駱定海，葉麗萍，林敏華，楊小敏，張 玉

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，58歲，農(nóng)民，因“乏力伴眼黃尿黃半月”于2010－08－20入院。患者半月前在家無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)乏力，伴“眼黃尿黃”，上腹部飽脹不適，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)皮疹及皮膚淤點(diǎn)淤斑，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)嘔血黑便，無(wú)明顯腹痛，無(wú)肛門(mén)停止排便排氣，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶心悸。未就診，未服藥，癥狀持續(xù)，“眼黃尿黃”程度逐漸加深，乏力加劇，伴食欲不振，由每餐150 g米飯減少至75 g，無(wú)明顯消瘦，無(wú)意識(shí)不清，無(wú)少尿無(wú)尿。2 d前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，血生化檢查示“丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)73 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)82 U/L，堿性磷酸酶 (AKP)236 U/L，γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 (γ－GT)983 U/L，清蛋白 (ALB)36 g/L，總膽紅素 (TB)257.6μmol/l，直接膽紅素 (DB)132.4μmol/L”;上腹部CT檢查示“膽總管下段高密度影，伴肝內(nèi)膽管、膽總管中上段擴(kuò)張，膽囊增大”，未用藥，即轉(zhuǎn)至我院，為進(jìn)一步確診治療，擬“黃疸待查”收住入院。該患者既往體健。

入院查體:T 36.4℃，P 68次/min，R 19次/min，Bp 148/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，一般狀況可，皮膚鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/min，雙下肢無(wú)水腫。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查:腫瘤標(biāo)記物系列:甲胎蛋白 (AFP)11.5 ng/ml(參考值為 ＜10 ng/ml)，糖類(lèi)抗原19－9 395.4 U/ml(參考值為＜37 U/m l);血生化:ALT 71 U/L，AST 67 U/L，γ－GT 910 U/L，AKP 235 U/L(參考值為 40～135 U/L)，ALB 34.7 g/L(參考值為35～55 g/L)，TB 300.1μmol/L(參考值為5～21μmol/L)，DB 169.7 μmol/L(參考值為0～7.5μmol/L)，總膽汁酸37.0μmol/L(參考值為 0.1～10.0μmol/L);血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.6×109/L，血紅蛋白:107 g/L，血小板計(jì)數(shù)103×109/L;紅細(xì)胞沉降率73 mm/h(參考值為0～15 mm/h);免疫系列C:免疫球蛋白M 540 mg/dl(參考值為60～263 mg/dl)，補(bǔ)體 C3 62 mg/dl(參考值為88～200 mg/dl)，補(bǔ)體 C4＜5 mg/dl(參考值為16～47 mg/dl)，類(lèi)風(fēng)濕因子10.6 U/ml(參考值為＜20 U/ml)，超敏C反應(yīng)蛋白0.90 mg/dl(參考值為＜0.8 mg/dl);乙型病毒性肝炎 (乙肝)三系:乙肝E抗體陽(yáng)性 (+)，乙肝核心抗體弱陽(yáng)性 (±)，乙肝表面抗原陽(yáng)性 (+);糞常規(guī)檢查無(wú)特殊;心電圖檢查示:竇性心動(dòng)過(guò)緩;X線胸片無(wú)特殊發(fā)現(xiàn);上腹部CT檢查示:增強(qiáng)動(dòng)脈期肝右葉片狀高密度影，建議做MR進(jìn)一步檢查，膽總管下段狹窄伴膽管擴(kuò)張、膽囊增大，膽總管下端或胰腺鉤突占位?提示慢性肝病，脾大，少量腹腔積液 (見(jiàn)圖1);磁共振胰膽管造影 (MRCP):肝硬化，脾大，腹腔積液，肝右葉異常信號(hào) (結(jié)合 CT)，不除外癌，膽總管擴(kuò)張，內(nèi)呈軟組織樣信號(hào)，建議行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)進(jìn)一步檢查。肝纖維化系列:透明質(zhì)酸570 ng/ml(參考值為2～110 ng/ml)，Ⅳ型膠原120 ng/ml(參考值為＜85 ng/ml)，Ⅲ型前膠原270 ng/ml(參考值為＜120 ng/ml);肝炎系列:丁型病毒性肝炎 (丁肝)抗體 (IgM)弱陽(yáng)性(±)，丁肝抗原陽(yáng)性 (+);乙肝 DNA測(cè)定HBV－DNA為2.4×103U/ml;胃鏡:慢性淺表性胃炎伴糜爛，十二指腸球炎伴糜爛;肝膽B(tài)超檢查示:肝大，肝回聲細(xì)密，肝內(nèi)實(shí)質(zhì)腫塊，考慮血管瘤可能，膽囊增大，膽囊內(nèi)膽泥淤積，膽總管擴(kuò)張伴實(shí)性回聲充填 (膽總管內(nèi)徑約12 mm，內(nèi)被實(shí)性回聲充填，下段內(nèi)見(jiàn)少量血流信號(hào))。部分肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。前列腺結(jié)石。

結(jié)合患者主訴、體檢及輔助檢查所見(jiàn)，初步診斷為:(1)黃疸待查，膽總管結(jié)石?膽管癌?(2)肝硬化失代償期;(3)病毒性肝炎，乙肝合并丁肝，慢性中度;(4)慢性淺表性胃炎伴糜爛;(5)十二指腸球炎伴糜爛;(6)膽囊結(jié)石;(7)前列腺結(jié)石?？紤]黃疸的可能病因有:(1)肝細(xì)胞性:支持依據(jù)有食欲不振、乏力，肝炎病毒陽(yáng)性，為乙肝基礎(chǔ)上合并丁肝，且有肝硬化表現(xiàn)，有原發(fā)肝病基礎(chǔ)。(2)梗阻性:肝功能損害以AKP、γ－GT、DB升高為主，目前膽總管結(jié)石、腫瘤均欠支持，MRCP檢查示膽總管擴(kuò)張，內(nèi)呈軟組織樣信號(hào)，需考慮來(lái)自肝臟組織，引起膽管梗阻，肝臟原發(fā)病灶不明確，影像學(xué)檢查見(jiàn)肝右葉異常信號(hào)影，AFP無(wú)明顯升高，但不能根據(jù)AFP表現(xiàn)就排除肝癌。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有10%的肝癌AFP無(wú)明顯升高。故在護(hù)肝退黃、適量補(bǔ)液等治療的基礎(chǔ)上于8月23日下午行ERCP+十二指腸乳頭括約肌切開(kāi) (EST)+取血塊+鼻膽管引流術(shù) (ENBD)(見(jiàn)圖2)，術(shù)中見(jiàn)乳頭隆起，見(jiàn)暗紅色血液排出，造影顯示膽總管明顯擴(kuò)張，直徑約1.6 cm，內(nèi)充滿充盈缺損影。膽囊顯影，胰管未顯影。用聰明刀切開(kāi)乳頭約0.8 cm，再用取石網(wǎng)籃在膽總管內(nèi)探查，見(jiàn)較大塊組織及較多的暗紅色血凝塊排出，并見(jiàn)腫物突出乳頭外，造影見(jiàn)膽總管下段充盈缺損影，做腫塊活檢，放置鼻膽引流管于肝門(mén)部，操作過(guò)程順利。術(shù)后診斷為:膽總管下段腫瘤伴出血。8月25日病理回報(bào):(膽管占位性病變)肝細(xì)胞癌。故診斷明確，于9月3日行經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管灌注化療栓塞術(shù) (TACE)。術(shù)后復(fù)查肝功能:ALT 54 U/L，AST 65 U/L，γ－GT 263 U/L，AKP 190 U/L，TB 205.9 μmol/L，DB 125.7μmol/L?，F(xiàn)肝功能較前好轉(zhuǎn)，癥狀減輕，由于經(jīng)濟(jì)原因患者及家屬要求出院，簽字后予以出院。后多次電話聯(lián)系知患者仍健在，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療。

2 討論

原發(fā)性肝癌是起源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性上皮細(xì)胞腫瘤，主要包括肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌及混合性肝癌3種。在我國(guó)，肝細(xì)胞癌約占90%以上，膽管細(xì)胞癌及混合性肝癌各占5%左右。原發(fā)性肝癌起病隱匿，在早期并無(wú)明顯的癥狀及體征。主要的癥狀為肝區(qū)疼痛、腹脹、腹部包塊、乏力、消瘦、黃疸、出血傾向、發(fā)熱等。AFP是目前診斷肝細(xì)胞癌最特異的血清標(biāo)記物，正常值為＜20μg/L，而在肝癌患者中期AFP水平顯著增高，但據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)僅約70%的肝癌患者AFP高于參考值，故AFP陰性并不能排除肝癌。CT檢查目前應(yīng)用較多，能全面反映肝癌的病理形態(tài)表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描呈高密度增強(qiáng)。本例患者CT表現(xiàn)為肝右葉片狀高密度影，與右肝動(dòng)脈相連，故首先考慮肝癌。原發(fā)性肝癌引起膽總管梗阻多為癌灶直接壓迫膽管或肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫膽管造成膽管阻塞所致，另一少見(jiàn)的原因就是膽管內(nèi)癌栓的形成。膽管癌栓一般認(rèn)為是由原發(fā)性肝癌通過(guò)以下途徑形成:(1)肝癌細(xì)胞直接侵犯肝內(nèi)膽管并在其中形成癌栓;(2)肝癌細(xì)胞脫離原發(fā)灶，種植于肝內(nèi)外膽管的管腔內(nèi)造成膽管阻塞;(3)癌細(xì)胞先侵入門(mén)靜脈或淋巴管，再侵入膽管壁;(4)門(mén)靜脈癌栓侵入鄰近的膽管;(5)癌細(xì)胞經(jīng)神經(jīng)鞘間隙侵入膽管壁;(6)癌腫先侵入膽管壁上的滋養(yǎng)血管，再穿破膽管上皮，進(jìn)入膽管腔內(nèi)。病理學(xué)特征:癌栓多呈棕紅色和灰白色，似爛肉狀，質(zhì)較脆，可呈條索狀或柱狀，部分有蒂，癌栓可伴有血凝塊，易從膽管壁剝出。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)癌栓的主要成分為肝癌細(xì)胞，混有散在的白細(xì)胞及機(jī)化組織;若肝癌細(xì)胞侵犯膽管致出血，含癌細(xì)胞的血凝塊 (癌性血栓)阻塞膽管，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)栓子以紅細(xì)胞為主，內(nèi)有散在的癌細(xì)胞及壞死組織［1］。

圖1 上腹部CT增強(qiáng)掃描示動(dòng)脈期肝右葉片狀異常強(qiáng)化高密度影，門(mén)脈期顯示不清Figure 1 Enhanced abdominal CT scan showed that itwas abnormal high density of the right lobe in arterial phase and portal phase showed unclear

圖2 ERCP檢查示較大塊組織及較多的暗紅色血凝塊排出，并見(jiàn)腫物突出乳頭外Figure 2 ERCP examination showed more large blocks of tissue and dark red blood clots excreting，and prominent papillary tumor was outside

目前本病的治療方法有:外科手術(shù)治療、膽管支架內(nèi)引流治療阻塞性黃疸、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù) (PTCD)治療晚期癌癥所致阻塞性黃疸、肝動(dòng)脈灌注化療法 (TAI)+經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞術(shù) (TAE)雙介入治療、原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的立體定向放療治療、肝移植。原發(fā)性肝癌侵入膽管致梗阻性黃疸一般認(rèn)為都屬于晚期肝癌，缺乏徹底的根治方法，若不及時(shí)治療，則病情迅速惡化，黃疸進(jìn)行性加深，肝功能損害加重;當(dāng)合并膽管感染或出血，得不到及時(shí)治療，則預(yù)后更差［2］。對(duì)原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的患者，應(yīng)積極進(jìn)行各種方法包括影像學(xué)在內(nèi)的檢查診斷，適時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查，爭(zhēng)取行肝癌切除加膽管癌栓清除，以延長(zhǎng)患者的生命［3］。

1 潘思波，葉觀瑞，李運(yùn)福，等.原發(fā)性肝癌伴膽管癌栓的診斷及治療［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2004，14(16):89－90.

2 王海東，鄭進(jìn)方，吳奕強(qiáng)，等.原發(fā)性肝癌并發(fā)膽管癌栓的手術(shù)治療:附13例報(bào)告［J］．中國(guó)普通外科雜志，2007，16(3):291－292.

3 張鋒，吳伯文，潘澤亞，等.原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的外科治療 ［J］．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16(1):84－86.