吳慧群

(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072)

急性白血病是血液系統(tǒng)惡性克隆性疾病，其起病急，進展迅速，病死率高?；熓侵委熂毙园籽〉挠行Х椒?，但化療藥物在殺傷白血病細胞的同時，也殺傷正常粒系細胞，造成粒細胞減少，甚至粒細胞缺乏，患者易出現(xiàn)感染?；熎陂g一旦發(fā)生感染，就會影響化療計劃的順利進行，嚴重者導致白血病患者死亡?，F(xiàn)對急性白血病患者化療期間預防感染的護理指導與管理報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2009—2010年我院血液內(nèi)科住院的急性白血病患者 134例，隨機分為實驗組和對照組，實驗組74例，男40例，女34例，平均年齡(44.3±7.2)歲，其中急性淋巴細胞白血病(ALL)55例，急性非淋巴細胞性白血病(AML)19例。對照組60例，男34例，女26例，平均年齡(46.8±6.9)歲，其中ALL 45例，AML 15例。兩組患者的診斷均經(jīng)骨髓細胞學以及病理學確診，診斷符合目前國內(nèi)診斷標準[1]。兩組患者在性別、年齡和病種等方面比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 對照組化療期間及療程前后采用血液科常規(guī)護理，對于發(fā)生感染者采用相應的護理措施;實驗組患者除給予血液科常規(guī)護理外，在化療開始前即采用針對預防感染的護理管理措施。

1.2.1 健康教育 首先應與患者及家屬進行有效的溝通，建立良好的溝通關(guān)系，調(diào)整好患者及家屬的心態(tài)，提高患者對治療和護理的依從性，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。化療前進行有效的健康教育，包括采用的化療方案，藥物的不良反應及注意事項，注意預防感染。針對易感部位感染預防措施實驗組患者給予重點反復講解，經(jīng)常深入病房檢查及督促其實施;當白細胞計數(shù) ＜1.0×109/L或粒細胞 ＜0.5×109/L應特別警惕感染的發(fā)生，告訴患者減少外出，避免去人多的場所。

1.2.2 飲食管理 化療藥物抑制骨髓和機體免疫功能，誘發(fā)局部感染，加重黏膜損傷，同時，化療藥物引起的胃腸道反應如厭食、惡心、嘔吐等也影響了患者營養(yǎng)成分的吸收，而必要的營養(yǎng)支持是預防感染的有效措施，故必須重視改善全身營養(yǎng)狀況[2]。在化療期間，給患者創(chuàng)造安靜、舒適的進餐環(huán)境，加強營養(yǎng)，合理搭配飲食。給予高蛋白、高維生素、易消化、合口味的飲食，禁煙酒，忌生、冷、硬、油膩和刺激性食物。囑多吃蔬菜、水果，水果洗凈削皮開水燙后食用，不吃隔夜飯，指導患者注意保護口腔黏膜，進軟食，食物避免過熱、過咸和辛辣、刺激等，并給予足量的水分補充，可用白開水和鮮果汁交替飲用，餐具進行煮沸消毒。

1.2.3 病房管理 保持病室環(huán)境清潔，定時進行室內(nèi)通風，患者出院或死亡后及時做好終末消毒。保持床鋪的清潔、平整、舒適，經(jīng)常更換床單。據(jù)文獻報道，患者用過的床鋪，24 h可檢出大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和真菌等[3]。因此，經(jīng)常更換床單、整理床鋪可減少感染機會，同時晨晚間整理床鋪要用濕巾清掃。對于粒細胞缺乏的患者，采用保護性隔離措施，防止交叉感染。嚴格做好醫(yī)療用物的消毒檢查，定期監(jiān)測消毒液濃度等。病室內(nèi)不安放鮮花，盡量減少陪住和探視人員，接觸患者應戴口罩，避免互串病房。

1.2.4 護理人員管理 醫(yī)務人員的健康及清潔關(guān)系到患者的健康，故要加強自我防護措施。同時明確預防院內(nèi)交叉感染的重要性，自覺遵守醫(yī)院感染的管理規(guī)范。重視并督促醫(yī)務人員6步洗手法，嚴格無菌技術(shù)操作，在對粒細胞減少患者進行套管針靜脈留置時，應根據(jù)其粒細胞減少的不同程度選擇留置時間。密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化及有無出血傾向等。幫助并指導患者及時正確留取標本以進行細菌學監(jiān)測，配合醫(yī)師選用抗生素[4]。

1.2.5 預防口腔感染 急性白血病患者化療后由于化療藥物所致黏膜屏障損傷、粒細胞缺乏及廣譜抗生素的使用，極易發(fā)生口腔菌群失調(diào)，出現(xiàn)口腔感染[5]。因此，實驗組化療前即開始用軟毛牙刷刷牙，動作要輕柔，方法應正確，晨起及睡前仔細清潔口腔，牙刷定期消毒;化療期間鼓勵多飲水，在無禁忌證的情況下每天3 000 mL;每日觀察口腔黏膜情況，測定pH值，及早發(fā)現(xiàn)口腔并發(fā)癥，并做出及時有效的處理，且從化療當天開始，經(jīng)常做張口示齒運動，使口腔黏膜皺襞處充分進行氣體交換，破壞厭氧菌生長環(huán)境[2]。對具有口腔黏膜有損傷的化療藥物，如甲氨蝶呤，預先告知患者，使其引起重視，加強口腔護理，每日用氯己定及制霉菌素交替漱口，2～3 h 1次，尤其注意 3餐前后及睡前漱口，保持口腔衛(wèi)生。應觀察口腔潰瘍的征兆，如口干、白色斑點等，可增加漱口及清潔口腔的次數(shù)。患者若血小板低下(＜20×109/L)或已發(fā)生口腔潰瘍時忌用牙刷，當進食和嘔吐后，用冷開水漱口。

1.2.6 預防呼吸道感染 盡可能切斷呼吸道感染途徑，采取保護性環(huán)境隔離，保持病室內(nèi)相對恒定的溫度，一般冬季維持室內(nèi)溫度在 18～22℃，相對濕度50%～60%，每日用500mg/L含氯消毒劑消毒病室物品及地面，紫外線每日早晚2次進行空氣消毒，每次30 min，患呼吸道感染的工作人員不得進入病房。指導患者取半坐臥位或低坡臥位并進行深呼吸訓練、霧化器使用及有效排痰方法。大多高熱不退伴呼吸困難甚至昏迷的患者，注意保持呼吸道通暢，防止窒息，注意吸氧護理及安全。若患者體溫超過 38℃以上，要進行血細菌培養(yǎng)，宜應用冰袋物理降溫，必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫，禁用對白細胞有抑制作用的解熱鎮(zhèn)痛藥物。

1.2.7 預防肛周及會陰部感染 急性白血病化療的患者肛周黏膜也是常見的感染部位[6]。尤其在有痔瘡、肛裂或大便不暢的患者中容易發(fā)生，常表現(xiàn)為局部疼痛、紅腫、糜爛及疏松結(jié)締組織炎等。護理上要給予飲食、活動及預防感染的指導:給予適量粗纖維食物，鼓勵患者在床上適量活動，避免因臥床時間長、胃腸蠕動減慢而導致便秘，進而誘發(fā)肛裂、痔瘡引起肛周感染?；颊邞┲拶|(zhì)的內(nèi)衣褲，并保持柔軟、清潔，勤換衣。預防肛周感染重點要保持大便通暢，以每天 1～2次為宜，便秘者可口服緩瀉劑以保持大便通暢。便后立即清洗，保持局部清潔衛(wèi)生。指導患者每天用1∶5 000高錳酸鉀溫水坐浴 2～3次，每次 15～20min，當出現(xiàn)肛周感染時，在便后、睡前用溫水 43～44℃，1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴20 min，睡前局部外涂痔瘡膏。女患者，每晚清洗會陰部，尤其在月經(jīng)期間，要特別注意外陰部清潔，以防止陰道和泌尿道感染。

1.2.8 預防皮膚感染[2]指導患者加強個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。給患者勤擦澡、勤更衣、勤翻身防止壓瘡的發(fā)生。避免刺激因素對皮膚的刺激、醫(yī)護人員在操作中嚴格遵守無菌操作原則。加強對患者的健康教育，觀察患者有無皮膚瘀點、瘀斑等出血傾向?；熀笃つw出現(xiàn)藥疹時囑患者切勿用手抓搔，可遵醫(yī)囑口服潑尼松5 mg，每日3次，局部外涂膚輕松軟膏。輸液結(jié)束拔針后一定要壓迫血管 5min，必要時用無菌紗布覆蓋局部皮膚。

1.3 統(tǒng)計方法 所有有效數(shù)據(jù)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理。

2 結(jié)果

兩組患者化療期間發(fā)生感染情況 見表1

表1 兩組患者化療期間發(fā)生感染情況

3 討論

急性白血病是造血系統(tǒng)常見的惡性克隆性疾病，臨床表現(xiàn)主要為貧血、出血、感染及白血病細胞浸潤。雖然造血干細胞移植是根治白血病的最佳手段，但是許多患者因經(jīng)濟或供體原因無法行造血干細胞移植，化療仍是大多數(shù)白血病患者目前的主要治療手段[2]。但化療后患者的造血及免疫系統(tǒng)進一步受到抑制，極易發(fā)生感染，有文獻報道高達 41%嚴重影響了化療效果，成為導致患者死亡的重要原因之一[7]。尤其是全身情況差、營養(yǎng)不良或長期臥床不起的患者。表1顯示，在化療期間對患者的易感部位給予積極預防及加強飲食、病房及護理人員等有效的管理，實驗組的感染率明顯低于對照組，從而使患者安全渡過這一時期，以減輕患者痛苦，提高化療的效果，延長患者的生存期，同時也減輕了患者與家屬的經(jīng)濟負擔。但白血病患者不同于其他病種康復患者，白血病患者出院后還應繼續(xù)定期門診隨訪、強化治療，至少維持3～5年。因此，要強化健康教育，注重健康教育的效果，要求患者跟住院期間一樣采取保護措施防止感染。教會患者注意休息，防止受涼，注意各腔道、黏膜皮膚清潔消毒，常自查易感部位，發(fā)現(xiàn)異常及時來院就診。采取系統(tǒng)化、有針對性的護理指導與管理，不僅能有效防止患者發(fā)生各種并發(fā)癥，更有助于提高患者的治療效果，對患者康復有著積極的推動作用。

[1] 張之南.血液診斷及療效標準[M].第2版.北京:科學技術(shù)出版社，1998:171-193.

[2] 李婧.急性白血病患者化療后口腔感染預防及護理進展[J].當代醫(yī)學，2010，7(21):42-44.

[3] 李莉.急性白血病患者預防感染的護理[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2010，6(12):198-199.

[4] 李淑莉.白血病患者預防院內(nèi)感染的幾點措施[J].實用護理雜志，2000，16(2):26.

[5] 孫凌云，王明君，李娟.急性白血病患者化療期感染的護理對策[J].哈爾濱醫(yī)藥，2005，25(3):70-72.

[6] 林寧，呂欣，馬冬.急性白血病患者粒細胞缺乏期的臨床護理體會[J].解放軍護理雜志，2008，25(6):47-48.

[7] 張青夏.急性白血病病人醫(yī)院感染的分析與對策[J].護理研究，2002，16(10):601.