侯建華，馬云飛，鄭樂樂，陸惠樑

(上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院，上海 200333)

護(hù)理人員是發(fā)生銳器傷及感染血源性傳播疾病的高危職業(yè)群體，被相應(yīng)病原體污染的針頭刺傷后HIV的感染率為0.3%，HBV的感染率為6.0%～30.%，HCV的感染率為 1.8%[1-2]。銳器傷已成為護(hù)理人員一個(gè)很嚴(yán)重的職業(yè)健康問題，是危害護(hù)理人員身心健康的主要原因[3]。有研究證明，實(shí)施職業(yè)暴露防護(hù)培訓(xùn)教育是明顯降低醫(yī)務(wù)人員銳器傷的最有效措施[4-6]。低年資護(hù)士存在著職業(yè)防護(hù)知識(shí)缺乏、操作技能欠佳、心理狀態(tài)不佳、忽視自我保護(hù)等不安全護(hù)理行為，對(duì)其進(jìn)行多形式職業(yè)防護(hù)的培訓(xùn)顯得更為重要[7]。我院自2010年 7—12月，對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行了有計(jì)劃多形式的職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，收到了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2010年在我院臨床一線、工作年限2年以內(nèi)的低年資護(hù)士 110名，均為女性，年齡 19～24歲，平均年齡20.0歲。學(xué)歷:本科 3名，大專 24名，中專93名。

1.2 培訓(xùn)師資 選擇具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、操作技能熟練、職業(yè)防護(hù)理論知識(shí)扎實(shí)及輔導(dǎo)能力強(qiáng)的臨床帶教骨干組成培訓(xùn)小組，護(hù)理部負(fù)責(zé)醫(yī)院感染質(zhì)控小組成員和醫(yī)院感染科專職人員。

1.3 培訓(xùn)內(nèi)容 ①請(qǐng)專職人員講解國家有關(guān)預(yù)防控制疾病的相關(guān)法律法規(guī);②各種職業(yè)傷害的危險(xiǎn)因素;③消毒和隔離技術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，傳染病的預(yù)防和控制;④醫(yī)療廢物的分類處置;⑤銳器傷的原因及避免方法;⑥發(fā)生血源性職業(yè)暴露的應(yīng)急處理、上報(bào)流程及疫苗接種。

1.4 培訓(xùn)方法

1.4.1 舉辦專項(xiàng)繼續(xù)教育 每季度舉辦以“經(jīng)血傳播性疾病職業(yè)暴露防護(hù)”為主題的培訓(xùn)班，內(nèi)容涵蓋職業(yè)傷害定義及職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)培訓(xùn)的背景意義、經(jīng)血傳播性疾病職業(yè)暴露防護(hù)管理、銳器傷研究的現(xiàn)狀及處理流程、醫(yī)療廢棄物的管理、預(yù)防醫(yī)院感染安全管理等知識(shí)。將“經(jīng)血傳播性疾病職業(yè)暴露防護(hù)”知識(shí)納入新職工的崗前培訓(xùn)-季度護(hù)理質(zhì)量檢查-年度繼續(xù)教育考核內(nèi)容，在每季度護(hù)理質(zhì)量講評(píng)會(huì)上反饋職業(yè)防護(hù)在日常工作中的落實(shí)情況，提出整改意見。

1.4.2 防護(hù)操作演示、培訓(xùn) 選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床帶教老師演示職業(yè)防護(hù)的正規(guī)操作流程:①洗手:掌握正確的 6步洗手法。洗手是預(yù)防感染傳播最經(jīng)濟(jì)、有效的措施。②戴手套:當(dāng)接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時(shí)戴手套，必要時(shí)戴雙層手套，防止病原菌的在護(hù)患之間的雙向傳播。③防護(hù)用品:面罩、護(hù)目鏡和口罩及隔離衣等防護(hù)用品的正確使用，可以減少患者的體液、血液、分泌物等液體的傳染性物質(zhì)飛濺到護(hù)士的眼睛、口腔及鼻腔黏膜、工作服。④采血、血標(biāo)本的處理:靜脈采血，動(dòng)脈穿刺時(shí)必須戴手套，手持化驗(yàn)標(biāo)本時(shí)戴手套，化驗(yàn)標(biāo)本放在密封的容器內(nèi)送到化驗(yàn)室，以防標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)過程中濺撒到外面。⑤操作技能:正確使用安瓿、注射器和拔針方法，提高護(hù)士的基本操作技能。⑥避免銳器傷的方法、防止銳器刺傷的操作包括:將用過的銳器進(jìn)行分離、浸泡、清洗時(shí)，將針頭遺棄在不耐刺的容器中，術(shù)中如何傳遞手術(shù)刀，正確使用銳器盒。預(yù)防措施包括:禁止手持針等銳器隨意走動(dòng)，禁止將銳器物徒手傳遞，禁止針用后回套針帽，必須把使用后的銳器物及時(shí)放入銳器盒內(nèi)，滿至2/3要更換。⑦發(fā)生銳器傷后的正確處置:第 1步，立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血;第2步，用皂液清洗傷口并在流動(dòng)水下沖洗5min;第3步，用75%乙醇或0.5%碘伏消毒傷口，必要時(shí)包扎傷口;第4步，上報(bào)醫(yī)院感染科，填寫職業(yè)暴露登記表，確定相應(yīng)的污染源患者，進(jìn)行HBV、HCV、HIV等免疫指標(biāo)檢測(cè)，定期進(jìn)行血液檢測(cè)和預(yù)防接種，并作跟蹤隨訪。

1.4.3 情景模擬法 情景模擬教學(xué)法是結(jié)合專業(yè)背景與行業(yè)特色，創(chuàng)設(shè)教學(xué)內(nèi)容所需要的按實(shí)際的工作內(nèi)容給學(xué)習(xí)者設(shè)計(jì)直觀的、模擬仿真的工作場(chǎng)景，由護(hù)士在這種場(chǎng)景中分別擔(dān)任不同角色，教師在一旁進(jìn)行指導(dǎo)、分析，并作出最后總結(jié)的一種虛擬實(shí)踐性培訓(xùn)方法[8]。在低年資護(hù)士接受專題培訓(xùn)和防護(hù)操作演示培訓(xùn)后對(duì)其進(jìn)行情景模擬法培訓(xùn)。場(chǎng)地設(shè)在我院護(hù)理示教室，先設(shè)置一個(gè)工作場(chǎng)景，設(shè)置病例為慢性支氣管炎急性發(fā)作，痰培養(yǎng)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MASR)陽性，醫(yī)囑:需血常規(guī)檢查并給予靜脈輸液，由 6名護(hù)士參與完成情景模擬。A護(hù)士擔(dān)任患者的角色;B護(hù)士承擔(dān)操作前評(píng)估(患者、環(huán)境、物品)，準(zhǔn)備防護(hù)用品(口罩、帽子、隔離衣、手套、手消毒液、痰杯、醫(yī)療廢棄物存放容器等);C護(hù)士承擔(dān)采血、靜脈注射的任務(wù)，按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則、護(hù)理操作常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作;D護(hù)士扮演拔針時(shí)被針頭刺傷的護(hù)士，并演示傷口的緊急處置，上報(bào)醫(yī)院感染科;E護(hù)士扮演醫(yī)院感染科專職人員，完成“經(jīng)血傳播性疾病職業(yè)暴露防護(hù)”的登記補(bǔ)救措施。F護(hù)士完成對(duì)患者的健康防護(hù)宣教，處置醫(yī)療廢棄物。模擬結(jié)束后，由院總帶教對(duì)參與者進(jìn)行職業(yè)防護(hù)知識(shí)提問，防護(hù)措施落實(shí)到位的評(píng)價(jià)，護(hù)理操作技能規(guī)范化的指導(dǎo)，測(cè)評(píng)患者對(duì)相關(guān)防護(hù)知識(shí)接受的程度，對(duì)整個(gè)情景模擬過程作出客觀的評(píng)價(jià)，最后測(cè)評(píng)低年資護(hù)士職業(yè)防護(hù)行為的認(rèn)知，考核相關(guān)的理論知識(shí)。

1.4.4 借助網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng) 把防護(hù)操作的演示制作成DV，可當(dāng)作新職工院內(nèi)、科內(nèi)崗前培訓(xùn)的資料，利用院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)資源，搭建信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)在線培訓(xùn)、在線共享、在線指導(dǎo)、在線交流的信息效果。

1.4.5 評(píng)價(jià)及統(tǒng)計(jì)方法 自行設(shè)計(jì)表格，在培訓(xùn)前后對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行職業(yè)防護(hù)行為調(diào)查，在質(zhì)量與教學(xué)巡視中進(jìn)行跟蹤調(diào)查，應(yīng)用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后低年資護(hù)士職業(yè)防護(hù)的認(rèn)知情況 見表1。

2.2 銳器傷發(fā)生率、上報(bào)率及疫苗接種率 見表2。

表1 培訓(xùn)前后低年資護(hù)士職業(yè)防護(hù)的認(rèn)知情況 (n=110)

表2 銳器傷發(fā)生率、上報(bào)率及疫苗接種率 (%)

3 討論

3.1 多形式職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)的效果 職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)教育是減少職業(yè)暴露的有效措施之一。低年資護(hù)士中普遍存在醫(yī)源性銳器傷發(fā)生率高、職業(yè)防護(hù)認(rèn)知低、相應(yīng)技能掌握低和心理承受能力低的一高三低現(xiàn)象，普遍沒有進(jìn)行系統(tǒng)的防護(hù)知識(shí)教育，尚未形成良好的防護(hù)意識(shí)和行為習(xí)慣，自我防護(hù)知識(shí)缺乏[8-9]，是醫(yī)院內(nèi)職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)的重點(diǎn)人群。護(hù)士行為方式的改變是培訓(xùn)教育有無達(dá)到目的的最終體現(xiàn)，而多樣化的培訓(xùn)能夠促進(jìn)受訓(xùn)者行為方式的有效轉(zhuǎn)變。我們通過舉辦專項(xiàng)繼續(xù)教育、防護(hù)操作演示、培訓(xùn)、情景模擬法和借助網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)等多形式的防護(hù)培訓(xùn)教育，滿足了低年資護(hù)士的培訓(xùn)需求，充分調(diào)動(dòng)了她們的積極性和主觀能動(dòng)性，尤其是情景模擬法，把防護(hù)理論知識(shí)貫穿于護(hù)理實(shí)踐中，使真實(shí)場(chǎng)景不斷在護(hù)士頭腦中強(qiáng)化，有利于提高低年資護(hù)士的操作、表達(dá)和溝通能力。表1顯示，通過多形式防護(hù)培訓(xùn)教育，低年資護(hù)士在洗手、戴手套、防護(hù)用具使用、用銳器盒卡槽分離注射器針頭的認(rèn)知狀況明顯提高，針帽回套現(xiàn)象大幅減少，銳器傷的緊急處置的準(zhǔn)確率明顯提高，改變了低年資護(hù)士對(duì)職業(yè)防護(hù)的態(tài)度和行為。但在治療車上備銳器盒方面仍不容樂觀，這可能與銳器盒體積過大和配備不足有關(guān)，作為管理者，應(yīng)引起重視，在注重培訓(xùn)的同時(shí)，必須提供適用和足夠的防護(hù)設(shè)施。

3.2 建立持續(xù)強(qiáng)化的培訓(xùn)教育機(jī)制 目前我國護(hù)理教育體系中尚無有關(guān)護(hù)生職業(yè)防護(hù)的課程，實(shí)習(xí)期間，帶教老師考慮到護(hù)理的安全性，很少讓護(hù)生進(jìn)行難度較高的護(hù)理操作，由于工作繁忙，不能系統(tǒng)地對(duì)護(hù)生進(jìn)行職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，造成低年資護(hù)士進(jìn)入工作崗位時(shí)，職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)缺乏，防范意識(shí)淡漠，操作技能不規(guī)范，應(yīng)急、心理承受能力差。要達(dá)到減少職業(yè)暴露發(fā)生的目的，對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)教育必須是持續(xù)的。表2顯示，通過定期、持續(xù)的教育培訓(xùn)，有效減少了低年資護(hù)士銳器傷的發(fā)生率，但發(fā)生銳器傷后上報(bào)率，疫苗接種率，上升比例還比較低，盡管絕大多數(shù)護(hù)士認(rèn)識(shí)到銳器傷的最嚴(yán)重結(jié)果是各種血源性疾病傳播，但認(rèn)為被血液、體液污染的針頭刺傷后感染上的幾率很少，存在僥幸心理，認(rèn)為銳器傷是護(hù)士職業(yè)不可避免的，說明這部分人員防護(hù)意識(shí)改變需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。提示我們?cè)谶M(jìn)行持續(xù)、系統(tǒng)的安全教育時(shí)，必須注重培訓(xùn)內(nèi)容與工作行為的有效轉(zhuǎn)化，才能將防護(hù)知識(shí)和技能的支撐轉(zhuǎn)化為持久的正確行為。因此，管理部門必須通過不斷重復(fù)、反復(fù)強(qiáng)化的培訓(xùn)，促使低年資護(hù)士對(duì)職業(yè)暴露防護(hù)態(tài)度發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變，才能有效減少職業(yè)暴露的發(fā)生。

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