徐仁應(yīng)

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127)

隨著生活模式改變和老齡化社會(huì)的到來，慢性疾病，包括 2型糖尿病、腎功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、腦卒中和腦出血等越來越常見。治療這些慢性疾病不僅消耗了大量的社會(huì)資源，也給現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系造成了沉重的負(fù)擔(dān)。毫無疑問，營養(yǎng)與這些疾病的發(fā)生和預(yù)后息息相關(guān)。飲食不當(dāng)和能量攝入過多所造成的肥胖是這些慢性疾病的共同危險(xiǎn)因素，而這些慢性疾病的中后期又多伴有蛋白質(zhì)-能量缺乏型營養(yǎng)不良(protein-energymalnutriton，PEM)。應(yīng)用合理的營養(yǎng)支持手段對(duì)這些慢性疾病伴發(fā)的營養(yǎng)問題進(jìn)行合理干預(yù)，可以提高患者生存率，改善生活質(zhì)量[1]。

1 營養(yǎng)評(píng)價(jià)和診斷

1.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.1.1 體重是最常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)。3個(gè)月內(nèi)非自愿的體重減輕是評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況的有效指標(biāo)。除此之外，個(gè)體體重還可以和理想體重進(jìn)行比較。理想體重(kg)=身高(cm)-105或[身高(cm)-100]×0.9。

1.1.2 體質(zhì)指數(shù)(bodymass index，BMI):計(jì)算公式為BMI=體重(kg)/身高(m)2。

1.1.3 內(nèi)臟蛋白水平，常用的指標(biāo)為血清白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白。白蛋白的半衰期為 18～20 d，長(zhǎng)期蛋白質(zhì)攝入不足或營養(yǎng)不良時(shí)血清白蛋白水平才有下降。前白蛋白(2～3 d)和轉(zhuǎn)鐵蛋白(8 d)的半衰期較短，短時(shí)期內(nèi)蛋白質(zhì)攝入不足即有明顯變化。內(nèi)臟蛋白水平可受血容量、肝臟功能等指標(biāo)的影響。

1.1.4 其他指標(biāo):包括上臂肌圍、三頭肌皮摺厚度、握力、直接肌肉刺激和機(jī)體組成成分測(cè)定等。評(píng)定時(shí)需要檢測(cè)人員經(jīng)驗(yàn)豐富，且多需專門設(shè)備，一般僅用于科研。

1.2 營養(yǎng)不良診斷 狹義的營養(yǎng)不良一般指蛋白質(zhì)-能量缺乏型營養(yǎng)不良，主要表現(xiàn)為血清蛋白水平降低和體重減輕。廣義的營養(yǎng)不良除PEM外，還包括營養(yǎng)失衡，主要表現(xiàn)為營養(yǎng)素過多或缺乏，例如肥胖。

1.2.1 蛋白質(zhì)-能量缺乏型營養(yǎng)不良 臨床常用的判定PEM的指標(biāo)為BMI和血清白蛋白水平。中國人適宜的BMI范圍為18.5～23.9 kg/m2。EMI在17.0～18.4 kg/m2為輕度營養(yǎng)不良，16.0～16.9 kg/m2為中度營養(yǎng)不良，＜16.0 kg/m2為重度營養(yǎng)不良[2]。一般認(rèn)為血清白蛋白 30～35 g/L為輕度營養(yǎng)不良，25～30 g/L為中度營養(yǎng)不良，＜25 g/L為重度營養(yǎng)不良[3]。

1.2.2 肥胖 肥胖診斷依據(jù)“中國肥胖問題工作組”提出的BMI≥24.0 kg/m2為中國成人超重的界限，BMI≥28.0 kg/m2為中國成人肥胖的界限;男性腰圍≥85 cm，女性腰圍≥80 cm為腹部肥胖的界限[4]。

2 營養(yǎng)干預(yù)和支持

2.1 對(duì)于慢性消耗性疾病，首先必須判明患者的疾病階段和營養(yǎng)狀態(tài)。伴有肥胖的早期慢性疾病患者，營養(yǎng)治療的目的是控制體重、均衡飲食、維持或改善器官功能、減少導(dǎo)致疾病惡化和并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。伴肥胖的慢性疾病患者治療時(shí)間及總能量攝入應(yīng)根據(jù)年齡、性別、體力活動(dòng)(工作量)、肥胖程度并參照中國居民膳食營養(yǎng)素推薦量個(gè)體化制定。輕體力活動(dòng)女性患者在治療階段每日總能量為1 200～1 500 kcal，男性患者為1 500～1 800 kcal。輕度肥胖患者，每月減輕體重0.5～1.0 kg，中重度患者以每周減輕體重0.5～1.0 kg為宜。通過改變不良飲食和生活習(xí)慣，適度控制總能量，配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，就能使體重基本保持或接近正常值范圍，從而減少疾病惡化和發(fā)生并發(fā)癥的可能。良好的生活方式包括:①3餐飲食須規(guī)律;3餐能量分配比為30%、40%、30%，碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪比例分別為50%～55%、15%～20%、20%～30%;②早餐須保證，晚餐須控制，避免或減少夜宵;③少吃油炸食物和飲料，多食綠葉蔬菜和水果，攝入充足水分;④少吃或不吃含糖飲料;保證奶及奶制品攝入，減少飽和脂肪酸攝入;餐速應(yīng)慢。⑤合理補(bǔ)充多種維生素及微量元素制劑。中國成人膳食和營養(yǎng)指南可作為患者合理飲食的制定依據(jù)，見圖1。其中，第 1層:谷類薯類及雜豆250～400 g;水1 200mL。第 2層:蔬菜類300～500 g;水果類200～400 g。第3層:畜禽肉類50～75 g;魚蝦類 50～100 g;蛋類 25～50 g。第 4層:奶類及奶制品 300 g;大豆類及堅(jiān)果 30～50 g。塔頂:油 25～30 g;鹽6 g。對(duì)于伴有PEM的中晚期慢性疾病患者，營養(yǎng)治療的目的是糾正和改善 PEM、維持器官功能、減少和延緩并發(fā)癥的發(fā)生。絕大多數(shù)慢性疾病患者都能耐受經(jīng)口營養(yǎng)。正確的飲食指導(dǎo)和行為治療對(duì)糾正和改善PEM十分有效。

圖1 中國成人膳食金字塔(圖片來自中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)網(wǎng)站:http://www.cnsoc.org/cn/)

2.2 糖尿病患者能量供給以維持或略低于理想體重為宜，同時(shí)參考患者對(duì)治療的反應(yīng)而定。對(duì)肥胖糖尿病患者應(yīng)根據(jù)理想體重計(jì)算總能量，一般取參考值下限;而對(duì)于體重低于理想體重的糖尿病患者，應(yīng)根據(jù)實(shí)際體重計(jì)算總能量，一般取參考值上限，見表1[5]。對(duì)于需要額外補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的糖尿病患者，可選用糖尿病專用配方。相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)配方，糖尿病專用腸內(nèi)配方能夠有效改善餐后血糖、降低糖基化血紅蛋白A1C、血漿TG、TC和LDL-C水平，因而可有效降低心血管疾病發(fā)生[6]。

表1 糖尿病患者能量需求與體型、勞動(dòng)強(qiáng)度的關(guān)系

2.3 慢性腎功能不全(chronic renal failure，CRF)的患者能量確定同樣應(yīng)根據(jù)理想體重、活動(dòng)量、腎功能不全程度給予個(gè)體化的方案。60歲以上老年患者應(yīng)適當(dāng)減少能量攝入。需要強(qiáng)調(diào)的是，總能量應(yīng)包括從透析液中獲得的葡萄糖產(chǎn)生的能量。蛋白質(zhì)推薦量應(yīng)根據(jù)患者臨床分期。對(duì)于持續(xù)性微量蛋白尿期，適量限制飲食中的蛋白質(zhì)，有助于腎功能恢復(fù)。蛋白質(zhì)占總熱量的10%，以每天0.6～0.8 g?kg-1?d-1為宜，盡量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。糖尿病腎病期早期，腎臟病變尚處于可逆階段，及早進(jìn)行飲食治療至關(guān)重要。對(duì)于大量蛋白尿期(臨床腎病期)患者，蛋白質(zhì)攝入應(yīng)低于每天0.8 g/kg。由于該期丟失蛋白較多，應(yīng)在低蛋白飲食(0.6～0.8 g?kg-1?d-1)基礎(chǔ)上，加上24 h尿液中丟失蛋白質(zhì)量作為蛋白質(zhì)總量。這樣既能減輕腎臟負(fù)擔(dān)，又可保持氮平衡。有明顯水腫和(或)伴高血壓時(shí)，應(yīng)當(dāng)限制鈉鹽攝入，以2～3 g/d為宜。尿量 ＜500 mL時(shí)更應(yīng)嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，同時(shí)嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入(＜1 000 mL/d)。而終末腎病期患者，飲食治療效果不甚理想，但通過合理飲食可減輕腎臟負(fù)擔(dān)，并配合臨床治療保證患者營養(yǎng)需要，應(yīng)以低蛋白、低磷、低鉀、低鹽為飲食原則。非透析患者蛋白質(zhì)推薦量按腎功能損傷程度而異，見表2。維持性透析治療時(shí)，因蛋白質(zhì)額外丟失和透析去除蛋白代謝產(chǎn)物，故不必嚴(yán)格限制。血液透析時(shí)，蛋白質(zhì)攝入量1.0～1.2 g?kg-1?d-1，腹膜透析者蛋白質(zhì)需要量可能更高(1.2～1.4 g?kg-1?d-1)[7]。麥淀粉是將小麥粉中的蛋白質(zhì)抽提分離去掉，以減少飲食中低生物效價(jià)的植物蛋白質(zhì)的攝入量。用麥淀粉替代主食作為患者每日供給熱量的主要來源，在不降低膳食質(zhì)量的同時(shí)，可以確?；颊邇?yōu)質(zhì)蛋白的攝入。堅(jiān)持長(zhǎng)期使用麥淀粉飲食，可以有效改善患者腎功能狀態(tài)，解決PEM[8]。胡蘿卜、山芋、土豆等均可作為麥淀粉的替代品。選擇優(yōu)質(zhì)蛋白來源也是慢性腎臟疾病患者必須遵守的飲食原則之一。總體來說，植物來源地蛋白質(zhì)生物效價(jià)較低，因而其在體內(nèi)產(chǎn)生的代謝廢物較多，加重了腎臟負(fù)擔(dān)。而動(dòng)物來源地蛋白質(zhì)其構(gòu)成與人體相似，因而生物利用度較高，對(duì)腎功能的影響也較小。中國人優(yōu)質(zhì)蛋白的主要來源為奶及奶制品、雞蛋、瘦肉、魚和蝦，烹調(diào)方式也多以白煮和清蒸為好。對(duì)于不能耐受經(jīng)口飲食或鼻飼營養(yǎng)的維持性透析患者，另一種常用的營養(yǎng)支持方式為透析間腸外營養(yǎng)支持(intradialytic parenteral nutrition，IDPN)。IDPN指在透析期間通過靜脈補(bǔ)充糖、氨基酸和脂肪等人體必需營養(yǎng)素。IDPN優(yōu)點(diǎn)是利用透析所用的動(dòng)靜脈瘺進(jìn)行營養(yǎng)液輸注，不需額外建立靜脈通路;但由于透析時(shí)間短(一般為4～5 h)、每次所輸入的營養(yǎng)素量有限，因而其對(duì)營養(yǎng)狀況的長(zhǎng)期影響尚需進(jìn)一步研究[9]。

表2 非透析患者蛋白質(zhì)推薦量

3 小結(jié)

慢性非腫瘤性疾病由于多伴有器官功能的損傷，晚期營養(yǎng)干預(yù)效果較差。早期對(duì)該類患者進(jìn)行正確的營養(yǎng)評(píng)價(jià)，從而制定合理的個(gè)體化方案，可以明顯提高患者生存質(zhì)量。

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