocr Pract,2007,13(Suppl 1):3-68.

3 Berry C,Tardif JC,Bourassa MG,et al.Coronary heart disease in patients with diabetes,part I:recent advances in prevention and noninvasive management[J].J Am Coll Cardiol,2007,49(1):631-642.

4 Libby P,Plutzky J.Diabetic Macrovascular disease:The glucose paradox?[J].Circulation,2002,106(10):2760-2763.

5 Berry C,Tardif JC,Bourassa MG,et al.Coronary heart disease in patients with diabetes:part II:recent advances in coronary revascularization[J].JAm Coll Cardiol,2007,49(1):643-656.

6 Byron JH.Perioperative management of diabetes mellitus:How should we act on the limited evidence?[J].Cleveland Clinic Journal of Medicine,2006,73(Suppl 1):S95-S99.

7 趙亞利,崔樹(shù)起,彭曉霞 .國(guó)內(nèi)臨床指南發(fā)展現(xiàn)狀及國(guó)內(nèi)外指南比較分析 [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2005,8(7):593-596.

8 Marilyn JF,Kathleen NL.Clinical practice guidelines:directions for a new program[M].Washington DC:National academy press,1990:1-160.

9 Patrick M,Angela B,Kirsten C,et al.Evidence-based best practice guideline:management of type 2 diabetes[J].NZGG,2003,1(1):1-169.

10 Jonathan M,Lina B,Margaret B,et al.Type 2 diabetes:national c linical guideline for management in primary and secondary care(update)[J].LRCP,2008,1(1):1-278.

11 Ruth C,Kerin OD,Maarten K,et al.Evidence based guideline for the primary prevention of type 2 diabetes[J].DAGDC,2008,1(1):1-97.

12 Ian C,Francesca C,Robin H,et al.Management of diabetes:a national clinical guideline[J].RCP,2001,1(1):1-54.

13 Helena WR,Lawrence B,Susan SB,et al.Standards of medical care in diabetes—2009[J].Diabetes Care,2009,32(1):S13-S61.

14 Stewart BH,Sarah EC,Donna L,et al.clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada[J].Can J Diabetes,2008,32(Suppl 1):S1-S201.

15 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病協(xié)會(huì) .中國(guó) 2型糖尿病防治指南 (2007版)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(18):1227-1245.

16 Monira AA,Pablo A,Henning BN,et al.Global guideline for type 2 diabetes.Brussels:International Diabetes Federation[J].CGTF,2005,1(1):1-82.

17 James R,Richard B,Elizabeth B,et al.Joslin Diabetes Center and Joslin c linic guideline for inpatient management of surgical and ICU patients[J].JDC,2007,1(1):1-6.

18 John A,Evan B,John AF,et al.Massachusetts guidelines for adult diabetes care.Massachusetts Department of Public Health,2007:1-57.

19 Donaldson S,Villanuueva G,Rondinelli L,et al.Rush University guidelines and protocols for the management of hyperglycem ia in hospitalized patients:Elim ination of the sliding scale and improvement of glycemic control throughout the hospital[J].The Diabetes Educator,2006,32(2):954-962.

20 Inzucchi SE.Inpatient facts and guidelines:hospital glycem ic management.The Yale Diabetes Center,2008:1-93.

21 Sm its P.Outcome of coronary revascularisation in diabetes[J].The Netherlands Journal of Medcine,2006,64(1):265-266.

22 Furnary AP,Gao G,Grunkemeier GL,et al.Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary bypass grafting[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2003,125(3):1007-1021.

23 姜榮來(lái).2型糖尿病患者腹部消化系統(tǒng)外科疾病圍術(shù)期處理體會(huì)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,11(9):1591.

24 周海燕,遲建萍,孫秀玲.乳腺癌合并糖尿病患者的圍術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(8):1903.

25 徐紅秀,徐谷根.心瓣膜病并糖尿病 45例圍術(shù)期安全隱患的防范[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(20):4941.